樊林濱，楊榮國

西安鳳城醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000

足部手術是臨床常見的骨科手術，具有創(chuàng)傷大、疼痛感強烈等特點，因此在臨床治療中實行科學有效的麻醉管理尤為重要[1]。既往臨床多通過硬膜外麻醉對足部手術患者進行術前麻醉，具有一定效果。但經臨床實踐證實，通過硬膜外麻醉后，患者運動、感覺神經阻滯持續(xù)時間較短，且硬膜外麻醉會對交感神經造成節(jié)段性阻滯，易影響血流動力學，對于部分合并有心血管、呼吸類疾病的患者，具有較高的風險[2]。有研究表示，可通過外周神經阻滯對足部手術患者進行術前麻醉，對呼吸及循環(huán)的影響較小，對一般狀況較差、椎管內穿刺困難、凝血功能障礙等老年患者具有一定優(yōu)勢[3]。近年來，我國超聲技術不斷發(fā)展，已經可以實現可視化操作外周神經阻滯，因此，逐漸出現在超聲引導下進行外周神經阻滯[4]。坐骨神經可支配絕大多數膝關節(jié)以下區(qū)域，有學者表示，對患者腘窩上坐骨神經進行阻滯可適用于多種足部手術，但臨床報道較少[5]。本研究旨在探討超聲引導下腘窩上坐骨神經組織在足部手術患者中的應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 3 月至 2020 年 3 月擬在西安鳳城醫(yī)院行足部手術的82 例患者為研究對象。所有納入的患者經美國麻醉學會評分(ASA)，評級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①穿刺部位有外傷或感染者；②合并有語言、聽力或精神障礙者；③合并有嚴重心肝肺等重要器官疾病或神經系統(tǒng)疾病者；④手術部位在內踝者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各41 例，觀察組患者中男性25 例，女性16例；年齡24～59歲，平均(41.28±3.57)歲；ASA分級Ⅰ級24 例，Ⅱ級17 例。對照組患者中男性26 例，女性15例；年齡25～59歲，平均(41.35±3.38)歲；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級16例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對照組患者給予硬膜外麻醉，具體麻醉方法：首先進行L2/3硬膜外穿刺，通過硬膜外導管注射1 mL10%葡萄糖、2 mL 0.75%布比卡因(生產廠家：珠海潤都制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20160134，規(guī)格：5 mL：鹽酸左布比卡因37.5 mg)，并根據手術情況，按需追加8～10 mL 的1.5%利多卡因。觀察組患者給予超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯，采用美國生產的MicroMAXX Sonosite 便攜式超聲儀引導下實施麻醉，具體麻醉方法：患者取仰臥位，將患者患側小腿微微往內側旋轉，手臂托架升高后將患側小腿放置于上，在超聲掃描儀的引導下獲取患者坐骨神經縱切面和橫切面圖像，以定位穿刺點。將掃描點定于腘窩褶皺上方(距離約8 cm 處)，并在超聲引導下將穿刺針穿刺到理想位置?；爻闊o血將15～20 mL 0.5%羅哌卡因(生產廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20124552，規(guī)格：10 mL：75 mg)注入。若患者進行麻醉后心率低于50 次/min，則添加0.5 mg 阿托品(生產廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32011155，規(guī)格：2 mL：1 mg)進行靜脈推注，若患者發(fā)生低血壓，則添加5～10 mg麻黃素(生產廠家：南陽普康藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H41032617，規(guī)格：1 mL：30 mg)靜脈推注。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的麻醉操作時間、運動阻滯與感覺阻滯持續(xù)時間。(2)比較兩組患者各時間點心率(HR)及平均動脈壓(MAP)水平。檢測方法[6]：分別于麻醉前(T0)、麻醉后 15 min (T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)檢驗兩組患者的HR、MAP。(3)比較兩組患者治療前后的應激反應情況。檢測方法[7]：分別于麻醉前、手術后1 d 采集未輸液前臂靜脈血5 mL，檢驗兩組患者的皮質醇(Cor)、血漿葡萄糖(GLU)、兒茶氨酚(CA)水平。(4)比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計法方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉操作時間及運動阻滯與感覺阻滯持續(xù)時間比較 兩組患者的麻醉操作時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與對照組比較，觀察組患者的運動和感覺阻滯持續(xù)時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉操作時間及持續(xù)時間比較(，min)

表1 兩組患者麻醉操作時間及持續(xù)時間比較(，min)

組別 例數 麻醉操作時間 運動阻滯持續(xù)時間 感覺阻滯持續(xù)時間觀察組對照組t值P值41 41 17.27±3.13 16.83±3.25 0.624＞0.05 307.26±14.38 190.49±10.17 42.451＜0.05 450.17±20.37 220.73±13.72 59.819＜0.05

2.2 兩組患者各時間點的HR、MAP比較 在T0、T1、T2、T3時，兩組患者的HR水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在T0 時，兩組患者的MAP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在T1、T2、T3 時，觀察組患者的MAP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2和表3。

2.3 兩組患者治療前后的應激反應比較 治療前，兩組患者的CA、Cor、GLU水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者CA、Cor、GLU水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者各時間點的HR比較(，次/min)

表2 兩組患者各時間點的HR比較(，次/min)

組別觀察組對照組例數41 41 T0 75.23±3.85 75.17±3.69 T1 75.97±4.16 76.64±4.25 T2 76.74±4.53 76.83±4.48 T3 79.26±4.84 77.84±4.73 t值P值0.072＞0.05 0.721＞0.05 0.090＞0.05 1.343＞0.05

表3 兩組患者各時間點的MAP比較(，kPa)

表3 兩組患者各時間點的MAP比較(，kPa)

注：與T0比較，aP＜0.05。

組別T3例數T0T1T2觀察組對照組t值P值13.02±1.42 11.62±0.69a 5.678＜0.05 41 41 12.47±1.36 12.32±1.45 0.483＞0.05 12.83±1.27 11.27±0.89a 6.441＜0.05 13.04±1.46 11.36±0.84a 6.386＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者的總不良反應發(fā)生率為19.51%，明顯低于對照組的41.46%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.661，P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后的應激反應比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數CA(ng/L) Cor(mmol/L) GLU(mmol/L)觀察組對照組t值P值治療后5.57±1.24 7.62±2.19a 2.19＜0.05 41 41治療前353.64±14.36 353.70±14.27 0.019＞0.05治療后354.11±14.14 392.25±15.73a 11.546＜0.05治療前321.28±15.25 321.14±15.42 0.041＞0.05治療后324.27±12.82 334.73±18.36a 2.991＜0.05治療前5.37±1.15 5.34±1.17 0.117＞0.05

表5 兩組患者不良反應比較(例)

3 討論

硬膜外麻醉是臨床進行足部手術時較為常見的麻醉方法，麻醉效果較好。但有研究表示，在進行足部手術時使用硬膜外麻醉能節(jié)段性阻滯患者交感神經，比較容易提高迷走神經的興奮性，從而導致患者血流動力學發(fā)生改變[8]。且經過臨床大量實踐證實，硬膜外麻醉對足部手術患者的運動、感覺阻滯持續(xù)時間較短，患者不良反應發(fā)生率高，亟需更為科學有效的麻醉手段提高麻醉效果[9-10]。

據報道，運動神經、足部感覺是完全通過患者的坐骨神經及其分支進行支配，腘窩上坐骨神經阻滯可完善足部手術的麻醉區(qū)域，但因為患者的腰骶叢和其分支較深的解剖位置，且骨性標志無法直接觸及，若進行盲探穿刺，失敗率較高，穿刺難度較大[11]。近年來我國超聲技術不斷發(fā)展，逐漸出現在超聲引導下進行神經阻滯，為臨床神經阻滯技術的發(fā)展帶來巨大的改變[12]。有研究表示，對于足部手術患者，在超聲視野下，對腘窩上坐骨神經進行阻滯，具有顯著的麻醉效果，可延長阻滯持續(xù)時間[13]。本次研究結果表明，使用兩種麻醉手段的患者，麻醉操作時間比較無意義，表示兩種麻醉手段所需時間相當。但研究還可表明，使用超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯的患者運動阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯持續(xù)時間均明顯長于使用硬膜外麻醉的患者。證實超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯可延長足部手術的運動、感覺阻滯持續(xù)時間，臨床療效更為顯著。對其原因進行分析，可能由于超聲的可視性，能夠促使對患者神經附近麻醉藥物的彌散情況進行密切觀察，從而保證麻醉的有效性及持久性[14]。CA、Cor、GLU 是臨床評價患者機體應激反應的常見指標[15]。本次研究結果表明，使用超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯的患者手術后，CA、Cor、GLU水平較治療前無明顯變化，而使用硬膜外麻醉的患者手術后CA、Cor、GLU水平顯著高于治療前，證實超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯不會對患者的機體造成應激反應，安全性高。

HR、MAP是臨床評價血流動力學常用的指標[16]。本次研究結果表明，使用超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯的患者在T1、T2、T3 時，MAP 水平均明顯高于使用硬膜外麻醉的患者，且使用超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯的患者各時間點MAP 水平比較均無意義。由此證實，超聲引導下腘窩上坐骨神經阻滯對足部手術患者的血流動力學具有積極的維穩(wěn)效果，與類似研究結果一致[17]。

惡心嘔吐、尿潴留、止血帶痛、心動過緩等是足部手術后臨床常見的不良反應。本次研究結果表明，在超聲引導下行腘窩上坐骨神經阻滯的患者不良反應發(fā)生率顯著低于使用硬膜外麻醉的患者，證實在超聲引導下進行腘窩上坐骨神經阻滯的足部手術患者安全性更高，不良反應發(fā)生率低。分析其原因為：在超聲引導下進行腘窩上坐骨神經阻滯，不會阻滯患者膀胱括約肌、支配胃腸道的交感神經，而硬膜外麻醉會節(jié)段性阻滯患者膀胱括約肌、支配胃腸道的交感神經，因此易出現惡心嘔吐、尿潴留、止血帶痛等不良反應[18]。

綜上所述，超聲引導下進行腘窩上坐骨神經阻滯在足部手術患者中的麻醉效果顯著，能夠維持血流動力學的穩(wěn)定，安全性高。