南 鶴,蔡媛媛,黃 丹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房(ICU)以及神經(jīng)外科病區(qū)等，病原菌耐藥率相較于醫(yī)院病原菌的整體耐藥水平要高出許多，與此同時，其高耐藥性與多重耐藥性(MDROs)等特征也較為明顯，在醫(yī)院多重耐藥菌檢出率科室中位居前列[1]。在治療過程中侵入性操作增加了醫(yī)院多重耐藥菌感染的風(fēng)險[2]。多重耐藥菌的流行增加了不良臨床結(jié)果的發(fā)生率，延長了住院時間，提高了醫(yī)療成本。因此，降低神經(jīng)內(nèi)科重癥住院患者多重耐藥菌感染的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，已成為臨床醫(yī)護人員重點關(guān)注的問題[3]。本研究對吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2017年1月至2019年12月收治的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者分析MDROs感染的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般對象

以2017年1月-2019年12月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室收治的952例患者為研究對象。多重耐藥菌感染的判斷標準：按照2011年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)定義建議(草案)》。納入標準：(1)首次入院且非感染導(dǎo)致入院治療[4]；(2)年齡在18歲(含)以上；(3)病情符合神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室的收治條件，住院時間在24小時以上。排除標準：出現(xiàn)感染的情況，但未送微生物培養(yǎng)。952例住院患者中，男性患者533例(占55.99%)，女性患者419例(占44.01%)，年齡25-88歲，平均(52.55±4.89)歲。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，收集入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室患者的相關(guān)資料，其內(nèi)容主要涵蓋了以下幾個方面：(1)基本情況：年齡、性別、住院時間。(2)基礎(chǔ)疾?。菏欠癜殡S有糖尿病、高血壓等疾病。(3)侵入性操作：留置導(dǎo)尿管時間、靜脈置管時間、留置胃管時間、機械通氣時間。(4)抗生素的使用情況：抗生素種類以及使用時間。采用Logistic回歸計算非感染患者和多重耐藥菌感染患者的一般資料的差異，分析MDROs感染患者的相關(guān)影響因素。

采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。例數(shù)或百分比的形式來表示計數(shù)資料，檢驗方式選取χ2檢驗；其中，單因素分析范疇主要涉及到性別、年齡以及是否有侵入性操作等資料，P<0.05即代表存在統(tǒng)計學(xué)意義差異。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究納入的952例住院患者中共檢出多重耐藥菌感染69例，男42例，女27例，年齡26-85歲，平均(55.33±13.78)歲；未發(fā)生多重耐藥菌感染883例，男491例，女392例，年齡25-88歲，平均(55.09±14.35)歲。兩組年齡和性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 69例多重耐藥菌感染的菌種情況

在69例感染的重癥患者中共分離出多重耐藥菌126株，其中54株鮑曼不動桿菌、7株大腸埃希菌、26株金黃色葡萄球菌、30株銅綠假單胞菌、9株肺炎克雷伯菌。多重耐藥菌的前三位是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出較高耐藥率是氨芐西林、青霉素G、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，耐藥率比較低藥物主要有阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星；銅綠假單胞菌高耐藥率的藥物主要有紅霉素、四環(huán)素、青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林，較低耐藥率的藥物有左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南；金黃色葡萄球菌較高耐藥性的藥物有氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林和青霉素G，而利福平、慶大霉素、左氧氟沙星等藥物則耐藥率始終保持較低水平。同時，在檢測過程之中并未發(fā)現(xiàn)有替加環(huán)素和萬古霉素耐藥的菌株存在，見表1。

2.3 神經(jīng)內(nèi)科重癥患者多重耐藥菌感染部位情況

所有患者的感染部位以下呼吸道感染最多見，見表2。

2.4 神經(jīng)內(nèi)科重癥患者多重耐藥菌感染的單因素分析

結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染的可能危險因素主要有意識水平、是否有侵入性操作、住院時間>10 d、年齡和是否有基礎(chǔ)性疾病等。見表3。

表1 神經(jīng)內(nèi)科重癥患者主要病原菌的耐藥率(%)

表2 神經(jīng)內(nèi)科重癥患者多重耐藥菌感染部位情況(%)

表3 影響神經(jīng)內(nèi)科重癥患者發(fā)生多重耐藥菌感染的單因素分析

2.5 神經(jīng)內(nèi)科重癥患者多重耐藥菌感染的多因素Logistic分析

結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科重癥患者發(fā)生多重耐藥菌感染的獨立危險因素分別是：意識水平、住院時間、年齡、侵入性操作、抗生素使用時間和是否有基礎(chǔ)性疾病等，見表4。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者的病情控制和康復(fù)程度是我國臨床醫(yī)護人員重點關(guān)注的問題[4]。神經(jīng)內(nèi)科重癥患者普遍具有以下特點：高齡、疾病進展快、伴隨有復(fù)雜病癥?；颊咴诨疾∑陂g常伴有神經(jīng)功能障礙、意識障礙，同時抵抗力較低、自身免疫水平下降，治療期間侵入性診療操作較多，因此這一病患群體始終是醫(yī)院感染，特別是多重耐藥菌感染的高危人群[5]。本文通過對952例住院的重癥患者分析，多重耐藥菌感染的發(fā)生率為7.25%，明顯高于謝朝云[6]等對神經(jīng)外科重癥患者感染多重耐藥菌的結(jié)果分析。本研究中69例感染MDROs的重癥患者中共分離出多重耐藥菌株126株，其中檢出較多的前三位多重耐藥菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，三種病原菌對氨芐西林、青霉素G的耐藥率均>60%，對亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢他啶、利福平等藥物較敏感，未檢出替加環(huán)素和萬古霉素耐藥的菌株，與王建平等[7]的研究結(jié)果一致。本研究也對神經(jīng)內(nèi)科多重耐藥菌感染部位進行了分析，結(jié)果顯示主要是集中在呼吸道和泌尿道，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[8-9]。提示在為患者選擇抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)患者感染部位、病原菌的藥敏性及病情嚴重程度合理選擇。

本研究非感染組和多重耐藥菌感染組在年齡、住院天數(shù)、是否使用呼吸機輔助通氣、是否有基礎(chǔ)疾病、意識水平、是否有侵入性操作、卒中相關(guān)性肺炎的種類、抗生素的使用時間等方面存在顯著性差異(P<0.05)。分析原因如下；(1)入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室的患者年齡普遍較大，常年臥床，自身免疫力低下，抵抗細菌和病毒入侵的能力減弱，從而增加了多重耐藥菌感染的機會。(2)急性腦卒中患者，發(fā)病初期多伴有意識障礙，極易發(fā)生誤吸。有研究表明，腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達52%[10]，腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的重要因素之一便是誤吸分泌物。腦卒中患者常伴有呼吸中樞功能不全，導(dǎo)致呼吸道中的分泌物難以及時咳出，極易誘發(fā)肺部感染。(3)幾乎所有神經(jīng)內(nèi)科重癥住院患者都接受了侵入性操作，如長期留置針、長期深靜脈置管、留置胃管、氣管插管、氣管切開及留置尿管等。這些操作直接損害患者的皮膚和黏膜，擴大了患者與外部病原菌的接觸范圍，這也增加了MDROs感染的發(fā)生率。(4)神經(jīng)內(nèi)科重癥住院患者，一般都伴隨有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，其機體代謝功能已經(jīng)紊亂。特別是糖尿病患者，伴隨著體內(nèi)血糖的升高，血漿膠體滲透壓亦會升高。較高的血漿膠體滲透壓利于細菌的生長和繁殖，MDROs感染率會隨之升高[11]。(5)抗生素的長期使用、抗生素種類的頻繁更換使得患者機體的耐藥性出現(xiàn)升高，導(dǎo)致細菌多重耐藥性出現(xiàn)[12]。

總之，神經(jīng)內(nèi)科重癥患者MDROs感染形勢嚴峻，應(yīng)引起高度重視。加強手衛(wèi)生、減少交叉感染，縮短患者不必要的住院時間，針對抗生素的使用要堅持個體化合理使用的原則，同時確?；颊咴谧≡浩陂g盡量減少侵入性操作，減少不必要的機械通氣，病情允許時盡可能使用無創(chuàng)通氣等是減少MDROs感染的重要措施。