李 爽，侯 宇，崔 丹，張麗萍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管外科，吉林 長春130041)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病，以冠狀動脈血管狹窄為主要的病理性改變[1]。狹窄的血管導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌供血不足進(jìn)而引起一系列以胸痛、胸悶為主的癥狀[2]。目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈造影術(shù)，但是由于這是一種有創(chuàng)性的檢查，不適合大規(guī)模普查以及篩查。近年來 CT冠脈成像術(shù)不斷發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、檢查速度快、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，在冠心病診斷中的應(yīng)用不斷增加[3]，尤其是各種后期處理軟件的不斷發(fā)展，使得此檢查可以清晰的顯示冠脈血管局部和整體的病變情況。因此本文對CT冠脈成像術(shù)在冠心病中的診療價值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2018年12月就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院的冠心病患者48例。男性患者31例，女性患者17例。平均年齡為52.1±4.33歲，高血壓病史25人，糖尿病病史21人，高脂血癥患者33人。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病患者。(2)同時進(jìn)行CT冠脈成像以及冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有房顫等心律失常病史無法行CT冠脈成像檢查。(2)造影劑過敏無法行冠脈造影檢查。(3)檢查信息不全者。研究經(jīng)本院倫理委員會審核且批準(zhǔn)。

1.2 冠脈造影檢查應(yīng)用Judkin法經(jīng)股動脈進(jìn)行冠脈造影，造影體位包括左肩位、左前斜位、右肝位、蜘蛛位等。造影結(jié)果由具有資質(zhì)的2位造影專家進(jìn)行會診并發(fā)出造影報告。

1.3 CT冠脈成像檢查采用Philips 64排螺旋CT進(jìn)行檢查。將碘克沙醇經(jīng)肘靜脈注射，進(jìn)行智能觸發(fā)掃描，對采集信號進(jìn)行搜集，應(yīng)用配套冠脈成像軟件繪制時間-密度曲線，將最終圖像進(jìn)行搜集并經(jīng)后期成像系統(tǒng)分析與處理。圖像處理及三維重建：將搜集原始數(shù)據(jù)以及圖像進(jìn)行三維度重建，狹窄程度計(jì)算依照公式為(狹窄血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄血管直徑。

1.4 遠(yuǎn)期心臟不良事件隨訪對全部患者在檢查后1年時間段進(jìn)行隨訪，主要統(tǒng)計(jì)心血管不良事件的發(fā)生率，包括心絞痛發(fā)作、心肌梗死、住院情況以及死亡等。終點(diǎn)事件定義為發(fā)生/未發(fā)生心血管不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t或者χ2檢驗(yàn)。冠脈CT診斷效能采用ROC曲線分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈CT成像以及造影檢查結(jié)果通過Philips 64排螺旋CT檢查以及配套軟件分析共獲得有效節(jié)段208個。將CT成像各個節(jié)段結(jié)果與Judkin造影檢查進(jìn)行比對，見表1。

表1 冠脈造影與CT成像的診斷結(jié)果

2.2 冠脈CT成像對早期心血管不良事件預(yù)測在冠脈CT成像檢查后隨訪1年的時間中，發(fā)生心血管不良事件組冠狀動脈斑塊、鈣化斑塊、纖維軟斑塊、2-3支血管狹窄≥50%發(fā)生率高于無心血管不良事件組(P<0.05)。見表2。

表2 冠脈CT成像對早期心血管不良事件預(yù)測[n(%)]

3 討論

冠心病是一種以冠脈狹窄或急慢性血管閉塞為病理特征的疾病，主要是狹窄血管末端心肌細(xì)胞供血不足引起的一系列癥狀。目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈造影術(shù)[4]。但是冠脈造影為有創(chuàng)檢查，不適合大規(guī)模的普查。而近年來隨著超高速冠脈CT檢查設(shè)備的不斷更新，可以使冠脈檢查縮短到10秒鐘之內(nèi)完成[5]。同時配套的冠脈檢查軟件能夠?qū)υ紙D像進(jìn)行三維重建，可以對冠脈檢查結(jié)果更加全面、精準(zhǔn)的分析。因此在冠心病早期診斷中越來越受到重視。另外冠脈CT檢查較冠脈造影具有獨(dú)特的優(yōu)勢，對輕度狹窄較為敏感。而且對鈣化斑塊以及斑塊內(nèi)性質(zhì)有獨(dú)特的檢查優(yōu)勢[6]。因此冠脈CT檢查也可以成為冠心病患者遠(yuǎn)期隨訪工具，根據(jù)斑塊穩(wěn)定性來決定臨床干預(yù)策略。

既往陳建平等人[7]對冠脈CT在冠心病中的檢查效力做過研究，發(fā)現(xiàn)冠脈CT檢查的特異性、靈敏性分別為93.9%、94.7%，與本文相似。但是本研究發(fā)現(xiàn)冠脈CT檢查仍存在假陰性和假陽性的結(jié)果。其中主要原因是受到冠脈CT檢查時的容積效應(yīng)。冠脈血管由左右2條主干發(fā)出后會因各種分支而逐漸變細(xì)。冠脈11-15段中包含較多的左冠脈前降支分支(間隔支)，血管較細(xì)導(dǎo)致血管中造影劑含量會減少，容積效應(yīng)使得局部密度下降。而且間隔支血管位于左心室和右心室之間，可能受到心臟收縮影響到造影劑的充填。另外冠脈CT對血管壁鈣化較為敏感，局部鈣化影遮擋導(dǎo)致對血流信號密度的干預(yù)，加重局部狹窄的評估率，使得假陽性率升高。此外冠脈CT對微小病變的敏感度明顯高于冠脈造影，這也是假陽性率出現(xiàn)的一個主要原因。

冠脈CT在冠心病中的另一種應(yīng)用是其能夠通過對鈣化灶密度的評估，從而對心血管主要不良事件進(jìn)行預(yù)測，這是冠脈造影無法比擬。因而斑塊的組成成分很大程度上反映斑塊的穩(wěn)定性。其中斑塊內(nèi)部脂質(zhì)含量高會導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性增加，碎裂后導(dǎo)致急性冠脈綜合征的出現(xiàn)。而斑塊內(nèi)部性質(zhì)可以通過CT值的差異進(jìn)行判斷。對于較穩(wěn)定的鈣化性斑塊，其CT值大約為715HU左右。而對于不穩(wěn)定的脂質(zhì)性斑塊，其CT值大約為42HU左右[6]。因此對于冠脈存在大量斑塊的患者，并且CT值在40HU左右的時候，可以為臨床提供干預(yù)策略。本研究也發(fā)現(xiàn)心血管不良事件組的冠脈斑塊比例明顯高于無心血管不良事件組。因此對于冠脈CT檢查提示存在大量斑塊的冠心病患者，針對斑塊的治療干預(yù)是有必要的。

綜上，冠脈CT檢查可以作為冠心病患者的一種普查方式，并且對早期主要心血管不良事件作出預(yù)測，值得臨床借鑒。