張清秀,李 鎮(zhèn),李啟亮,周 為,甄景慧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 檢驗中心，北京100045)

化膿性腦膜炎是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病,發(fā)病率高、病情重，進展迅速，臨床上嚴(yán)重威脅患兒的生命，早期診斷和正確的抗感染尤其重要。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床合理使用抗菌藥物，改善患兒的癥狀和預(yù)后提供重要依據(jù)。為了解北京兒童醫(yī)院門診及住院患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病情及耐藥情況，對2016-2018年腦脊液培養(yǎng)陽性結(jié)果進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月-2018年12月北京兒童醫(yī)院門急診和住院患兒送檢腦脊液陽性標(biāo)本283株(同一患兒多次檢測同一菌株按一株計算)，其中95株為門急診患兒，未使用抗菌藥物即行腰穿送檢；188株來自住院患兒48小時后送檢的腦脊液培養(yǎng)。

1.2 分離培養(yǎng)臨床采用無菌技術(shù)采集腦脊液2-5 ml,置無菌容器中立即送檢。將送檢腦脊液分別接種于血平皿和不含萬古霉素的巧克力平皿，置35℃二氧化碳孵箱中培養(yǎng)過夜，18-24 h后觀察結(jié)果?；?qū)⒛X脊液注入兒童需氧、厭氧、真菌培養(yǎng)瓶，放入美國 Bactec全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，待儀器報警后將標(biāo)本轉(zhuǎn)種在血平皿、麥康凱平皿、巧克力平皿，孵育后取純菌進行儀器鑒定。

1.3 儀器鑒定與藥敏檢驗員按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版進行嚴(yán)格操作，挑取單個可疑菌落用全自動細(xì)菌鑒定儀對細(xì)菌進行鑒定。鑒定系統(tǒng)包括BD Phoenix100、Vitek2 Compact、MALDT-TOF質(zhì)譜儀等。藥敏試驗主要采用MIC(最小抑菌濃度)法，部分藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，結(jié)果判定依據(jù)2016版[1]美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)規(guī)定進行，耐甲氧西林葡萄球菌根據(jù)儀器的頭孢西丁篩選試驗結(jié)果判斷；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)確證試驗：將頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸貼在涂布待測菌的MH培養(yǎng)基上，35℃孵育18-24 h，任一組藥敏抑菌環(huán)≥5 mm,即為ESBL陽性。

1.4 統(tǒng)計方法全部數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例表示，率采用百分比顯示。

2 結(jié)果

2.1 分離科室及年齡分布

2016-2018年自腦脊液標(biāo)本中共分離出病原菌283株，其中門急診患兒分離菌95株，占33.6%；住院患兒分離菌188株，占66.4%。住院科室分布如下：感染內(nèi)科56株，占19.8%；兒童重癥監(jiān)護病房33株，占11.7%；新生兒內(nèi)科30株，占10.6%；新生兒重癥監(jiān)護病房26株，占9.2%；神經(jīng)外科26株，占9.2%；血液內(nèi)科6株，占2.1%；呼吸內(nèi)科5株，占1.8%；神經(jīng)內(nèi)科4株，占1.4%；新生兒外科1株，占0.4%；胸外科1株，占0.4%。

283株分離菌在各個年齡段的分布為：<1個月64株，占22.6%；1個月-12個月120株，占42.4%；1-6歲68株，占24.0%；>6歲31株，占11.0%。

2.2 腦脊液標(biāo)本分離株的分布

283株分離菌中，革蘭陽性菌184株，占65.0%；革蘭陰性菌76株，占26.9%；真菌23株，占8.1%。常見革蘭陽性分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌株(CNS)56株，占19.8%；肺炎鏈球菌44株，占15.5%；無乳鏈球菌33株，占11.7%；屎腸球菌17株，占6.0%；金黃色葡萄球菌14株，占4.9%。常見革蘭陰性分離菌為大腸埃希菌34株，占12.0%；肺炎克雷伯菌6株，占2.1%；陰溝腸桿菌5株，占1.8%；腦膜炎伊麗莎白菌3株，占1.0%；鮑曼不動桿菌3株，占1.1%；銅綠假單胞菌2株，占0.7%。常見真菌為白色念珠菌9株，占3.2%；新型隱球菌4株，占1.4%。

2016年分離82株，占29.0%；2017年分離94株，占33.2%；2018年分離107株，占37.8%；各年度分離病原菌的分布見表1所示。

2.3 革蘭陽性菌藥敏及耐藥情況

腦脊液陽性標(biāo)本中，金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率92.9%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)

表1 2016-2018年小兒腦脊液培養(yǎng)陽性常見病原菌的分布 (株)

的檢出率為35.7%；凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素耐藥率80.4%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率為66.1%；屎腸球菌和肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率分別為100%、75%；無乳鏈球菌對抗菌藥物均敏感；未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，結(jié)果見表2。

2.4 革蘭陰性菌藥敏及耐藥情況

檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌20.6%(7/34)、肺炎克雷伯菌83.3%(5/6)；3株肺炎克雷伯菌對碳?xì)涿瓜╊惸退帯?株陰溝腸桿菌對碳?xì)涿瓜╊惸退?；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥耐藥率高達50%以上；鮑曼不動桿菌多重耐藥嚴(yán)重，除多粘菌素、復(fù)方新諾明，均對其余抗菌藥耐藥率100%；腦膜炎伊麗莎白菌僅對復(fù)方新諾明敏感率100%。主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

3 討論

通過本次回顧性分析，2016-2018年臨床小兒腦脊液標(biāo)本分離出病原菌283株，并且呈逐年上升趨勢，2018年達107株，分離率達37.8%(107/283)。以1-12個月嬰兒病原菌分離率最高42.4%(120/283)，6歲以上兒童分離最少11.0%(31/283)，符合化膿性腦膜炎的發(fā)病特點：2/3發(fā)生于2歲以內(nèi)小兒，6-12個月是發(fā)病高峰年齡。門急診患兒腦脊液分離病原菌95株，分離率33.6%(95/283)；其中肺炎鏈球菌檢出率最高11.0%(31/283)。國外研究肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌曾被認(rèn)為是引起獲得性細(xì)菌性腦膜炎的主要致病菌，但由于流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌疫苗的廣泛應(yīng)用，所致侵襲性感染率顯著降低[2]。本次研究，流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌的檢出率分別為1.4%(4/283)、0.4%(1/283)，這可能與苛養(yǎng)菌分離技術(shù)水平有限，以及分離菌大部分來源于醫(yī)院感染有關(guān)[3]。住院患兒腦脊液分離病原菌188株，分離率66.4%(188/283)，表皮葡萄球菌檢出率最高12.0%(34/283)。病房分布多來自感染較重、免疫力低下和年齡較小的科室，其中感染內(nèi)科檢出率最高19.8%(56/283)，其次是重癥監(jiān)護病房11.7%(33/283)，新生兒病房10.6%(30/283)。

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(株%)

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(株%)

本研究顯示，革蘭陽性菌檢出率65.0%(184/283)，明顯高于革蘭陰性菌26.9%(76/283)，與CHINT等數(shù)據(jù)[3-5]接近。排在前五位的細(xì)菌依次是CNS、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、無乳鏈球菌、屎腸球菌。有報道，CNS作為皮膚正常菌群，腦脊液中培養(yǎng)出的CNS 80%屬于污染[6]。無乳鏈球菌的分離來自急診患兒和重癥監(jiān)護病房，多為小于2個月的嬰兒。無乳鏈球菌是一種臨床常見的β溶血性鏈球菌，是發(fā)達國家新生兒和嬰兒血流感染的常見菌，造成化膿性腦膜炎和敗血癥病死率較高[7]。革蘭陰性菌分離率第一位是大腸埃希菌，分離率12.0%(34/283)，大多是2個月以內(nèi)的嬰兒，這與產(chǎn)婦生殖道內(nèi)存在大腸埃希菌的污染，因而在陰道分娩過程中，導(dǎo)致新生兒感染大腸埃希菌[8]；另外IgM對大腸埃希菌產(chǎn)生較強的殺傷力，但因胎盤屏障作用，孕婦的IgM并不能大量通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，也導(dǎo)致了新生兒先天就對大腸埃希菌缺乏免疫力[9]。多數(shù)報道[3-5]檢出第一位是鮑曼不動桿菌，分析原因可能是小兒與成人的區(qū)別，成人患者更多接受了侵入性操作和預(yù)防性用藥，尤其是術(shù)后增加了院內(nèi)感染的機會，本研究分離出3株鮑曼不動桿菌，不作為小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要細(xì)菌。

藥敏結(jié)果顯示，CNS和金黃色葡萄球菌對青霉素具有較高的耐藥率，MRCNS和MRSA的檢出率分別為66.1%、35.7%，MRSA的檢出率顯著低于CHINT數(shù)據(jù)分析[3]。屎腸球菌對氨芐西林、青霉素的耐藥率分別為94.1%、100%，糞腸球菌只分離一株，均敏感。葡萄球菌和腸球菌均未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。藥敏結(jié)果顯示對苯唑西林敏感的菌株，可選用頭孢霉素和其他抗菌藥治療。肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率高達75%，目前大量抗菌藥的使用，使其多重耐藥性日益加重[10]；此外對復(fù)方新諾明、頭孢吡肟具有較高的耐藥性，分別為56.8%、47.7%。在血清型分型中，肺炎鏈球菌在相對穩(wěn)定的遺傳背景上，容易接受外源基因，導(dǎo)致表型變化[11]。33株無乳鏈球菌對青霉素、萬古霉素、頭孢曲松敏感率100%,青霉素和頭孢菌素可作為治療無乳鏈球菌感染的首選藥物，與華春珍[12]等人的研究相同。

作為革蘭陰性菌常見的病原菌，大腸埃希菌在腦脊液中檢出率占第一位。檢出ESBL陽性20.6%(7/34)，對復(fù)方新諾明、氨芐西林的耐藥率分別是88.2%、44.1%，未發(fā)現(xiàn)對碳?xì)涿瓜╊惸退幘辍７窝卓死撞幟舯憩F(xiàn)出高耐藥率，檢出ESBL陽性83.3%(5/6)，對碳?xì)涿瓜╊惸退幈壤哌_50%(3/6)，應(yīng)引起重視。主要耐藥機制是廣譜β-內(nèi)酰胺酶群(ESBLs)的產(chǎn)生，產(chǎn)ESBLs菌株可發(fā)生克隆菌株的流行傳播，也可通過質(zhì)粒將產(chǎn)酶基因水平傳播給敏感的非產(chǎn)酶菌株，引起更多的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，從而引起院內(nèi)感染的爆發(fā)流行。其他革蘭陰性菌分離率較少，陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腦膜炎伊麗莎白菌對碳?xì)涿瓜╊惖哪退幝史謩e為20%、100%、50%、100%。鮑曼不動桿菌的多重耐藥比較嚴(yán)重，僅對多粘菌素敏感率100%，對復(fù)方新諾明敏感率33.3%。3株腦膜炎伊麗莎白菌對復(fù)方新諾明均敏感。銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌表現(xiàn)出對氨基糖甙類慶大霉素、阿米卡星均敏感，但其耳毒性、腎毒性副作用較大，阿米卡星可作為兒童用藥的添加劑，不能單獨使用。近年來，由于頭孢曲松、頭孢吡肟等第三代、第四代頭孢菌素在臨床廣泛應(yīng)用，在兒科臨床上碳?xì)涿瓜╊惸退幠c桿菌科細(xì)菌(CRE)的增多，給治療帶來困難，最佳治療方案是應(yīng)選擇≥2種體外有效的抗菌藥聯(lián)合治療[13]。

此外分離出單核細(xì)胞增生李斯特菌9株(無藥敏)。腦膜炎奈瑟菌4株，對頭孢曲松、美羅培南敏感率100%；對阿奇霉素、環(huán)丙沙星、青霉素、復(fù)方新諾明耐藥率分別為25%、100%、50%、100%。本研究分離出白色念珠菌9株(3.2%)、新型隱球菌4株(1.4%)，藥敏結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。治療方面，靜滴二性霉素B大量時會出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能損害，氟康唑不良反應(yīng)小，在腦脊液及腦組織中濃度很高，可與二性霉素B聯(lián)合協(xié)同作用，提高治愈率[14]。此外還分離出兩例曲霉感染，構(gòu)巢曲霉和黑曲霉，中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病相對少見，腦脊液分離率低，易感因素包括造血干細(xì)胞移植、血液腫瘤化療、骨髓衰竭綜合征、長期大劑量激素治療等；治療方面推薦伏立康唑，如不耐受，可選用兩性霉素B脂質(zhì)體。

通過研究得出結(jié)論，小兒腦脊液分離培養(yǎng)以革蘭陽性細(xì)菌為主，革蘭陰性細(xì)菌、真菌分離較少，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床的診斷治療提供依據(jù)。1個月-12個月嬰兒是細(xì)菌性腦膜炎感染的高危人群。腦脊液病原菌培養(yǎng)和藥敏顯示，對抗菌藥物耐藥率較高，應(yīng)引起臨床的特別關(guān)注，嚴(yán)格無菌操作，控制院感，加強對產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥性監(jiān)測。