程青松，張建華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

不寐又名“失眠”，始見于《難經(jīng)》，原文為“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者”，認(rèn)為不寐的發(fā)生與年齡密切相關(guān)[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又有“不得臥、目不瞑”[2]之稱，中醫(yī)認(rèn)為正常的睡眠是在陰陽(yáng)二氣互感，周而復(fù)始轉(zhuǎn)化下發(fā)生的，即“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤”[3]。綜合對(duì)不寐的研究成果來看，名家經(jīng)典對(duì)不寐的治療主要是補(bǔ)虛、清熱、化痰利水、安神四個(gè)方面。

本文以寒易傷陽(yáng)論述不寐病機(jī)，從陰陽(yáng)、氣機(jī)失衡等方面來討論治療方案。首先從張建華主任對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及欽安醫(yī)學(xué)等經(jīng)典中對(duì)于腎陽(yáng)主藏，易損于邪的認(rèn)識(shí)進(jìn)行闡述，突出陽(yáng)氣在寤寐中的地位，強(qiáng)調(diào)張建華主任對(duì)寒易傷陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛致不寐的觀點(diǎn)。進(jìn)而回歸經(jīng)典，系統(tǒng)闡述寤寐之生理病理形成，在寤寐生理機(jī)制論述中指出寤寐發(fā)生關(guān)鍵，在于陰陽(yáng)之氣平衡，各盡其責(zé)，相輔相成，陰陽(yáng)相貫。在其病理發(fā)生機(jī)制的論述中明確腎陽(yáng)失藏，陽(yáng)不入陰為主的不寐發(fā)生機(jī)制，對(duì)陽(yáng)氣受損致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降出入發(fā)生變化引起的不寐的具體表現(xiàn)加以詳細(xì)敘述，突出張建華主任對(duì)腎陽(yáng)失藏，真龍不潛，陽(yáng)氣上僭外越致不寐的認(rèn)識(shí)。最后以具體案例列舉具體用藥，體現(xiàn)治療法則，具體如下。

1 腎陽(yáng)主藏的特性及寤寐發(fā)生的生理機(jī)制

腎為先天之本，主蟄藏，亦封藏陽(yáng)氣。如《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I在五行中屬水，而水性沉潛、潤(rùn)下，水旺于冬，冬季嚴(yán)寒，生機(jī)蟄伏，萬物閉藏。張建華主任指出古代醫(yī)家由此歸納出腎主封藏的特性?？傮w來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于寤寐的闡述，還是以“貴陽(yáng)”思想為主?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！薄瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！逼渲小瓣?yáng)密”“失其所”均道出了腎主封藏的本性。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中這種“貴陽(yáng)”的思想[4]為不寐證的診治提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。筆者有幸聆聽張建華主任反復(fù)教導(dǎo)，在臨床中遇到不寐患者，以陰陽(yáng)辨證為基礎(chǔ)，從衛(wèi)陽(yáng)之氣入手，明確陰陽(yáng)出入是人體寤寐之關(guān)鍵，從而辨證用藥。然而隨著當(dāng)今社會(huì)壓力的增大，生活節(jié)奏的加快，腎臟的封藏之性已被人們忽視，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“今時(shí)之人，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”張建華主任指出六淫中以寒易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣以腎陽(yáng)為本，寒邪直中則損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛則衛(wèi)外失固，真陽(yáng)外泄，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)失調(diào)，發(fā)為疾病，故治病時(shí)應(yīng)牢牢把握腎主藏，以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘之效果。

關(guān)于寤寐之形成，張建華主任引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣”(《靈樞·口問》)，指出寤寐之關(guān)鍵，就是要使陰陽(yáng)之氣平衡，各盡其責(zé)，又相輔相成。張建華主任認(rèn)為，陰陽(yáng)的說法，若細(xì)化成營(yíng)衛(wèi)，更加通俗易懂，營(yíng)衛(wèi)其本源于精氣，行于血管內(nèi)色赤者為血，血之作用稱為營(yíng)；行于脈外稱為氣，氣的作用叫做衛(wèi)，張心平、楊美霞[5]認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行為人與自然相應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人體是通過營(yíng)衛(wèi)之氣的生理性睡眠節(jié)律進(jìn)行睡眠調(diào)控?！鹅`樞·大惑論》：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。”所以對(duì)睡眠的發(fā)生，張建華主任即總結(jié)于陰陽(yáng)相貫、陽(yáng)入于陰的結(jié)果，指出衛(wèi)氣在白天行于陽(yáng)經(jīng)，則陽(yáng)經(jīng)之氣盛而主動(dòng)，神出即寤，這個(gè)時(shí)候人精力充沛；衛(wèi)氣在夜晚行于陰經(jīng)，則陰經(jīng)之氣盛而主靜，神靜入舍即寐，這個(gè)時(shí)候人會(huì)覺得疲乏困頓，想要休息，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“夫虛者，陽(yáng)氣出也；夫?qū)嵳撸?yáng)氣入也。”至于陽(yáng)氣在寤寐中的地位，張建華主任引用鄭氏理論，即鄭欽安[6]：“一陽(yáng)本先天乾金所化，故有龍之名。一陽(yáng)落于二陰之中，化而為水,立水之極，水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也?！编嵤蠈⑾忍煸?yáng)比作為真龍，真龍當(dāng)潛藏于深水之中，是人體的正常狀態(tài)，亦為寤寐的生理狀態(tài)。張建華主任認(rèn)為，腎陽(yáng)宜藏，腎水宜暖，把握好陽(yáng)氣之特點(diǎn)，才能更好地認(rèn)識(shí)其作用，才能正確看待真陽(yáng)存內(nèi)，陽(yáng)密乃固，出入平衡這層關(guān)系。

2 陽(yáng)虛不寐的病機(jī)及治則

張建華主任醫(yī)師指出，陽(yáng)虛不寐的發(fā)生機(jī)制在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也曾給予論述，如《靈樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！毙l(wèi)氣不得入于陰，即陽(yáng)不入陰，夜晚人的亢奮狀態(tài)不能解除，故人不能寐。論及陽(yáng)氣，則腎陽(yáng)之地位不言而喻，鄭欽安《醫(yī)法圓通》[7]中提出：“有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不得臥?！睆埥ㄈA主任每每引用鄭氏著作教導(dǎo)，都反復(fù)強(qiáng)調(diào)先天一點(diǎn)真陽(yáng)在人生理中的作用，鄭氏將先天元陽(yáng)比作真龍，認(rèn)為真龍宜潛不宜升。而真龍上僭外越時(shí)，不寐即發(fā)生也。而真龍上僭外越對(duì)寤寐究竟如何影響，張建華主任認(rèn)為湯鳳池[8]解釋較好：陽(yáng)虛引起不寐的病機(jī)變化及表現(xiàn)主要分為兩個(gè)方面：一是陽(yáng)氣受損，虛陽(yáng)上浮或外越，無法做到陰平陽(yáng)秘；二是陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣受損，陽(yáng)氣虛弱的表現(xiàn)。對(duì)于此理論剖析及治療的探討，鄭欽安、祝味菊等人的論述，堪稱畫龍點(diǎn)睛。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》[7]中指出：“不臥一證，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥?！标?yáng)氣受損，陰寒內(nèi)勝，虛陽(yáng)上僭外越而不入陰，陰陽(yáng)失交而發(fā)病。在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂9]中鄭欽安則指出：“真氣命根也，火種也，藏于腎中……沉潛為順，上浮為逆?！弊Ｎ毒誟6]提出：“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上……此非陽(yáng)亢有余，乃陽(yáng)衰不能自秘也?！薄秱摗穂10]：“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”，即為陽(yáng)虛、亡陽(yáng)之不寐。觀不寐之好發(fā)人群，以老年患者多見，梅羅陽(yáng)[11]提出人到中年以后易出現(xiàn)陽(yáng)氣虛弱，正氣不足，氣血虛弱等癥狀，可見陽(yáng)氣在人睡眠中起主導(dǎo)作用。張建華主任指出，關(guān)于臟腑氣機(jī)失常導(dǎo)致不寐的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]早有敘述：“胃不和則臥不安?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》[2]曰：“陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陰陽(yáng)逆不得從其道，故不得臥也?！睆堉倬耙嘀С诌@種病機(jī)，《傷寒論》[10]：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠?！闭琰S蘇萍[12]將其歸納為胃腑失和、陽(yáng)虛不寐，心陽(yáng)亡失神不斂藏、陽(yáng)虛陰盛陰陽(yáng)交爭(zhēng)、心陽(yáng)亡失痰濁上泛、陰陽(yáng)離決躁不得臥。張錫純[13]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦秉承“胃不和則臥不安、陽(yáng)不入陰，與五臟關(guān)系密切”的病因病機(jī)。營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失調(diào)，是構(gòu)成不寐的基礎(chǔ)。胃氣不和，樞機(jī)不利，是構(gòu)成不寐的關(guān)鍵。張建華主任語(yǔ)：“少陽(yáng)樞機(jī)不利而致不寐者也多見，肝膽之氣不能正常疏泄，木郁克土，橫逆犯脾，影響脾胃氣機(jī)升降。”

古今醫(yī)家各有見解，但總不離《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之見解。張建華主任認(rèn)為，陰陽(yáng)者，水火也，欽安醫(yī)學(xué)提到五行中唯火有君相之分，君火在上即心陽(yáng)，相火在下即腎陽(yáng)，君相在位則疾病不易生，君相離位，相火妄動(dòng)則疾病叢生。諸多醫(yī)家的論述，無不體現(xiàn)出陽(yáng)氣的關(guān)鍵作用。在治療此類疾病時(shí)也要求我們把握腎主封藏、陰陽(yáng)升降出入平衡的原則。對(duì)于腎陽(yáng)虧損，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)上僭外越治療應(yīng)以溫陽(yáng)潛陽(yáng)為原則，以潛陽(yáng)封髓丹最具潛陽(yáng)特點(diǎn)，此方為吳佩衡臨床治療虛陽(yáng)外浮，龍雷之火上僭外越之經(jīng)驗(yàn)方，實(shí)則出自鄭欽安潛陽(yáng)丹與封髓丹之組合。張建華主任認(rèn)為陽(yáng)虛不寐的治療，要以陰陽(yáng)氣機(jī)升降出入平衡失調(diào)為主要證候，以調(diào)整氣機(jī)升降為主，抓住脾胃為氣機(jī)升降之樞紐特點(diǎn)，在主方基礎(chǔ)上合瀉心湯、柴胡劑以降胃氣、疏木氣，并輔以質(zhì)重之物以調(diào)整氣機(jī)，無論哪種病機(jī)治療時(shí)當(dāng)兼顧其他主次要證候及臟腑問題。下面以具體案例為例說明。

3 陽(yáng)虛不寐理論的臨床應(yīng)用

3.1 潛陽(yáng)封髓丹加柴胡劑治療不寐

患者吳某，女，78歲，2019-12-08初診，患者久患失眠，每日靠服用安定入眠，夜寐4 h左右，睡眠質(zhì)量差，多夢(mèng)易醒，時(shí)有口干口苦，平時(shí)易出汗，偶有牙痛，大便2日一行，稍干，舌淡苔潤(rùn)，脈沉尺弱。診斷為：不寐(膽氣不降，陽(yáng)虛不寐證)，方選潛陽(yáng)封髓丹加減。處方：淡附片(先煎)15 g，砂仁6 g，龜甲30 g，炙甘草10 g，黃柏10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，煅龍骨(先煎)30 g，磁石(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。

2019-12-15二診：患者自訴睡眠狀況較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)安眠藥已間斷性服用，前方繼服10劑，煎服法同前。

同期電話隨訪：患者訴現(xiàn)安眠藥已停用，夜間睡眠正常。

按：此不寐為陽(yáng)虛不寐型，腎陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)上逆僭越，其膽氣不降故見柴胡證，其虛陽(yáng)外越故見汗出。鄭欽安對(duì)陰陽(yáng)辨證的貢獻(xiàn)在于明確指出了“陰火”[14]之定義，實(shí)乃陽(yáng)虛。治療上鄭欽安認(rèn)為附子辛熱，能補(bǔ)坎中真陽(yáng)，真陽(yáng)為君火之種，補(bǔ)真火即是壯君火也，龜甲一物，質(zhì)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽(yáng)之力，炙甘草補(bǔ)中土，取其土能伏火之意，經(jīng)云“火無土不潛藏”，龍骨、牡蠣、磁石均為重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品，三物合用又有“三石潛陽(yáng)方”[15]之妙用，故治法體現(xiàn)出了溫陽(yáng)潛陽(yáng)之觀念。此方若看成柴胡加龍骨牡蠣湯，也即為《傷寒論》在治療少陽(yáng)樞機(jī)不利所致不寐之經(jīng)典方，此型不寐治療上始終把握“陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交”的病因，其潛陽(yáng)封髓丹為鄭欽安治療虛陽(yáng)上浮或外越之經(jīng)典方劑，張建華主任在治療少陽(yáng)膽氣不降陽(yáng)虛不寐證，尤善于在溫陽(yáng)潛陽(yáng)劑中加入柴胡劑，張建華主任運(yùn)用此方加減治愈不寐患者多例。

3.2 潛陽(yáng)封髓丹聯(lián)合半夏瀉心湯治療不寐

患者沈某，女，52歲，2019-12-22初診，患者自述近3月?lián)鷳n自己病情(患者此前被確診為右膝關(guān)節(jié)半月板損傷)，又過度勞作，現(xiàn)心情煩躁，夜寐差，入睡慢，易醒易出汗，平時(shí)易怕冷，飲食無味，胃脘部時(shí)有脹滿，噫氣，小便尚可，大便有時(shí)日二行、三行，量少。舌淡苔薄滑，脈沉，右關(guān)脈緩。診斷為：不寐(胃氣不降，陽(yáng)虛不寐證)，方選潛陽(yáng)封髓丹聯(lián)合半夏瀉心湯加減。處方：淡附片(先煎)15 g，砂仁6 g，龜甲(先煎)30 g，黃柏10 g，炙甘草10 g,法半夏10 g，黃連5 g，黃芩10 g，茯苓15 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。

2019-12-29二診：患者自訴，睡眠、汗出較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，仍時(shí)有胃脘部脹滿，二便調(diào)，前方加用枳實(shí)10 g，繼服10劑，煎服法同前。

2020-01-05三診：患者訴，飲食、睡眠已無異常，二便調(diào)。囑患者日常生活要調(diào)飲食、暢情志。

按：胃脘部時(shí)有脹滿，噫氣，大便有時(shí)日二行、三行，乃氣機(jī)升降失調(diào)所致，半夏瀉心湯為張仲景治療心下痞滿之經(jīng)典方劑，此種選方配伍體現(xiàn)出了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”的思想，其中半夏尤善降胃氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]曰：“半夏治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣。”張建華主任認(rèn)為對(duì)半夏的解釋，尤以張錫純解釋為經(jīng)典，張錫純[5]謂“誠(chéng)以半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽(yáng)交換之時(shí)，為陽(yáng)入陰之候，能通陰陽(yáng)和表里，陽(yáng)潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)?！标P(guān)于半夏治不寐的應(yīng)用，國(guó)醫(yī)大師李金庸[5]認(rèn)為，其治療不寐的應(yīng)用自古已有，且具有良好的效果。吳勉華[17]對(duì)“胃不和則臥不安”的理論又有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和闡釋，認(rèn)為胃為水火陰陽(yáng)交濟(jì)之機(jī)，若胃失和降，陰陽(yáng)之路隔絕，陰不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)不交而不寐。張建華主任認(rèn)為瀉心湯即瀉胃，即降胃氣也，胃氣主降，脾胃屬土，居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，中焦如軸，軸動(dòng)則輪動(dòng)，氣機(jī)循環(huán)通暢也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“胃不和則臥不安”，何為胃不和，胃氣不降也。鄭欽安認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)，加之陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，會(huì)出現(xiàn)真陽(yáng)浮越而不潛藏的癥狀，治療上宜遵循溫腎降氣潛陽(yáng)之治則，處方配伍瀉心湯妙在給陽(yáng)氣潛藏以通道，增加重鎮(zhèn)潛陽(yáng)藥物之功用，王美君[18]認(rèn)為龍骨益陰而能潛上越之浮陽(yáng)，牡蠣益陰而能攝下陷之沉陽(yáng)，使陰液得補(bǔ)，陽(yáng)氣得潛。龍骨、牡蠣[19]都具有斂陰潛陽(yáng)的作用。龍骨、牡蠣又兼可鎮(zhèn)心安神，仲景在《傷寒論》中以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等治療陽(yáng)虛心悸、煩躁不寐之證。張建華主任認(rèn)為溫陽(yáng)潛陽(yáng)以潛陽(yáng)封髓丹最具溫潛特性，佐以瀉心湯調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)，而降胃氣又以質(zhì)重之赭石最具降逆之功，在治療胃氣不降陽(yáng)虛不寐證時(shí)，張建華主任尤推薦此方，在臨床治療中取得一定療效。

4 總結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)節(jié)奏的加快，人們生活方式的變化，各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血、營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失交，陰不納陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而發(fā)不寐的患者愈來愈多，觀鄭欽安所用溫陽(yáng)潛陽(yáng)之法治療不寐之思想，實(shí)來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“貴陽(yáng)”之思想，曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣在維持人體正常生命活動(dòng)中起著主導(dǎo)作用。不寐的發(fā)生根本是遵循氣機(jī)升降有序、陰陽(yáng)平和、陰陽(yáng)相交的客觀規(guī)律。任何打破陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，致使陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)離絕的病因，均可導(dǎo)致睡眠障礙[20]。后《傷寒論》亦發(fā)揚(yáng)這種不寐之病機(jī)，創(chuàng)“瀉心湯、四逆湯、茯苓四逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、麻黃附子細(xì)辛湯等等”。張建華主任發(fā)揚(yáng)丁鍔教授學(xué)術(shù)之思想，通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》關(guān)于陽(yáng)虛不寐的深層分析，結(jié)合欽安醫(yī)學(xué)理論，將其運(yùn)用于臨床，為陽(yáng)虛不寐的治療提供新的臨床治療方案。