宋 峰，于瑞萍，高 磊，李 凱

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 麻醉科， 新疆 烏魯木齊830002；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科)

外周神經(jīng)阻滯(NB)具有操作較簡單，在術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，術(shù)后患者能及早進(jìn)食，能有效減少尿潴留等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[1]。超聲引導(dǎo)(UG)下神經(jīng)阻滯克服了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯通過體表解剖標(biāo)志定位，成功率低的劣勢[2]，可在超聲圖像中直接觀察到需要阻滯的神經(jīng)、神經(jīng)周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)以及局麻藥在注射時(shí)的擴(kuò)散情況，能夠顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，同時(shí)也有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。由于可視化技術(shù)的巨大優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。目前超聲引導(dǎo)改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果還有待研究，因此本文通過與腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)進(jìn)行對比，研究此種神經(jīng)阻滯技術(shù)在股骨骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般材料本研究已經(jīng)獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18-30 kg/m2,ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)，病人對實(shí)施麻醉和鎮(zhèn)痛的方法、發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)均了解，并簽署相關(guān)的知情同意書。排除凝血功能障礙者、認(rèn)知功能障礙者、穿刺部位感染及合并嚴(yán)重心血管疾病未得到有效控制者。按照前瞻性隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)的要求，納入新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院于2018年3月至2019年12月實(shí)施的單側(cè)股骨骨折手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為兩組，超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯(B組，n=30)和腰硬聯(lián)合麻醉(C組，n=30)。

1.2 方法按照ERAS理念術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、持續(xù)血氧飽和度、血壓。B與C組所有操作均由同一名資深麻醉醫(yī)生完成。B組實(shí)施超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，方法如下：患者仰臥位，患肢稍外展，皮膚常規(guī)消毒，高頻線陣探頭平行于腹股溝韌帶，置于腹股溝韌帶上方 1-2 cm；確認(rèn)髂筋膜位置后，向頭端追蹤至髂前上棘位置，此時(shí)探頭應(yīng)垂直于髂前上棘在髂動(dòng)脈的外側(cè)，掃查縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、闊筋膜和髂肌以確定髂筋膜間隙的具體位置。由尾側(cè)沿髂筋膜間隙采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，注射少量生理鹽水來確認(rèn)髂筋膜間隙位置，如正確繼續(xù)注入0.4%羅哌卡因40 ml，局麻藥向頭端呈梭形擴(kuò)散，見圖1?；颊邆?cè)臥位,患側(cè)朝上，行骶叢神經(jīng)阻滯。低頻凸陣探頭置于髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)1/2處，略向尾側(cè)移動(dòng)，可見骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現(xiàn)，常規(guī)穿刺部位皮膚消毒，平面內(nèi)由外向內(nèi)穿刺，穿透梨狀肌到達(dá)骶叢神經(jīng)，注射生理鹽水確認(rèn)位置良好后，繼續(xù)注入0.4%羅哌卡因15 ml,見局麻藥在骶叢神經(jīng)周圍完全包繞。如圖2所示。C組以L3/4為穿刺間隙實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，注射0.4%等比重羅哌卡因3 ml，硬膜外腔置管深度 3 cm，調(diào)節(jié)阻滯面達(dá)到T8水平。

圖1 局麻藥在髂筋膜間隙的擴(kuò)散

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)長；記錄兩組患者麻醉阻滯開始前(T1)、麻醉阻滯后5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)；麻醉后密切觀察患者生命體征，如果MAP 、HR波動(dòng)幅度超過或降低患者基礎(chǔ)值的20%，則給予血管活性藥物進(jìn)行治療，直至恢復(fù)至正常水平；記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、阻滯完成時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間。兩組患者以溫度法確定麻醉效果，B組每間隔時(shí)間為1分鐘測試患側(cè)肢體股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)所支配皮膚區(qū)域的感覺。C組患者每隔1分鐘用酒精棉球來測試一下從足部至腹股溝水平的溫度感覺。感覺阻滯的發(fā)作時(shí)間為神經(jīng)阻滯操作完成時(shí)間至所測的區(qū)域皮膚溫度覺消失的時(shí)間，如若操作完成30 min所測區(qū)域溫度覺仍然未消退視為該麻醉失敗，則更改為全身麻醉。皮膚感覺阻滯維持的時(shí)間為該阻滯完成后直至術(shù)后患者第一次要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間；記錄兩組患者止血帶能夠耐受的情況、血管活性藥物的使用情況、尿潴留、惡心、嘔吐、頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率;記錄兩組患者的麻醉阻滯效果：麻醉阻滯效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：阻滯完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，術(shù)中不必使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;良：阻滯欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情，術(shù)中需要使用一定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;差：麻醉失敗，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥也不能耐受手術(shù)，需要更改全身麻醉來完成手術(shù)。

圖2 局麻藥在骶叢的擴(kuò)散

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者ASA分級(jí)、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率的比較

與B組比較，C組平均動(dòng)脈壓T2、T3時(shí)間點(diǎn)明顯降低，心率明顯增快(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)的比較

2.3 兩組患者麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間的比較

B組的麻醉操作時(shí)間為13.1±3.6 min，起效時(shí)間7.1±1.6 min，維持時(shí)間為11.3±1.6 h，C組的麻醉操作時(shí)間為12.7±3.2 min，起效時(shí)間2.1±0.7 min，維持時(shí)間為5.7±1.2 h，B組與C組比較:麻醉操作時(shí)間無顯著差異(P>0.05)，麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間顯著延長，兩組間存在顯著差異(P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用率，不能難受止血帶發(fā)生率，尿潴留、惡心嘔吐、頭痛麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的比較

B組均未見血管活性藥物使用及麻醉并發(fā)癥，止血帶疼痛的發(fā)生率為3.3%。C組血管活性藥物使用率及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均為33%，無止血帶疼痛。與C組比較，B組血管活性藥物使用率，麻醉并發(fā)癥均顯著降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。止血帶疼痛發(fā)生率兩組無顯著差異(P>0.05)。

2.5 兩組患者麻醉阻滯效果的比較

B組2例患者出現(xiàn)術(shù)中輕微疼痛，但給予少量鎮(zhèn)痛藥后均順利完成手術(shù)。兩組患者麻醉效果的優(yōu)良率無差異(P>0.05)。

3 討論

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松等原因?qū)е鹿晒枪钦鄄∪巳找嬖龆?，而手術(shù)是最主要的有效治療手段。此類手術(shù)涉及大范圍的肌肉、韌帶、骨骼組織的切開與重建，給麻醉管理及術(shù)后疼痛均帶來較大的挑戰(zhàn)。切實(shí)有效的麻醉方式不但要能使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，還要有效改善術(shù)后鎮(zhèn)痛、功能鍛煉。以往的CSEA方式，容易引起阻滯平面過廣，血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)[5-6]。CSEA同時(shí)阻滯腹腔和盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)，引起尿潴留和胃腸功能紊亂，需留置尿管和禁食，引起患者不適和痛苦。此外，近年來低分子肝素等抗凝藥物的應(yīng)用增加了椎管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。本研究提出超聲引導(dǎo)下改良式髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。

根據(jù)手術(shù)入路需要阻滯的主要神經(jīng)包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。由于改良式髂筋膜間隙阻滯點(diǎn)在髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中外1/3處髂筋膜的深面注射局麻藥，而股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)恰恰在髂筋膜深面的不同位置，相比于傳統(tǒng)髂筋膜阻滯由于阻滯位置較高且麻藥向頭端擴(kuò)散能夠最大范圍的阻滯以上神經(jīng)。而坐骨神經(jīng)是骶叢神經(jīng)的一部分。故行超聲引導(dǎo)下改良式髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，從解剖學(xué)角度具有合理性和可行性。本研究結(jié)果顯示：B組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓及心率較基礎(chǔ)值波動(dòng)更小，更平穩(wěn)。其原因?yàn)槌曇龑?dǎo)周圍神經(jīng)阻滯，不但可以有效阻斷傷害性刺激的傳入，明顯減少了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，還不抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，避免了對心功能及血管張力、有效循環(huán)血量的負(fù)面影響，從而有效避免術(shù)中發(fā)生低血壓及心血管事件的發(fā)生。C組麻醉起效時(shí)間短于B組，其原因?yàn)榫致樗幙赏ㄟ^腦脊液直接阻滯相對應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)。B組麻醉維持時(shí)間長可能與局麻藥在阻滯部位吸收緩慢且羅哌卡因用量較大有關(guān)，B組能夠?yàn)榛颊咛峁┬g(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)到11 h左右，這就能有效的緩解術(shù)后疼痛從而更好的功能鍛煉達(dá)到早日康復(fù)的目的。C組麻醉后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定故使用血管活性藥物的機(jī)率顯著增高。CSEA會(huì)阻滯對應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)[7]，引起阻力血管和容量血管擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出量減少從而導(dǎo)致嚴(yán)重的血壓下降出現(xiàn)了惡心、嘔吐、頭痛等并發(fā)癥。C組患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留是因?yàn)樽铚酥浒螂椎慕桓猩窠?jīng)和副交感神經(jīng)，膀胱功能失調(diào)。

本研究的不足之處:研究的樣本量較小，只研究了一種濃度的羅哌卡因用于股骨骨折的效果觀察，未研究大樣本、不同濃度、不同藥物阻滯效果的情況，其次未與傳統(tǒng)髂筋膜阻滯效果進(jìn)行對照研究，未體現(xiàn)出改良髂筋膜阻滯效果的優(yōu)勢。

綜上所述；在股骨骨折手術(shù)中，超聲引導(dǎo)改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉比較，不僅血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、麻醉并發(fā)癥少而且能有效緩解術(shù)后疼痛，是一種安全、有效的麻醉方式，值得臨床推廣。