薛金偉,陳漢聲,王華偉,李 靜,王云飛

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定071000;2.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院;4.解放軍總醫(yī)院京東醫(yī)療區(qū)白馬路門診部)

周圍神經(jīng)損傷是臨床上常見的疾病之一[1]，肌電圖是檢測神經(jīng)損傷和恢復(fù)情況的常用手段。臨床發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的患者在接受肌電圖檢查后，經(jīng)常感覺到癥狀有所緩解，肌力有所改善。研究表明神經(jīng)損傷后由于軸索的中斷，電信號傳導(dǎo)通道中斷，導(dǎo)致神經(jīng)的損傷處及遠端無法得到電刺激[2]，可能導(dǎo)致神經(jīng)恢復(fù)受阻?？紤]到肌電圖檢查時可以釋放電信號，猜想周圍神經(jīng)損傷的患者在接受肌電圖檢查后，癥狀改善可能與肌電圖檢查釋放的電信號沿著損傷的神經(jīng)傳導(dǎo)，進而促進了神經(jīng)的修復(fù)有關(guān)。為進一步探索經(jīng)皮肌肉電刺激促進神經(jīng)恢復(fù)的效果及機理，本研究給予行肘管綜合征尺神經(jīng)松解術(shù)術(shù)后患者經(jīng)皮電刺激，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科診斷為肘管綜合征且行尺神經(jīng)松解前置術(shù)患者90例，男55例，女35例，平均年齡為(45.24±4.62)，術(shù)后采用隨機數(shù)字表法分為三組。A組30例：術(shù)后給予肘段電刺激干預(yù)，療程為1個月；B組30例：術(shù)后給予肘上-手尺側(cè)電刺激干預(yù)，療程為1個月；C組30例：單純行尺神經(jīng)松解術(shù)。三組患者年齡、性別、病變部位、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準：①體征、臨床癥狀以及肌電生理檢查均符合肘管綜合征診斷并需手術(shù)治療者；②術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證：腎功能不全者、心臟病患者、動脈血壓嚴重不穩(wěn)者、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重紊亂者、使用起搏器或電子植入物者、孕婦及月經(jīng)期婦女、金屬假肢或可產(chǎn)生磁性的患者；③同意手術(shù)(尺神經(jīng)外膜松解術(shù))治療并積極配合肌電圖追蹤檢測者；④無神經(jīng)肌肉電刺激治療禁忌者[3]。

排除標(biāo)準：①既往有多發(fā)脫髓鞘病變等周圍神經(jīng)病變病史者；②既往植入心臟起搏器患者；③對電刺激治療有禁忌證者。④未按實驗方案完成治療者[4]。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備 采用Sierra Smmit型肌電圖儀(美國Cadwell Industries公司)。

1.2.2實驗方法[4]手術(shù)治療：所有患者均在河北大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，排除手術(shù)禁忌，擇期在臂叢麻醉下行尺神經(jīng)松解前置術(shù)，手術(shù)由同一手術(shù)團隊完成。分組：術(shù)后將符合納入標(biāo)準的實驗對象根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組、B組和C組。A組：尺神經(jīng)松解術(shù)后第2天，應(yīng)用Sierra Smmit型肌電圖儀，治療前定位尺神經(jīng)位置，正極置于肘上6 cm尺神經(jīng)體表投影處、負極置于肘下6 cm。電流0-100 mA，電壓0-100 V，刺激頻率為2 Hz，波寬10 ms[5]，刺激強度自0 mA開始逐漸加大至患肢出現(xiàn)抽動且患者可耐受的強度，每日1次，20 min/次，持續(xù)30天。最終29例患者按療程完成治療計劃。B組：除正極置于肘上6 cm尺神經(jīng)體表投影處其余同A組。最終28例患者按療程完成治療計劃。C組：單純行尺神經(jīng)松解前置術(shù)。最終30例患者按療程完成治療計劃。

1.2.3肌電圖檢測 ①檢測部位：正極置于患肢肘上6 cm尺神經(jīng)體表投影處，負極置于手掌尺側(cè)小指展肌處。②檢測指標(biāo)：患側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、患側(cè)小指展肌復(fù)合肌肉動作電位波幅(CMAP)、運動電位潛伏期(MEPLP)。③檢測時間：術(shù)前1天和術(shù)后第1月。

1.2.4感覺和運動功能評定 本實驗在患者術(shù)前1天和術(shù)后1個月對患者感覺和運動進行功能評定，依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(BMRC)制訂的《肢體神經(jīng)運動功能和感覺功能評價方法》[6]，具體事項如下：①優(yōu)：患側(cè)肌力完全恢復(fù)，淺表痛覺和觸覺完全恢復(fù)；②良：患側(cè)肌力不完全恢復(fù)，患肢可抗阻但無法抗強阻，淺表痛覺和觸覺不完全恢復(fù)；③可：患側(cè)肌力不完全恢復(fù)，患肢所有重要肌肉都能抗阻力活動關(guān)節(jié)，淺表痛覺和觸覺較術(shù)前減輕；④差：患側(cè)肌力、淺表痛覺和觸覺較術(shù)前未能改善。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用 SPSS20．0 軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準差”表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較使用t檢驗；計數(shù)資料用(%) 表示，使用卡方檢驗，以P<0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組肌電圖指標(biāo)比較

治療前三組的NCV、CMAP及MEPLP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳情見表1。 治療后三組的 NCV、CMAP 均較治療前增加，治療后三組的 MEPLP 均較治療前減短,且A組明顯優(yōu)于B組， B組明顯優(yōu)于C組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 三組術(shù)前肌電圖指標(biāo)比較

2.2 三組感覺和運動功能比較

根據(jù)BMRC制訂的《肢體神經(jīng)運動功能和感覺功能評價方法》對感覺和運動功能評定，術(shù)前3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后三組感覺和運動功能評分均較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率提升，且A組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 三組術(shù)后肌電圖指標(biāo)比較

表3 三組術(shù)后感覺和運動功能比較

3 討論

盡管受損的周圍神經(jīng)有再生軸突的潛力，但人類嚴重神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)仍然很差。每天1 mm的緩慢神經(jīng)再生速度和隨著時間和距離的推移再生能力的逐漸喪失進一步加劇了這種情況[7],周圍神經(jīng)纖維分為有髓纖維和無髓纖維，有髓纖維通過郎飛結(jié)保證軸突高速傳導(dǎo)電信號，當(dāng)神經(jīng)受損后，軸索的轉(zhuǎn)運功能發(fā)生障礙，胞體受到損害，電信號傳導(dǎo)通路受損或中斷[8]，并且當(dāng)軸突再生時，再生的神經(jīng)纖維無法定位正確的神經(jīng)支配目標(biāo)，錯誤定向不利于神經(jīng)修復(fù)，這可能導(dǎo)致不協(xié)調(diào)的運動[9],而Koppes[10]已經(jīng)證實施加適當(dāng)?shù)碾姶碳た梢灾苯哟龠M軸突生長及定向來提高神經(jīng)修復(fù)的速度和成功率，神經(jīng)因子的釋放增加了11倍。Gordon[11]認為在神經(jīng)橫斷和手術(shù)修復(fù)后立即對失神經(jīng)肌肉進行電刺激也可以加速肌肉的神經(jīng)再生。

本研究應(yīng)用肌電圖儀以經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激形式干預(yù)肘管綜合征患者術(shù)后的恢復(fù)，并且應(yīng)用兩個檢測指標(biāo)進行評估，即肌電圖指標(biāo)評估患者神經(jīng)恢復(fù)情況，感覺和運動功能評估患者臨床功能恢復(fù)情況。肌電圖儀即可調(diào)節(jié)刺激參數(shù)和治療時間，也可在術(shù)后進行各項肌電生理的評估，因此客觀性較好[12]。實驗發(fā)現(xiàn)：在接受尺神經(jīng)松解術(shù)術(shù)后的肘管綜合征患者中，接受肘段刺激的治療效果明顯優(yōu)于其他兩組，且電刺激治療效果明顯優(yōu)于對照組,傳導(dǎo)速度加快，波幅增高，潛伏期縮短，這說明電刺激具有較好的輔助治療作用，可能與經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激釋放的電信號一定程度的模擬了神經(jīng)傳導(dǎo)通路的生理環(huán)境，促進了神經(jīng)傳導(dǎo)通路的修復(fù)有關(guān)。另外肘段電刺激明顯優(yōu)于肘上-手尺側(cè)電刺激效果，這可能與電刺激路徑過長，電信號傳導(dǎo)的方向性出現(xiàn)了一定的偏差有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)感覺和運動功能評價指標(biāo)與電生理檢測有良好的相關(guān)性，也表明電刺激對神經(jīng)恢復(fù)有良好的臨床效果。

綜上所述，對于肘管綜合征采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)后經(jīng)過電刺激取得良好效果，而且越靠近患處的電刺激更有效的促進神經(jīng)的修復(fù)和再生，較單純行尺神經(jīng)松解前置術(shù)有明顯優(yōu)勢。由于本次實驗樣本量較少，并且僅選擇肘管綜合征尺神經(jīng)卡壓作為神經(jīng)損傷的治療目標(biāo)，而其他周圍神經(jīng)損傷(如：上肢外傷所致的周圍神經(jīng)離斷，長期卡壓所致的腕管綜合征)還未做進一步研究，下一步將擴大樣本量，同時針對電刺激促進神經(jīng)恢復(fù)的機制進一步研究。