劉 君,趙怡璇,呂冬梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科,吉林 長春130041)

1 病例資料

患者，女，62歲，腹脹、乏力20余天，加重10天。偶有心悸，無心前區(qū)疼痛、咳嗽、暈厥等。查體：一般情況可，心率78次/分，律齊，心音正常。胸骨左緣第二肋間可聞及雙期連續(xù)性雜音。否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。

經(jīng)胸超聲心動圖(圖1)：左心增大。右冠狀動脈起始部內(nèi)徑增寬約6.4 mm，左冠狀動脈起始部內(nèi)徑增寬約6.8 mm，二者起始部周圍可見數(shù)條走行迂曲的五彩血流束。于右室流出道及主肺動脈左外側(cè)可見48 mm×10 mm無回聲區(qū)，其內(nèi)充滿五彩血流信號，并可探及連續(xù)血流頻譜；該束血流似瘺入主肺動脈內(nèi)，瘺口下緣距肺動脈瓣環(huán)9-10 mm。提示：冠狀動脈-肺動脈瘺(CPAF)；冠狀動脈瘤；左心增大。

冠脈導(dǎo)管造影：左側(cè)冠狀動脈可見粗大分支及冠狀動脈瘤分流至肺動脈瘺，前降支、回旋支未見明顯狹窄。右冠近段可見細(xì)小分支瘺入肺動脈，未見明顯狹窄。

冠脈CTA：左、右冠狀動脈起源未見異常。左冠狀動脈主干管腔明顯增粗、走行迂曲，遠(yuǎn)段管腔呈瘤樣擴(kuò)張，局部與肺動脈相通。右冠狀動脈主干管腔增寬，近段管腔小血管與周圍迂曲血管網(wǎng)相連續(xù)；增粗迂曲血管網(wǎng)向上走行與局部肺動脈相通。提示:冠狀動脈瘺合并冠狀動脈瘤形成；心臟增大。

結(jié)合臨床表現(xiàn)及各影像學(xué)檢查，患者以初診“冠狀動脈-肺動脈瘺”收入院。

入院后，患者于2020年9月14日在本院行“冠狀動脈瘺修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)中見心臟及大血管連接正常，左房、左室稍增大。全心搏動略減弱。主肺動脈及右室流出道表面被密集的迂曲異常冠狀動脈覆蓋，局部瘤化，主肺動脈根部可觸及明顯震顫。術(shù)中診斷：冠狀動脈-肺動脈瘺、冠狀動脈瘤。術(shù)中游離主動脈及肺動脈間隙，未見動脈導(dǎo)管，可見2處異常冠脈分支匯入主肺動脈，4-0prolene線予以縫扎。分離右室流出道表面異常左、右冠脈異常分支血管，分別予以縫扎。分離主肺動脈表面異常血管，分別予以縫扎。主肺動脈根部震顫消失。行食道超聲證實主肺動脈內(nèi)分流消失。

圖1 (a)大動脈短軸切面，箭頭所示為擴(kuò)張的右冠狀動脈；(b)大動脈短軸切面，箭頭所示為擴(kuò)張的左冠狀動脈；(c)胸骨旁短軸切面二維和CDFI圖像，二維顯示瘺口部位，CDFI顯示進(jìn)入肺動脈的連續(xù)性異常分流血信號。

2 討論

冠狀動脈-肺動脈瘺約占冠狀動脈瘺的17%[1]，在冠狀動脈與肺動脈之間形成異常的血流交通，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要取決于CPAF對心臟血液供應(yīng)的影響程度及合并的心血管畸形。

冠脈導(dǎo)管造影是臨床診斷CAF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該檢查能顯示動脈瘺的全過程， 但是只能提供二維圖像，對異常冠脈之間的空間關(guān)系顯示欠滿意，同時由于瘺口的扭曲容易造成導(dǎo)管下行困難。又因其為有創(chuàng)檢查、費用高、并發(fā)癥多而不能常規(guī)應(yīng)用。

冠脈CTA因高空間分辨率、快速成像、三維重建的優(yōu)點可直觀的顯示瘺口、迂曲擴(kuò)張的血管，動脈瘤的有無等[2]。但是該檢查存在一定X線輻射、對患者心率、呼吸要求較高等,心率較快或律不齊的患者重組圖像往往顯示不佳，而且患者瘺管纖細(xì)、瘺口較小時易漏診。

本病例中經(jīng)胸超聲心動圖診斷與冠脈導(dǎo)管造影、冠脈CTA診斷結(jié)果一致，與術(shù)中診斷完全符合。超聲心動圖可對大多數(shù)CAF做出初步診斷，可清晰顯示瘺的起源、瘺口部位、走行、對異常冠脈交通的血流動力學(xué)改變做出高效診斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲心動圖圖像的分辨力和清晰度不斷提高，可以實時動態(tài)多角度、多切面探察，尤其是多普勒超聲對異常血流的方向、分流量、血流流速等的測量中有著其他檢查無法超越的優(yōu)點[3]。因此，經(jīng)胸超聲心動圖可作為診斷CAF的首選無創(chuàng)檢查方法。其超聲特征有:(1)冠狀動脈起始部位明顯增寬,部分可呈瘤樣擴(kuò)張；(2)瘺口所在部位可因擴(kuò)張的冠脈或未退化的心肌竇狀間隙，使血液充盈而形成不規(guī)則無回聲區(qū)；(3)CDFI顯示:在瘺入的心腔或肺動脈側(cè)可見起源于房室壁或肺動脈壁的異常血流信號。

超聲心動圖容易漏診瘺口小、分流量少、心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變不明顯的CAF患者[4]。操作者應(yīng)在熟練掌握超聲心動圖操作技術(shù)的基礎(chǔ)上多角度、多切面探查，并特別注意各心腔及大血管內(nèi)異常細(xì)小血流束，靈活操作調(diào)整速度標(biāo)尺和彩色增益，可提高此類CAF患者的檢出率和準(zhǔn)確率?？傊曅膭訄D因其安全無創(chuàng)、簡便易行、重復(fù)性強(qiáng)、價格親民等優(yōu)點，可作為臨床診斷的首選檢查。