李 昌，韓世翀，邢海洋，徐勤利，王 剛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

銀屑病合并關(guān)節(jié)炎又稱銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)，早期可導(dǎo)致活動(dòng)障礙，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形及毀損。本文通過(guò)回顧文獻(xiàn)，結(jié)合收治的1例銀屑病踝關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及治療探討銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷、治療及預(yù)后。

1 臨床資料

53歲，女性，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右踝腫脹活動(dòng)受限3年”為主訴就診住院?；颊哂?0年前右踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛無(wú)腫脹，未系統(tǒng)治療，偶有久站立時(shí)出現(xiàn)疼痛，近3年來(lái)右踝出現(xiàn)進(jìn)行性加重疼痛腫脹伴活動(dòng)受限就診。入院查體：右側(cè)踝腫脹，四肢及胸腹部等皮膚可見(jiàn)泛發(fā)性銀白色鱗屑樣改變，刮開(kāi)皮疹有薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血點(diǎn)。右踝局部觸痛陰性、壓痛陰性。右踝主動(dòng)屈伸活動(dòng)明顯受限，右踝關(guān)節(jié)血運(yùn)良好；右足皮膚觸、痛覺(jué)良好?；颊呒韧w健，10年前確診銀屑病。

影像學(xué)檢查：右側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及負(fù)重位示：右踝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，右踝關(guān)節(jié)及骨質(zhì)改變考慮類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床做進(jìn)一步檢查(圖1)。右側(cè)踝關(guān)節(jié)CT右側(cè)示：右側(cè)脛骨下端、距骨、跟骨及部分跗骨骨質(zhì)減低，可見(jiàn)散在斑片狀低密度影，關(guān)節(jié)面欠光整，局部間隙顯示不清，不除外炎性病變所致。右側(cè)踝關(guān)節(jié)MR示：右側(cè)脛骨下端、距骨、跟骨及部分跗骨破壞、骨髓水腫及關(guān)節(jié)間隙變窄，考慮炎性病變可能性大。輔助檢查：患者入院行HLA-B27結(jié)果陰性，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)無(wú)明顯增高?？购丝贵w系列陰性。類風(fēng)濕因子陰性。

該患者入院后在各項(xiàng)指標(biāo)允許下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。全麻下沿腓骨遠(yuǎn)端后緣弧形切開(kāi)，腓骨遠(yuǎn)端截骨，顯露脛骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)及距骨，見(jiàn)脛距關(guān)節(jié)面及距跟關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，清理增生組織，完全刮除關(guān)節(jié)面后保持踝關(guān)節(jié)中立位，見(jiàn)脛距跟三關(guān)節(jié)面面接觸良好，選用三關(guān)節(jié)鋼板固定；后通過(guò)切口顯露舟骨，清理后缺損嚴(yán)重給予腓骨自體骨重建代替部分舟骨，選用合適螺釘固定距舟關(guān)節(jié)。選用長(zhǎng)螺釘上下?tīng)坷訌?qiáng)固定(圖2)?；颊咝g(shù)后1月隨訪，患者一般狀態(tài)良好，無(wú)不適主訴，右踝正側(cè)位示螺釘鋼板位置良好。術(shù)后6月患者隨訪行走功能良好，X線片見(jiàn)內(nèi)固定物牢固，踝關(guān)節(jié)融合成功。

圖1 患者術(shù)前正位、術(shù)前負(fù)重位

圖2 患者術(shù)后正、側(cè)位

2 討論

因?yàn)殂y屑病關(guān)節(jié)炎癥狀和銀屑病樣皮損出現(xiàn)時(shí)間可能不一致，而且大部分骨科醫(yī)生對(duì)真的銀屑病樣關(guān)節(jié)炎診斷經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致許多銀屑病關(guān)節(jié)炎患者被誤診，因其病程及臨床表現(xiàn)的差別，其發(fā)病率常被低估。1818年Alibert首次描述該病[1]。在最近研究中發(fā)現(xiàn)我國(guó)該病人數(shù)約占銀屑病患者總數(shù)的5.8%[2]。

銀屑病關(guān)節(jié)炎目前依然缺乏確診標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)ASPAR分類評(píng)分[3]進(jìn)行診斷。該病的臨床表現(xiàn)，銀屑病病史，銀屑病相關(guān)皮損改變(特別是在腹股溝、臍周、發(fā)際線、耳朵對(duì)疾病診斷有特別的意義)，關(guān)節(jié)炎病史。實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)：大約25%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中HLA-B27陽(yáng)性，40%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中血清CRP、ESR或兩者均可升高[4]?；ぱ资荘SA的病理變化。銀屑病關(guān)節(jié)炎的X線、CT表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、新骨形成與畸形等。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者初期的核磁表現(xiàn)為周圍軟組織水腫等，后期可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞等[5]。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎一般治療包括休息與適度關(guān)節(jié)功能鍛煉。藥物治療同其他關(guān)節(jié)炎性疾病相類似。與傳統(tǒng)DMARDs相比，所有抗TNF-α制劑均有很好的療效和耐受性。生物制劑治療可以控制PSA的進(jìn)展，減少骨質(zhì)破壞[6]。目前，關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用在銀屑病關(guān)節(jié)炎終末期患者，條件為局部皮膚情況，心血管情況，服藥情況等，獲得了良好的療效。