肖娟 皮紅林 孫慶鵬

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]。在低收入人群和發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高，常見于青壯年人群[2]。如果不及早診斷并進(jìn)行充分治療，可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重問題，如后凸畸形、截癱等。國(guó)內(nèi)外關(guān)于脊柱結(jié)核的相關(guān)研究較多[3-4]，但多集中在重點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。筆者通過對(duì)襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院近5年行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行分析整理，為脊柱結(jié)核的防治提供參考。

材料和方法

一、臨床資料

收集2013年6月至2018年6月襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的96例行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者的臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)[癥狀、體征、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)損傷分級(jí)(American Spinal Injury Association，ASIA)等]、影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]、治療方法和預(yù)后資料。

二、診斷及治愈標(biāo)準(zhǔn)

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本院采用臨床綜合診斷的方法對(duì)患者進(jìn)行確診。具體包括：(1)有結(jié)核病病史或結(jié)核病患者接觸史；(2)腰背部疼痛、盜汗、脊柱后凸畸形、病灶區(qū)域叩擊痛、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等結(jié)核中毒癥狀或體征；(3)X線檢查提示溶骨性骨松質(zhì)破壞、椎體塌陷等；CT提示椎體破壞，破壞區(qū)出現(xiàn)高密度死骨，有洞穴狀、碎裂型、蟲蝕樣等改變，出現(xiàn)椎旁膿腫等征象；MRI提示椎體破壞(椎體常有不均勻輕度強(qiáng)化)、椎間盤受累、骨髓炎性水腫，出現(xiàn)長(zhǎng)梭形膿腫等；(4)ESR、CRP等輔助檢查結(jié)果異常；(5)穿刺液或膿液培養(yǎng)檢查出結(jié)核分枝桿菌。

2. 治療方式：根據(jù)患者膿腫的大小及椎體受累的部位和程度選擇手術(shù)方式。當(dāng)患者膿液黏稠、壞死組織較多時(shí)選擇單純前路的手術(shù)方式進(jìn)行治療，手術(shù)時(shí)依次分開手術(shù)部位的皮膚、肌肉、筋膜，顯露膿腫壁，給予清理，根據(jù)需要加用內(nèi)固定以重建脊柱穩(wěn)定性，放置引流管，逐層縫合。對(duì)于未見明顯膿腫，但骨質(zhì)破壞嚴(yán)重導(dǎo)致椎管受壓且誘發(fā)神經(jīng)癥狀的患者，選擇單純后路的結(jié)核病灶清除術(shù)減壓內(nèi)固定術(shù)，采用后路方式將病灶清除后，取三面皮質(zhì)的髂骨塊并將其修整至適宜長(zhǎng)度后嵌入骨缺損處，選擇適宜的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定；對(duì)于存在巨大膿腫，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，存在后凸畸形者，選用前路病灶清除術(shù)+后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)。

3. 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征消失至少3個(gè)月，ESR及CRP恢復(fù)正常，局部無感染征象，無竇道，X線、CT、MRI等檢查顯示無膿腫、無死骨、植骨融合，VAS評(píng)分降低，ASIA評(píng)估的神經(jīng)功能障礙有不同程度的恢復(fù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

96例患者中，男51例，女45例；年齡13～73歲，平均(48.3±10.6)歲。既往有肺結(jié)核病史的患者占39.6%(38/96)，有肺外結(jié)核病史的患者占5.2%(5/96)；既往抽煙的患者占42.7%(41/96)，飲酒患者占37.5%(36/96)；10.4%(10/96)的患者為城市居民，89.6%(86/96)的患者為周邊城鎮(zhèn)居民。見表1。

二、臨床表現(xiàn)

患者的癥狀以腰背部疼痛最為常見，占90.6%(87/96)，其次為潮熱盜汗(39.6%，38/96)、低燒(34.4%，33/96)、非生長(zhǎng)期體質(zhì)量減輕(30.2%，29/96)。體征表現(xiàn)為脊柱后凸(31.2%，30/96)和直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(9.4%，9/96)。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者按照ASIA損傷分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中A級(jí)4例，B級(jí) 5例，C級(jí)15例，D級(jí)20例(表1)。89.6%(86/96)的患者完成了VAS評(píng)分，為0～8分，M(Q1，Q3)為5(3，7)分。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

入院前，所有患者均完善了X線攝片檢查，CT與MRI至少具備一項(xiàng)。有明顯X線表現(xiàn)者(如椎間隙變窄、終板呈蟲噬樣改變等)占85.4%(82/96)，MRI(病椎有明顯信號(hào)改變及周圍可見膿腫形成脊髓壓迫等)或CT(椎體及附件骨質(zhì)破壞等)至少一項(xiàng)陽(yáng)性者占92.7%(89/96)(表1)。明確發(fā)現(xiàn)有病灶的患者占80.2%(77/96)，共累及153個(gè)椎體，腰椎占52.1%(50/96)，胸椎占37.5%(36/96)，頸椎占7.3%(7/96)，骶椎占3.1%(3/96)，涉及到多節(jié)段的患者占32.3%(31/96)。

表1 96例患者的臨床特征和檢查結(jié)果

四、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

83.3%(80/96)的患者完成CRP檢查，范圍為3～160 mg/L，M(Q1，Q3)為54.7(21.6，86.1) mg/L，異常率為72.9%(70/96)。85.4%(82/96)的患者完成ESR檢查，范圍為8～130 mm/1 h，M(Q1，Q3)為43.9(25.1，64.7) mm/1 h，異常率為79.2%(76/96)。完成以上2項(xiàng)檢查，且均異常的患者占67.7%(65/96)。

五、治療方式

96例患者術(shù)前行規(guī)范化抗結(jié)核(H-R-E-Z方案)治療4周，待患者癥狀減輕，ESR<50 mm/1 h，全身營(yíng)養(yǎng)狀況等良好時(shí)行手術(shù)治療，其中2例因神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)行性加重，在ESR未進(jìn)行嚴(yán)格控制下提前行手術(shù)治療。術(shù)后采用抗生素行預(yù)防感染等對(duì)癥治療，當(dāng)引流量<50 ml/24 h時(shí)拔出引流管，常規(guī)外固定2～3個(gè)月，同時(shí)按術(shù)前方案繼續(xù)行抗結(jié)核治療。21.9%(21/96)的患者行一期前路手術(shù)，62.5%(60/96)的患者行一期后路手術(shù)，15.6%(15/96)的患者采用前后路聯(lián)合的手術(shù)方式。

六、預(yù)后

96例患者中，85例(88.5%)在治療≤18個(gè)月時(shí)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；2例患者因基礎(chǔ)疾病較多，形成竇道，長(zhǎng)期不愈；9例患者因術(shù)后未行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，在末次隨訪(≥18個(gè)月)中未痊愈。典型患者見圖1～10。

89.6%(86/96)的患者完成了VAS評(píng)分，由手術(shù)前的0～8分[M(Q1，Q3)為5(3，7)分]改善至手術(shù)后的0～5分[M(Q1，Q3)為2(0，3)分]。ASIA分級(jí)由A級(jí)改善至C級(jí)1例、E級(jí)3例；由B級(jí)改善為D級(jí)2例，改善為E級(jí)3級(jí)；由C級(jí)改善至D級(jí)1例，改善至E級(jí)14例；D級(jí)改善至E級(jí)20例。

圖1～10 患者，男，68歲。2012年5月出現(xiàn)背部疼痛、低熱等癥狀，未予以重視，2013年6月患者癥狀加重，于外院就診確診為頸椎結(jié)核后轉(zhuǎn)入我院行手術(shù)治療，ASIA損傷分級(jí)為A級(jí)。圖1～4為術(shù)前(2013年6月)X線及CT片，顯示頸椎反弓、椎骨破壞、泥沙樣死骨改變；圖5～6為術(shù)后1周(2013年7月)頸椎X線片，顯示內(nèi)固定在位；圖7～8為術(shù)后3年(2016年8月)所攝，ASIA分級(jí)為E級(jí)，但再次出現(xiàn)頸部酸痛，伴有盜汗等癥狀，復(fù)查CT(圖7)及MRI(圖8)顯示頸髓腫脹伴稍高條絮狀影，椎體尚未完全融合，囑患者嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前抗結(jié)核治療方案，并加用鏈霉素肌內(nèi)注射；圖9～10為術(shù)后5年(2018年12月)復(fù)診CT片(圖9)及MRI(圖10)，顯示頸髓腫脹消退、植骨融合

討 論

脊柱結(jié)核初期不易與脊柱感染性疾病相鑒別。分析我院近5年脊柱結(jié)核患者的基本情況，主要表現(xiàn)為：(1)年齡在50～70歲的患者約占38.5%(37/96)，明顯高于其他研究[5-6]；平均年齡也較其他研究偏高[6]。(2)存在肺結(jié)核既往史的患者比例較其他研究高[7-8]。考慮與本地外出務(wù)工人員及留守老人較多有關(guān)，外出務(wù)工的中年人群流動(dòng)性大，生活環(huán)境惡劣易致疾病傳播，留守老年人免疫力下降，易患疾病。

在本研究中，患者最常見的臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，與許多學(xué)者研究結(jié)果相似[9-10]。本研究MRI或CT的檢出率為92.7%(89/96)，高于Sharma等[11]的研究結(jié)果，Sharma等[11]在對(duì)312例脊柱結(jié)核患者的研究中，發(fā)現(xiàn)具有明顯MRI表現(xiàn)的患者占84.62%，但本研究中MRI或CT結(jié)果未見異常但仍確診為脊柱結(jié)核的患者占7.3%(7/96)，故對(duì)影像學(xué)未見明顯異常但具有上述癥狀時(shí)，仍應(yīng)提高警惕，可能疾病處于病變?cè)缙?，尚未侵犯脊柱系統(tǒng)，也可能為影像學(xué)失誤導(dǎo)致。本研究中結(jié)核病灶最易侵犯的部位為腰椎，占52.1%(50/96)，與Batirel等[9]對(duì)來自35個(gè)地區(qū)的脊柱結(jié)核患者的分析有較高的相似性，其腰椎侵犯率為56%。ESR和CRP常被用于監(jiān)測(cè)脊柱結(jié)核的活動(dòng)度[12]，本研究CRP的中位數(shù)與Cao等[13]的研究相仿，其平均值為(53.34±38.21) mg/L，而比Yao等[5]的研究結(jié)果高，其結(jié)果為35.12 mg/L，而ESR值與以上研究相仿。筆者考慮較高的炎性指標(biāo)仍與部分患者依從性差密切相關(guān)，需將其控制在ESR<50 mm/1 h、CRP<30 mg/L時(shí)才能進(jìn)行手術(shù)[14]，其中2例患者因其神經(jīng)癥狀進(jìn)展較為迅速，在其ESR未達(dá)指標(biāo)時(shí)提前進(jìn)行手術(shù)治療，2例患者在18個(gè)月內(nèi)均達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)。

值得注意的是，若患者無法做到全程規(guī)律用藥和復(fù)診，也應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，在治療中應(yīng)結(jié)合患者病情及其依從性制定個(gè)性化診療方案，嚴(yán)格把控手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)。85例(88.5%)患者均在≤18個(gè)月達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)；其余2例患者因基礎(chǔ)疾病較多，形成竇道，長(zhǎng)期不愈；9例患者因其術(shù)后未行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，在末次隨訪中未痊愈。手術(shù)的目的是清除病灶、維持脊柱穩(wěn)定性和糾正脊柱后凸[15]，然而抗結(jié)核藥品才是治療脊柱結(jié)核的主要手段[16-17]，應(yīng)全程督導(dǎo)提醒患者嚴(yán)格遵守術(shù)后規(guī)范化抗結(jié)核治療，以提高治愈率。

綜上，脊柱結(jié)核患者癥狀以腰背部疼痛為主，影像學(xué)檢查的檢出率較高，農(nóng)村人口所占比例高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)脊柱結(jié)核相關(guān)知識(shí)的宣傳和加強(qiáng)隨訪，定期與患者進(jìn)行電話溝通，以進(jìn)一步提高治愈率。