郝玉娟 仇永輝 燕麗香 榮冰水

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)流行以來，由于病毒傳播迅速，試劑盒緊缺，且受標(biāo)本采集時效和操作方法，以及病毒感染途徑等因素影響，核酸檢測存在一定的假陰性率，諸多病例得不到及時確診[1-3]。而臨床工作中，部分病例已經(jīng)通過典型的胸部CT表現(xiàn)確診新冠肺炎；并且，雖然其最初核酸檢測結(jié)果為陰性，但重復(fù)檢測又出現(xiàn)陽性結(jié)果[4-5]。因此，正確處理核酸檢測陰性的疑似病例，仍是疫情處置中的難題。筆者結(jié)合具體病例分析了這類疑似病例的處理流程，旨在為臨床診療工作提供借鑒。

臨床資料

患者，男，73歲，因“確診左肺腺癌4個月，發(fā)熱9 d”于2020年2月19日收入北京市石景山醫(yī)院腫瘤科。患者4個月前于本院確診左肺腺癌Ⅳ期，于北京協(xié)和醫(yī)院完成4周期培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療，后續(xù)予培美曲塞單藥維持化療。2020年2月7日患者就診于北京協(xié)和醫(yī)院日間病房行第1周期培美曲塞單藥化療。2020年2月11日出現(xiàn)低熱，體溫37.2 ℃～37.4 ℃，自行口服頭孢類藥品1周，后體溫逐漸上升，波動于37.3 ℃～38.3 ℃，以夜間發(fā)熱為主，伴咳嗽，咯少量白色黏痰，無寒顫，無胸痛，無明顯胸悶等不適?；颊哂?020年2月17日就診于我院急診科，胸部CT掃描顯示左肺上葉、右肺中葉少許炎癥較前為新出現(xiàn)，左上肺少許磨玻璃影；左側(cè)胸腔積液較前減少，鄰近肺組織膨脹不全；左肺門影較前略減小(圖1)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.491，淋巴細(xì)胞百分比0.282，淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值1.94×109/L。呼吸道病原體(嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)IgM檢查陰性。于2020年2月19日由急診科以“確診左肺腺癌4個月，發(fā)熱9 d”收入院。既往史：慢性阻塞性肺炎，重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，肺間質(zhì)纖維化，支氣管哮喘病史，高血壓3級，腹主動脈瘤。流行病學(xué)史：患者及家人和密切接觸者均無疫區(qū)旅行史，無新冠肺炎密切接觸史，就醫(yī)外出均是私家車出行；2020年2月7日于北京協(xié)和醫(yī)院化療期間患者本人及陪同家屬均無人確診新冠肺炎。

圖1 患者，男，73歲，因“確診左肺腺癌4個月，發(fā)熱9 d”于2020年2月19日入院。胸部CT掃描(2020年2月17日)顯示左肺上葉、右肺中葉少許炎癥較前為新出現(xiàn)，左上肺少許磨玻璃影

圖2～7 患者，男，73歲，因“確診左肺腺癌4個月，發(fā)熱9 d”于2020年2月19日入院。圖2、3為患者2020年2月24日胸部CT掃描，顯示予抗生素治療后肺部炎癥較前進(jìn)展。圖4、5為患者2020年3月10日胸部CT掃描，顯示予更昔洛韋抗巨細(xì)胞病毒治療后肺部炎癥好轉(zhuǎn)。圖6、7為患者出院后于2020年4月2日復(fù)查胸部CT掃描，顯示炎癥好轉(zhuǎn)吸收

患者入院后血氧飽和度在95%左右。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)12.13×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.733，淋巴細(xì)胞百分比0.130，淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值1.58×109/L；動態(tài)血紅細(xì)胞沉降率120 mm/1 h；降鈣素原(PCT)0.07 μg/L。予以頭孢米諾(1.0 g，靜脈滴注，2次/d)聯(lián)合左氧氟沙星注射液(0.2 g，靜脈滴注，2次/d)抗炎治療，但體溫逐漸上升，并伴有胸悶，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕啰音。于2020年2月21日將抗生素升級為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3.0 g，靜脈滴注，2次/d)。但體溫逐漸升至38.7 ℃，復(fù)查胸部CT示雙肺磨玻璃密度影，雙肺感染，較2月17日顯著進(jìn)展(圖2，3)。經(jīng)專家會診，考慮為新冠肺炎疑似病例，于2月 24日轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診隔離病房，并隔離觀察密切接觸者。給予奧司他韋75 mg 1次/d，維持治療；復(fù)方磺胺甲噁唑片，1.2 g 每6 h 1次，10 d后改為0.8 g 每6 h 1次；頭孢地尼膠囊0.1 g，口服，3次/d；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 連用3 d，后減量至20 mg，連用3 d后停用?；颊哂?月25日體溫恢復(fù)至正常。行2次新冠病毒咽拭子核酸檢測，結(jié)果均為陰性(間隔24 h)。2月26日血氣分析：pH值7.416，二氧化碳分壓33.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分壓82.8 mm Hg，氧飽和度96.1%(吸入氧濃度為29%～31%)。經(jīng)外院專家委員會會診，考慮除外新冠肺炎，不排除耶氏肺孢子菌肺炎、巨細(xì)胞病毒性肺炎。遂于2月26日再次轉(zhuǎn)入腫瘤科，行第3次新冠病毒咽拭子核酸檢測，結(jié)果為陰性，根據(jù)會診意見，將抗病毒藥品更換為更昔洛韋，靜脈滴注，0.375 g，每12 h 1次。其他輔助檢查：真菌D-葡聚糖檢測(G試驗)結(jié)果<37.5 ng/L；外周血巨細(xì)胞病毒DNA陽性，巨細(xì)胞病毒IgG 192.7 U/ml(正常參考范圍：0～0.5 U/ml)，IgM 0.296 U/ml(正常參考范圍：0～0.5 U/ml)；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測陰性。最終診斷：巨細(xì)胞病毒肺炎。遂繼續(xù)予更昔洛韋維持治療，持續(xù)3周后口服維持治療，維持劑量0.375 g，1次/d，持續(xù) 2周。3月10日復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥好轉(zhuǎn)(圖4，5)，于3月20日順利出院。2020年4月2日復(fù)查CT，顯示雙肺間質(zhì)纖維化及間質(zhì)性肺炎吸收好轉(zhuǎn)(圖6，7)。隨訪6個月，一般情況良好，肺部以間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎伟┎≡罘€(wěn)定無進(jìn)展。

討 論

研究顯示，新冠病毒傳染性強，人群普遍易感，而老年腫瘤患者更是易感人群，且容易發(fā)展為重癥肺炎[6-7]。因而，廣大老年腫瘤患者在定期化療等常規(guī)診療過程中面臨著極大的感染風(fēng)險。當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱等可疑癥狀，尤其是當(dāng)胸部CT掃描提示磨玻璃樣改變等疑似新冠肺炎表現(xiàn)時，如何迅速明確診斷，挽救患者生命，以及避免疫情擴散，筆者嘗試結(jié)合本病例診療過程進(jìn)行分析探討。

首先，患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱等可疑癥狀，就應(yīng)當(dāng)作為疑似病例迅速采取隔離措施，然后逐步完善相關(guān)檢查。本例患者化療后發(fā)熱9 d入院，體溫波動于37.3 ℃～38.3 ℃，均為低熱，因考慮患者無相關(guān)流行病學(xué)史，2月17日胸部CT掃描提示左肺上葉、右肺中葉少許炎癥較前為新出現(xiàn)，左上肺少許磨玻璃影，考慮患者為化療后普通肺炎如細(xì)菌性肺炎可能，收入普通病房診治。給予常規(guī)抗感染治療，患者仍發(fā)熱，2月25日復(fù)查胸部CT掃描提示雙肺磨玻璃密度影，雙肺感染，較2月21日顯著進(jìn)展。故考慮不能除外新冠肺炎，因而作為新冠肺炎疑似病例迅速轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診隔離病房進(jìn)一步明確診斷。

目前，新冠肺炎的確診方法中分子生物學(xué)檢測結(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn)，逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)病毒核酸檢測是最主要的實驗室檢查方法，其他方法例如病毒抗原、血清抗體檢測也可以幫助確診[8-9]。本例患者行2次新冠病毒咽拭子核酸檢測，間隔24 h以上，結(jié)果均為陰性。研究發(fā)現(xiàn)，在1014例新冠肺炎患者中，59%的患者的RT-PCR結(jié)果呈陽性，88%的患者的胸部CT掃描呈陽性[10]。對于近期暴露于病毒環(huán)境中而出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉痛、乏力、咳嗽或呼吸困難的患者，盡管RT-PCR 檢測結(jié)果呈陰性，但新冠肺炎應(yīng)以典型的胸部CT特征進(jìn)行診斷[1，3，5]。因而，在臨床中盡管核酸檢測陰性，但如果胸部CT表現(xiàn)典型，可將患者作為確診病例進(jìn)一步診治。但本病例經(jīng)治療后于2月25日癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，結(jié)合患者2次核酸檢測均為陰性，考慮排除新冠肺炎，遂決定轉(zhuǎn)回普通病房，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查?；颊咝械?次咽拭子核酸檢測仍為陰性。G試驗結(jié)果<37.5 ng/L，結(jié)合胸部CT掃描顯示肺外帶出現(xiàn)的磨玻璃影，提示卡氏肺孢子蟲肺炎感染風(fēng)險較低。根據(jù)外周血巨細(xì)胞病毒DNA陽性，巨細(xì)胞病毒IgG 192.7 U/ml，IgM 0.296 U/ml，考慮診斷為巨細(xì)胞病毒性肺炎，給予更昔洛韋治療[11-12]。患者體溫正常，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT掃描，顯示較前改善。因此，當(dāng)新冠肺炎疑似病例核酸檢測結(jié)果為陰性時，不能貿(mào)然解除隔離，因為核酸檢測陽性率不如胸部CT掃描檢查陽性率高[5, 13-14]，多數(shù)患者依靠胸部CT掃描確診，并在后續(xù)重復(fù)的核酸檢測時得到陽性結(jié)果證實。但由本病例可知，也不能因胸部CT表現(xiàn)典型，而忽略其他鑒別診斷，尤其對于老年腫瘤患者，并發(fā)其他肺炎的可能性要比普通人群高出很多。因此，要充分結(jié)合患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、胸部CT影像特點等綜合考慮，以作出正確診斷。

新冠肺炎常難與巨細(xì)胞病毒、嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、流感病毒等引發(fā)的病毒性肺炎區(qū)分[15-16]。針對本病例，巨細(xì)胞病毒肺炎在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為支氣管旁和血管周圍間質(zhì)炎癥，雙肺多發(fā)，呈片狀或彌漫分布的磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界不清，可出現(xiàn)條索狀影、網(wǎng)格影，以及滲出引起的小葉間隔增厚，病變主要發(fā)生于肺門及胸膜下[17-18]。新冠肺炎胸部CT典型表現(xiàn)為病灶以肺外圍背側(cè)為主，以兩肺下葉為著，與胸膜常緊貼，病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布，一般不引起胸膜反應(yīng)，病灶分布逐步從外周向中央擴展。新冠肺炎大多數(shù)病例進(jìn)展迅速，復(fù)查 CT 影像發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為病灶數(shù)目明顯增多，范圍明顯擴大，密度增高，病灶分布由外周向中央推進(jìn)。新冠肺炎一般在發(fā)病后 14 d左右CT掃描顯示病灶變化達(dá)到高峰，少部分病例急劇進(jìn)展，病變累及雙側(cè)全肺，呈白肺征象，其內(nèi)可見空氣支氣管征，雙側(cè)胸腔可有少量胸腔積液。新冠肺炎消散期表現(xiàn)為病灶逐步吸收，可遺留少許條索狀高密度影，提示纖維化[16，19]。

綜上，盡管大部分患者可以通過核酸檢測來確診新冠肺炎，但核酸檢測結(jié)果陰性時更應(yīng)當(dāng)引起重視，尤其是面對復(fù)雜的老年腫瘤患者，并發(fā)其他肺炎的可能性很高。當(dāng)這些患者出現(xiàn)疑似癥狀時，首先要進(jìn)行核酸檢測確診；如果核酸檢測陰性，還要根據(jù)胸部CT掃描及相關(guān)實驗室檢查進(jìn)行鑒別診斷。