范琳華,滕思瑩,惠 鵬,孫雅彬

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130021)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是一種常見的嚴(yán)重?fù)p傷患者視力的視網(wǎng)膜血管疾病[1]。RVO是世界上第二大致盲的視網(wǎng)膜血管性眼科疾病，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前亞洲RVO的患病率為0.72%，并有持續(xù)上升的趨勢(shì)[3]。黃斑水腫(ME)是RVO的主要并發(fā)癥之一，也是影響患者視力下降的最主要原因[4]。本研究總結(jié)抗VEGF藥物對(duì)于不同病理分型的RVO繼發(fā)黃斑水腫(RVO-ME)治療效果,并對(duì)遠(yuǎn)期視力影響相關(guān)因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析 2017年4月至2019年7月就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院且接受玻璃體腔內(nèi)雷珠單抗或康柏西普眼用注射液治療的RVO繼發(fā)黃斑水腫患者80例(80眼)的臨床資料,其中男41例(41眼),女39例(39眼)。年齡范圍 33-86 歲,平均(57.50±10.20)歲。所有患者均為單眼發(fā)病,非缺血型RVO 40例,缺血型RVO 40例。隨訪6個(gè)月,所有患者均接受眼部專科檢查主要包括最佳矯正視力(BCVA)(將患者的視力轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對(duì)數(shù)視力log MAR)、眼壓、眼底照相、光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)及眼底熒光素血管造影(FFA)。所有患者及家屬均同意此次研究并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者自述視力下降或視物變形；(2)裂隙燈下眼底檢查表現(xiàn)為：視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，受累靜脈區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜表層出血，部分可見視網(wǎng)膜水腫及棉絨斑，或伴隨動(dòng)脈變窄、白鞘；(3)FFA檢查表現(xiàn)為：視網(wǎng)膜靜脈充盈時(shí)間延遲，毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，血管壁滲漏，可見或未見大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)，晚期血管管壁著染及滲漏，黃斑區(qū)波及中心凹滲漏；(4)OCT檢查表現(xiàn)為：黃斑中心部凹陷消失或隆起，呈囊樣改變，視網(wǎng)膜彌漫性增厚。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他眼病嚴(yán)重影響視力；(2)其他視網(wǎng)膜疾?。篟VO以外的如糖尿病性視網(wǎng)膜病變等導(dǎo)致黃斑水腫； (3)確診或懷疑青光眼或無法控制的高眼壓患者、白內(nèi)障以及屈光介質(zhì)混濁的患者;(4)患有高度近視、葡萄膜炎等可能影響視力的其他眼部疾病者;(5)患有嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重的肝腎功能不全等全身疾病的患者及既往有藥物過敏史不能耐受相應(yīng)的檢查及治療者。

1.4 方法

治療前告知所有患者治療目的及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥等，患者及家屬均表示知情同意并簽署知情同意書一份，每月注射一次，連續(xù)3個(gè)月后按需治療(3+PRN)。治療前3天以左氧氟沙星滴眼液滴眼,4 次/d,或治療前1天以次/小時(shí)頻點(diǎn)清潔結(jié)膜囊。準(zhǔn)備行抗VEGF藥物治療，常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)眼鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，常規(guī)強(qiáng)力碘消毒、鋪無菌洞巾。表麻生效后，開瞼器開瞼，1%聚維酮碘溶液沖洗消毒結(jié)膜囊，使用1 ml藥物自帶注射器抽取抗VEGF注射液(雷珠單抗注射液或康柏西普注射液0.05 ml)后,換30 G針頭,排氣后在7點(diǎn)位距角鞏膜緣4.0 mm處垂直鞏膜壁進(jìn)針入玻璃體,注射抗VEGF藥物。妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，紗布遮蓋，術(shù)畢，安返病房，術(shù)中無輸液。術(shù)后予以左氧氟沙星滴眼液常規(guī)滴眼7天，4 次/d。 治療前及治療后第一周及之后每個(gè)月記錄患者視力變化情況及黃斑水腫變化情況。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)治療前和術(shù)后 1、2、3 及 6 個(gè)月,采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表和非接觸眼壓計(jì)測(cè)定BCVA以及眼壓；(2)治療前和術(shù)后1、2、3 及 6 個(gè)月,OCT 檢查判斷黃斑水腫消退的情況,并記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)；(3)遠(yuǎn)期視力與患者年齡、術(shù)前眼壓、術(shù)前視力、術(shù)前CMT以及術(shù)后1個(gè)月CMT降低值的相關(guān)性。各項(xiàng)指標(biāo)均與治療前進(jìn)行比較。 (4) 觀察抗VEGF藥物注射后患者有無眼壓增高、結(jié)膜下出血、玻璃體積血、醫(yī)源性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 非缺血組與缺血組基線資料比較

2.2兩組患者治療后BCVA(logMAR)各時(shí)間點(diǎn)比較呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.118，P<0.01)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.420，P<0.01)，組間與時(shí)間不存在交互作用(F=0.575，P=0.618)，兩組患者治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的BCVA均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 非缺血組與缺血組治療前后BCVA(logMAR)變化

2.3兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 非缺血組與缺血組治療前后眼壓(mmHg)變化

2.4兩組患者治療后CMT(μm)各時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果呈明顯降低趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.973，P<0.01)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.890，P=0.173)，組間與時(shí)間不存在交互作用(F=0.312，P=0.802)，見表4。

表4 非缺血組與缺血組治療前后CMT(μm)變化

2.5兩組患者術(shù)前BCVA(logMAR)(r=0.596,P=0.000)與術(shù)后CMT 1mo(r=0.285,P=0.010)與遠(yuǎn)期視力預(yù)后相關(guān)，見表5。

表5 非缺血組與缺血組遠(yuǎn)期視力影響相關(guān)因素分析結(jié)果

2.6 并發(fā)癥

在治療過程中80眼均未發(fā)生與藥物、玻璃體內(nèi)注射相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

RVO是一種發(fā)生在中老年相對(duì)常見的視網(wǎng)膜血管疾病[5]。根據(jù)視網(wǎng)膜缺血的程度，RVO可分為缺血型與非缺血型，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血可伴有新生血管形成、虹膜新生血管形成、新生血管性青光眼或較差的視力[6]。因此視網(wǎng)膜缺血的程度也是RVO-ME患者預(yù)后的主要決定因素之一[7]。隨著病程進(jìn)展，RVO會(huì)出現(xiàn)后果嚴(yán)重的黃斑區(qū)水腫的形成[8]，可能會(huì)持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。最終，靜脈阻塞血管再通或者側(cè)支循環(huán)形成而消退，水腫可能會(huì)消退，但通常由于慢性水腫、視網(wǎng)膜中央凹周圍毛細(xì)血管灌注不良或兩者皆有，導(dǎo)致黃斑光感受器受損，視力恢復(fù)不佳甚至更差[9]。已有研究表明，RVO-ME患者眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平產(chǎn)生增加，抗VEGF治療已成為RVO-ME的一線治療方案[10]?？筕EGF藥物主要通過抑制VEGF因子與白細(xì)胞結(jié)合引發(fā)炎癥誘導(dǎo)的血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，其次通過降低血管通透性，以改善RVO-ME[11]。

本研究利用玻璃體腔注射抗VEGF藥物(雷珠單抗注射液或康柏西普眼用注射液)治療RVO-ME，在治療1、2、3、6月后BCVA較治療前均有明顯提高(均P=0.000)，而CMT較治療前顯著降低(均P=0.000)，提示玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗注射液對(duì)缺血型與非缺血型RVO-ME均有效，提高了兩組患者的BCVA，改善了黃斑水腫，且非缺血組患者視力治療效果較缺血組患者較好。其中缺血組在治療后3個(gè)月BCVA和CMT較治療后2個(gè)月均有上升，但繼續(xù)治療，術(shù)后6個(gè)月效果較之前均有明顯改善。這一結(jié)果與Pece等[12]采用3+PRN方案對(duì)17例患者抗VEGF治療觀察1年后發(fā)現(xiàn)63.00%的患者視力提高3行及以上，48.5%的CRT降低，黃斑水腫減輕是一致的，與之比較，本研究中患者BCVA和CRT均有改善，說明3+PRN方案玻璃體腔抗VEGF治療RVO-ME是有效的，玻璃體腔抗VEGF治療可迅速改善血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，使患者病情好轉(zhuǎn)。其中本研究的視力提高更顯著，CMT下降更明顯，分析可能存在的原因：本研究多數(shù)患者隨訪期間聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療，激光光凝可減輕視網(wǎng)膜無灌注區(qū)因缺血導(dǎo)致的VEGF含量增高，進(jìn)而減輕黃斑水腫，治療好轉(zhuǎn)[13]。

本研究的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前視力與遠(yuǎn)期視力預(yù)后呈正相關(guān)，這與丁小燕等[14]的研究結(jié)果是一致的，表明基線BCVA越好，患者遠(yuǎn)期預(yù)后視力恢復(fù)越好。本研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期BCVA與治療前CMT不相關(guān)，這與劉朋輝等[15]的研究報(bào)道是一致的，但本研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期BCVA與治療后CMT 1mo呈正相關(guān)(r=0.285,P=0.010),提示患者越早治療，術(shù)后BCVA恢復(fù)越好，對(duì)患者后續(xù)治療及遠(yuǎn)期預(yù)后有指導(dǎo)意義。本研究為回顧性分析，仍存在一定局限性，如觀察病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短等問題，有待進(jìn)行前瞻性研究、多中心、大樣本量的病例數(shù)進(jìn)行有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效力的分析，并解釋影響臨床結(jié)果基線因素的異質(zhì)性。在較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中獲得足夠的數(shù)據(jù)將有助于表明這些藥物的持續(xù)療效，以期為患者謀得更合理有效的治療方案。