虞曉燕，孟健，楊偉剛，郟琴

上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院感染科1、內(nèi)分泌科2、呼吸科3，上海 200082

幽門螺桿菌(H.pylori，Hp)感染是一種常見的隱匿性的感染性疾病，具有一定傳染性，多數(shù)患者并無明顯典型癥狀，常在健康篩查時發(fā)現(xiàn)，但不及時治療，易誘發(fā)惡性腫瘤等[1]。2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率隨著生活方式的改變逐年升高，梁玉萍[2]研究認(rèn)為，T2DM的Hp 感染率比非糖尿病患者高，而根除率則相對較低。相關(guān)文獻(xiàn)報道，合并Hp感染的T2DM的患者其消化道腫瘤發(fā)生率要高于普通T2MD患者，及時的根除治療可有效降低其胃癌的發(fā)生風(fēng)險[3]。研究認(rèn)為，常規(guī)的4聯(lián)抗Hp治療適用于T2DM患者，但部分患者面臨再感染的風(fēng)險[4]。了解T2DM患者再感染的原因?qū)Ω鼿p、降低胃癌風(fēng)險治療具有重要意義。本研究旨在分析T2DM患者發(fā)生Hp再感染的相關(guān)危險因素，并提出制定相應(yīng)的預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月至 2019 年 1 月在上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院接受治療的經(jīng)13C尿素呼氣試驗(yàn)Hp 陽性的T2DM 患者110 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM診斷符合2010 年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者及家屬同意進(jìn)行13C 尿素呼氣試驗(yàn)并簽署試驗(yàn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病急性并發(fā)癥如嚴(yán)重低血糖昏迷、酮癥酸中毒等的患者；②合并肝腎功能不全或自身免疫性疾病的患者；③合并惡性腫瘤或急慢性感染等影響糖代謝的疾病；④近4 周服用過抗Hp 治療相關(guān)藥物的患者；⑤合并嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥如心腦血管疾病或糖尿病足的患者；⑥近期有重大手術(shù)或外傷史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意。

1.2 研究方法 110 例患者均給予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗Hp 治療，口服克拉霉素片(國藥準(zhǔn)字J20050067，規(guī)格0.25 g，Abbott，P，A.) 0.5 g/次，2 次/d；阿莫西林膠囊(國藥準(zhǔn)字HC10150055，規(guī)格0.25 g，聯(lián)邦制藥廠有限公司) 0.5 g/次，2 次/d；雷貝拉唑鈉腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20080041，規(guī)格10 mg，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司)10 mg/次，1次/d；枸櫞酸鉍鉀(國藥準(zhǔn)字H13022413，規(guī)格0.3 g，華北制藥股份有限公司)0.6 g/次，2次/d，連用兩周。停藥四周后復(fù)查13C 尿素呼氣試驗(yàn)，將陰性者98 例納入隨訪研究對象，至1 年后再次行Hp 檢測，根據(jù)檢測結(jié)果將患者分為Hp 再感染組23 例和Hp 陰性組75 例，同期由專業(yè)人員測量記錄98 例患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程等一般資料，并利用身高、體質(zhì)量計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 在一年后行13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測時于清晨抽取98例患者空腹12 h的肘中靜脈血，由檢驗(yàn)科專業(yè)人員測定空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(INS)、C 肽、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血尿酸(UA)。利用公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FBG×INS )/22.5；利用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計(jì)采用袖帶法測量收縮壓、舒張壓；利用葡萄糖氧化酶法測量FBG；采用高效液相色譜法測量HbAlc；使用電化學(xué)法測量INS、C肽；利用生化檢測儀測定TG、TC等血生化指標(biāo)。

1.4 Hp 檢測 禁食 12 h 后，用 SHB-300013C 呼吸分析儀(賽爾富知心科技有限公司)進(jìn)行檢測，試劑盒選用海德潤集團(tuán)生產(chǎn)的尿素(13C)片，DOB 值≥4 為檢測結(jié)果陽性，患者感染Hp，＜4為陰性。注意檢測前患者質(zhì)子泵抑制劑停用兩周以上，具有抗菌作用或含有鉍劑等藥物停用4周以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-whilney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類Logistic 回歸分析Hp再感染的影響因素。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、血壓、吸煙史、飲酒史、胰島素使用情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但Hp再感染組患者的病程明顯長于陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的血液指標(biāo)比較 Hp再感染組患者的INS、C肽、HbAlc、HOMA-IR明顯高于陰性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、UA 指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 Hp再感染的危險因素 以是否發(fā)生再感染為因變量，上述因素為自變量，經(jīng)二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病程、HOMA-IR、HbAlc 為Hp再感染的危險因素(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的血液指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的血液指標(biāo)比較()

組別 例數(shù)HOMA-IR陰性組再感染組t值P值75 23 FBG(mmol/L)7.13±1.15 7.45±1.23 1.14 0.25 INS(mIU/L)9.78±1.32 12.26±2.34 4.85 0.001 HbAlc(%)7.12±0.56 8.42±0.96 6.18 0.001 TG(mmol/L)1.78±0.24 1.88±0.31 1.62 0.10 TC(mmol/L)4.65±0.81 4.59±0.91 0.30 0.76 LDL-C(mmol/L)2.76±0.46 2.85±0.42 0.83 0.40 HDL-C(mmol/L)1.16±0.21 1.21±0.19 1.02 0.31 UA(μmol/L)348.62±76.24 350.21±77.54 0.08 0.93 3.09±0.65 4.49±1.02 6.16 0.001 C肽(ng/mL)1.73±0.29 1.97±0.22 2.13 0.03

表3 HP再感染危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

國際癌癥研究所在1994 年將Hp 感染列為胃癌Ⅰ類致癌原[5]。研究認(rèn)為，大部分胃癌的發(fā)生是遺傳因素、環(huán)境因素及Hp感染綜合作用的結(jié)果[6]。有效控制Hp感染可極大降低胃癌的發(fā)生率[7]。WANG等[8]在試驗(yàn)中用Meta分析法驗(yàn)證了Hp感染和T2DM之間存在關(guān)聯(lián)性，Hp感染在T2DM患者的發(fā)病過程中起著重要的協(xié)同致病作用。因此根除Hp 感染對于控制T2DM進(jìn)展、降低T2DM患者胃癌風(fēng)險具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過兩周標(biāo)準(zhǔn)抗Hp治療后，在停藥四周復(fù)查時顯示Hp 根除率為89.09%，一年后T2MD患者Hp的再感染率為23.47%。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，Hp 再感染組患者的糖尿病病程明顯長于陰性組，HOMA-IR及HbAlc水平明顯高于陰性組，說明Hp再感染與糖尿病病程的延長、血糖控制欠佳有關(guān)。分析原因可能為隨著T2DM患者病程的延長，其微血管功能逐漸降低，發(fā)生微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚等不良改變，導(dǎo)致胃部微血管血流量減少，血氧交換能力下降，進(jìn)而損傷到胃黏膜的再生修復(fù)能力，使其保護(hù)能力降低，增強(qiáng)Hp 感染風(fēng)險，與文獻(xiàn)報道[9]相一致。HbAlc 水平較高時，高血糖非酶糖基化會損傷到自主神經(jīng)，誘發(fā)胃腸道功能障礙，造成胃排空延遲，有助于Hp對胃黏膜的損害[10-11]。同時，胃部微血管病變、胃腸運(yùn)動障礙會影響抗Hp藥物的吸收。T2MD患者由于自身免疫力、代謝水平紊亂，易導(dǎo)致各種感染，抗生素的頻繁使用也可能增強(qiáng)了Hp的耐藥性。同時，相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，Hp感染也會對T2DM產(chǎn)生影響，在Hp感染的過程中，其產(chǎn)出的多種細(xì)胞因子如白介素-6和腫瘤壞死因子等可誘導(dǎo)發(fā)生血管內(nèi)皮炎，促進(jìn)脂質(zhì)合成，加重微血管功能障礙和形成動脈粥樣硬化；Hp感染會造成機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)，對胰島B細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，加速其衰竭，進(jìn)而使得胰島素抵抗增強(qiáng)，糖代謝紊亂加重[12-13]。

HOMA-IR 可用于評價胰島素抵抗，本次研究結(jié)果顯示，HOMA-IR越高，患者Hp再感染率越高，說明胰島素抵抗與T2MD 患者發(fā)生Hp 感染有一定相關(guān)性。張舒等[14]研究認(rèn)為，Hp感染與胰島素抵抗水平升高有關(guān)，與本研究結(jié)果相一致。研究認(rèn)為，Hp 感染會導(dǎo)致機(jī)體長期處于慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，加重胰島B細(xì)胞功能障礙，增加胰島素抵抗，造成代謝紊亂[15]。

綜上所述，糖尿病病程、HOMA-IR 和HbAlc 是T2DM患者Hp再感染的危險因素。建議T2MD患者將Hp檢測作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，并重視對根除治療后的隨訪管理，特別針對糖尿病病史較長的患者，努力做到定期檢測，同時加強(qiáng)對T2MD 患者的血糖控制水平，盡可能減少高糖基化代謝物的產(chǎn)生，降低Hp再感染的發(fā)生。由于樣本量較少，隨訪時間短，本結(jié)果尚需更多研究證實(shí)。