潘海燕，曾建好，成月瑩，李丹霞

清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心，廣東 清遠(yuǎn) 511500

終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)是慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等各種慢性腎臟疾病引起腎功能衰竭的終末期階段，患者常需要采用維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)進(jìn)行腎臟替代治療來維持患者的生命[1]。MHD 治療技術(shù)近年來得到了快速的發(fā)展，患者5 年生存率也有明顯提高[2]，但是營養(yǎng)不良等慢性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，威脅患者的健康及預(yù)后。采取有效措施積極干預(yù)并改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有重要的臨床意義[3]，本研究旨在探討營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對MHD患者營養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 1 月至 2020 年 6 月期間在清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心行MHD治療的88例終末期腎病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②MHD 治療時(shí)間≥6 個(gè)月；③學(xué)歷在小學(xué)以上，可以正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以下者；②急性腎損傷患者；②合并腦卒中、惡性高血壓、急性心肌梗死等心腦血管并發(fā)癥；③肝炎活動(dòng)期、糖尿病胃輕癱及其他胃腸動(dòng)力功能障礙、消化道出血、肺炎等感染性疾病、惡性腫瘤患者；④合并認(rèn)知功能障礙、失語及聽力障礙、精神疾病的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組44 例，觀察組中男性 25 例，女性 19 例；年齡 22～73 歲，平均(64.1±11.8)歲；透析齡0.5～11年，平均(2.8±0.8)年；原發(fā)病包括慢性腎炎18例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病2例，其他6例。對照組中男性23例，女性21 例；年齡24～80 歲，平均(63.2±13.4)歲；透析齡0.5～13 年，平均(2.4±0.7)年；原發(fā)病包括慢性腎炎17例，糖尿病腎病13 例，高血壓腎病6 例，梗阻性腎病3例，其他5例。兩組患者的年齡、性別、透析齡、原發(fā)病等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)的MHD 治療，每次4 h，每周3 次，患者均接受控制血壓、控制血糖，改善腎性貧血及腎性骨病等對癥治療。對照組患者的護(hù)理方案為常規(guī)MHD 護(hù)理，主要內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理如健康宣教、病情觀察、管理水分?jǐn)z入、醫(yī)囑執(zhí)行等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①健康教育：采用集中健康講座、發(fā)放宣傳手冊、電話隨訪等形式，內(nèi)容包括MHD患者營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素、危害、營養(yǎng)供給的策略等基礎(chǔ)知識(shí)；②飲食干預(yù)：患者進(jìn)行低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，計(jì)算得出每例患者每天需要的熱量和蛋白質(zhì)，其中蛋白需要量為1.2～1.4 g/(kg·d)，應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白如精肉、魚、蛋等；其中熱卡=1 000+年齡×(80～100)；參照《食物成分表》與家屬共同制定患者的食譜，同時(shí)注意補(bǔ)充微量營養(yǎng)素、膳食纖維，避免食用腌制食品、高鉀食品；③心理干預(yù)：MHD 患者普遍存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，而負(fù)性情緒可直接影響患者的食欲及營養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)士對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使良好的護(hù)患關(guān)系得以建立和維持，緩解患者的負(fù)性情緒尤其是焦慮、抑郁等，使患者積極配合治療，保以良好的心態(tài)。干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后，患者均在透析上機(jī)前抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測定患者的血漿白蛋白(ALB)水平；同時(shí)選擇改良定量主觀整體評估表(MQSGA)評估患者的營養(yǎng)狀況，該量表的總分為35 分，分?jǐn)?shù)越高則營養(yǎng)狀態(tài)越差；同時(shí)使用健康調(diào)查簡表[4](SF-36 量表)評價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表分為兩個(gè)大類即生理健康(PCS)和心理健康(MCS)總評分，由8 個(gè)維度組成即生理功能、軀體疼痛、活力、情感職能、生理職能和總體健康、社會(huì)功能及精神健康，分?jǐn)?shù)越高也說明其生活質(zhì)量也相應(yīng)的越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者間的血漿ALB 水平及MQSGA 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與干預(yù)前比較，干預(yù)后，對照組患者的血漿ALB水平及MQSGA評分無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的MQSGA 評分與干預(yù)前比較明顯降低，且低于對照組，血漿ALB水平明顯上升，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)ALB(g/L) MQSGA(分)干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前11.2±1.8a 15.0±2.4 8.402＜0.05觀察組對照組t值P值44 44 33.9±2.9 34.1±2.4 0.352＞0.05 37.5±2.7a 33.9±2.3 6.732＜0.05 14.7±2.6 15.4±2.3 0.424＞0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組患者SF-36 量表中的PCS、MCS 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與干預(yù)前比較，干預(yù)后對照組患者的PCS、MCS 評分無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的PCS、MCS評分與干預(yù)前比較明顯提高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較()

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)PCS(分) MCS(分)觀察組對照組t值P值干預(yù)后63.7±7.3a 55.2±6.4 5.808＜0.05 44 44干預(yù)前53.1±6.9 51.9±5.6 0.896＞0.05干預(yù)后64.6±7.2a 53.2±6.1 8.013＜0.05干預(yù)前52.8±5.3 53.5±6.2 3.688＞0.05

3 討論

營養(yǎng)不良指患者因能量或蛋白質(zhì)攝入不足、大量丟失或者吸收功能障礙，進(jìn)而表現(xiàn)出一系列的營養(yǎng)缺乏的癥狀和體征[5]。MHD患者普遍存在營養(yǎng)不良，其發(fā)生率高達(dá)23%～76%[6]。研究顯示，營養(yǎng)不良可使患者感染、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，影響患者的透析治療效果和生活質(zhì)量，并且是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[7-8]。營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜且涉及多種因素，一方面因患者病程較長、透析不充分、尿毒癥毒素潴留、藥物不良反應(yīng)引起的食欲下降，進(jìn)而引起攝入不足；其次，因?yàn)榇x性酸中毒、微炎癥狀態(tài)以及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的影響，加劇營養(yǎng)物質(zhì)的消耗并影響營養(yǎng)物質(zhì)的順利吸收；再次，長期透析治療可造成大量氨基酸、微量元素等在透析治療過程中丟失[9-10]。因而目前臨床上越來越重視MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估及干預(yù)，以改善患者的預(yù)后[11]。

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在MHD 患者整體功能評估中更加重視患者生活質(zhì)量的提高，而護(hù)理干預(yù)在患者的長期治療過程中也發(fā)揮著越來越重要的作用[12]。MHD 患者治療過程中，患者的上下機(jī)操作、通路的觀察與監(jiān)測、體重的管理以及健康宣教等等工作均由?？谱o(hù)士完成，有效的護(hù)理干預(yù)相對于其他慢性疾病患者具有更加重要的臨床意義。營養(yǎng)護(hù)理是一種以慢性病患者的營養(yǎng)狀態(tài)為關(guān)注點(diǎn)的護(hù)理理念[13-14]，本研究對觀察組MHD 患者除了應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)外，還進(jìn)一步強(qiáng)化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。首先加強(qiáng)健康宣教，使患者及患者家屬認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)不良的嚴(yán)重影響及危害，建立正確的飲食習(xí)慣；其次，對患者進(jìn)行科學(xué)的膳食營養(yǎng)調(diào)控，保證MHD 患者可以攝入足夠的熱量及優(yōu)質(zhì)蛋白。焦慮、抑郁是MHD患者常見不良情緒，而焦慮、抑郁可直接加劇患者的營養(yǎng)不良。因而對于MHD患者應(yīng)該加強(qiáng)心理疏導(dǎo)工作，使患者保持樂觀的心態(tài)，同時(shí)對治療予以積極配合，提高依從性。本研究結(jié)果表明，營養(yǎng)指標(biāo)方面，觀察組MQSGA 評分與干預(yù)前比較明顯降低，血漿ALB水平明顯上升，但是對照組無明顯變化；生活質(zhì)量方面，觀察組SF-36 量表PCS、MCS 評分較治療前明顯提高，對照組則無明顯改善。說明了營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可以有效促進(jìn)患者攝入充足的能量和蛋白質(zhì)，對營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善有促進(jìn)作用。

綜上所述，對于終末期腎病維持性血液透析患者，營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施對改善營養(yǎng)狀態(tài)有利，并且可以提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。