袁森，閆潔

西安市北方醫(yī)院心血管內(nèi)科1、老年病科2，陜西 西安 710043

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變影響心室充盈和(或)射血功能，導(dǎo)致心輸出量低于代謝所需的綜合征[1-2]。CHF一般依靠藥物聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)治療，貝那普利是一種抗CHF的基礎(chǔ)藥物，主要通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)血管緊張素的分泌，促成血管的擴(kuò)張，恢復(fù)心肌供血[3-5]。倍他樂克屬于β1腎上腺素受體阻滯劑，通過降低心肌的耗氧量來減少心率，達(dá)到治療心衰的作用[6]。本研究聯(lián)合以上兩種藥物，在老年CHF 的治療中取得較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 1 月至 2020 年 1 月在西安市北方醫(yī)院就診的老年CHF 患者80 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：左室射血(LVEF)≤45%，NYHA 分級[8]：Ⅱ～Ⅳ級；②年齡＞60 歲；③無聽力障礙、交流障礙；④既往無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史、老年癡呆癥；⑤患者及家屬自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)；②先心??；③急性心衰；④藥物濫用史、酗酒史；⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑥惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)表法將入組患者均分為觀察組和對照組，每組40 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均臥床休養(yǎng)，給予增強(qiáng)心肌收縮等常規(guī)治療。對照組：予以鹽酸貝那普利(深圳信立泰藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20043648)治療，初始劑量2.5 mg/次，1次/d，治療2周若無不良反應(yīng)，可逐漸加大服藥劑量，最大不超過10 mg/次，2次/d，持續(xù)治療6個月。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100167)治療，初始劑量6.25 mg/次，2 次/d，治療2 周若無不良反應(yīng)，可逐漸加大服藥劑量，最大不超過12.5 mg/次，2次/d，持續(xù)治療6 個月。若在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，則遵醫(yī)囑減量或暫停用藥。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[9]所有患者在治療期間，每月門診復(fù)診4 次，觀察血壓、心率及心功能情況：①顯效：心電圖檢測顯示正常，NYHA 恢復(fù)至Ⅰ級或提高兩個等級；②有效：心功能指標(biāo)得到顯著改善，NYHA提高一個等級；③無效：患者心電圖無任何變化，NYHA 分級無改善或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床治療效果；②心室重塑指標(biāo)：治療前和治療6 個月后，利用彩色多普勒超聲儀(廠家HITACHI，型號KE13355106)檢測兩組患者的左室后壁厚度(LVPWT)、舒張末期室間隔(IVST)、左室心肌重量指數(shù)(LVMI)；③心功能指標(biāo)：治療前、治療6 個月后，利用超聲心動圖檢測兩組患者的收縮期內(nèi)徑(LVESD)、舒張期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF 三個指標(biāo)；④ 6 min 步行距離、血清腦鈉肽(BNP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。治療結(jié)束后，指導(dǎo)兩組患者在50 m走道上往返運(yùn)動，測定其6 min 步行距離，計算運(yùn)動耐力；治療結(jié)束，取空腹靜脈血3 mL，分離血清后ELISA 法測定BNP、ET-1水平；⑤治療安全性：在6個月的治療時間內(nèi)，統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)腹痛、心動過緩、肝腎功能異常、嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療有效率為87.50%，明顯高于對照組的67.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.588，P=0.032＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的心室重塑指標(biāo)比較 治療結(jié)束后，兩組患者的LVPWT、IVST水平明顯低于治療前，IVMI 水平明顯高于治療前，且觀察組患者的LVPWT、IVST 水平明顯低于對照組，IVMI 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療6 個月后，兩組患者的LVEDD、LVESD 水平明顯低于治療前，LVEF水平明顯高于治療前，且觀察組患者的LVEDD、LVESD 水平明顯低于對照組，LVEF 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的運(yùn)動耐力和血清BNP 水平比較 治療6個月后，觀察組患者的6 min步行距離明顯長于對照組，血清BNP、ET-1水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表3 兩組患者治療前后的心室重塑指標(biāo)比較()

表3 兩組患者治療前后的心室重塑指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)LVPWT(mm) IVST(mm) IVMI(g/m2)觀察組對照組t值P值40 40治療前10.14±1.65 10.10±1.62 0.109 0.913治療結(jié)束后8.09±0.37a 8.68±0.32a 7.628 0.001治療前10.81±2.09 10.84±1.85 0.068 0.946治療結(jié)束后8.13±0.56a 8.79±0.88a 4.002 0.001治療前93.31±7.63 92.24±8.58 0.589 0.557治療結(jié)束后107.81±4.17a 103.57±3.18a 5.114 0.001

表4 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較()

表4 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)LVEDD(mm) LVESD(mm)LVEF(%)觀察組對照組t值P值40 40治療前43.67±11.49 42.58±11.56 0.423 0.673治療結(jié)束后50.56±4.34a 46.77±5.64a 3.368 0.001治療前67.87±9.12 68.64±8.67 0.387 0.700治療結(jié)束后50.72±9.34a 56.86±9.36a 2.937 0.004治療前55.88±6.57 56.24±6.54 0.246 0.807治療結(jié)束后45.34±4.22a 49.45±4.30a 4.314 0.001

表5 兩組患者的運(yùn)動耐力和血清BNP水平比較()

表5 兩組患者的運(yùn)動耐力和血清BNP水平比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40 6 min步行距離(m)408.56±21.36 388.84±23.68 3.911 0.001 BNP(μg/L)834.25±137.52 901.25±146.58 2.108 0.038 ET-1(ng/L)82.67±9.33 88.64±10.08 2.749 0.003

2.5 兩組患者的治療安全性比較 治療期間，觀察組患者出現(xiàn)1例腹痛、1例心動過緩，不良反應(yīng)率為5.00% (2/40)，對照組患者出現(xiàn)1 例腹痛，不良反應(yīng)率為2.50%(1/40)，兩組患者的不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346，P＞0.05)。

3 討論

CHF是大多數(shù)如冠心病發(fā)展的終末階段，患者以老年人居多，已成為我國老齡化社會重要的公共健康問題[10]。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，RAAS 系統(tǒng)被證實(shí)參與到CHF發(fā)展過程，另外，長期的炎癥狀態(tài)、慢性激活有可能促使心室重構(gòu)，進(jìn)一步損傷心肌及心功能[11]。因此，CHF 患者除了冠狀動脈功能不全的治療外，還需要注意心肌代謝功能的治療。

貝那普利為ACEI的代表性藥物，通過拮抗腎素-血管緊張素來延緩心肌重塑；同時可以阻止血管緊張素1向2轉(zhuǎn)化，有效阻斷后續(xù)收縮血管、生成醛固酮的反應(yīng)，緩解心衰患者高血流動力狀態(tài)，延緩心室重塑[12]。宋昆鵬等[13]發(fā)現(xiàn)貝納普利聯(lián)合中藥注射液可以改善高血壓伴心力衰竭患者的心功能，有效調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的表達(dá)，安全性較高。倍他樂克也被稱為美托洛爾，其通過選擇性阻斷β受體，降低交感神經(jīng)活性、血管阻力，可以達(dá)到減緩心肌耗氧量、心率以及降低心肌收縮力的功效[14]。研究證實(shí)了美托洛爾可改善慢性心力衰竭患者的心功能和運(yùn)動耐力[15]。

本研究中，觀察組不僅療效顯著，心功能及心室重構(gòu)各指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對照組，其中經(jīng)多普勒彩超檢查的IVST、LVPWT 和IVMI 與心室肥厚、心室纖維化相關(guān)，可以反映心衰患者心室重構(gòu)情況；利用超聲心動圖檢查得到的心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD 和LVESD反映CHF患者的心臟射血功能[14，16]，本研究結(jié)果說明聯(lián)合用藥的患者心臟射血功能改善，心肌收縮力增加，同時可以很好的阻礙患者心室重構(gòu)過程，治療有效率顯著提高，考慮原因：倍他樂克、貝那普利聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，兩者分別從阻斷β受體、抑制交感神經(jīng)興奮和拮抗腎素-血管緊張素等不同環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，保護(hù)心肌、抵抗心室重構(gòu)的作用優(yōu)于單一藥物。本研究中，與對照組比較，觀察組運(yùn)動耐力和血清BNP、ET-1 水平均有顯著改善，其中運(yùn)動耐力能反映冠脈血容量；心室內(nèi)負(fù)荷增加、室壁壓力升高會增加BNP 分泌，BNP 水平可與心室負(fù)荷情況密切相關(guān)；ET-1 屬于縮血管活性肽，維持血管縮舒功能[17-18]。本研究結(jié)果提示聯(lián)合治療可降低心室負(fù)荷、改善血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)患者運(yùn)動耐力，這與倍他樂克降低血管阻力、降低心肌收縮力的療效密不可分[19]。最后，比較兩組不良反應(yīng)情況，未見顯著差異，提示聯(lián)合用藥是一種較為安全的治療方式。但本研究仍存不足，選例較少，且有一定的地域局限性，無遠(yuǎn)期觀察隨訪，有待擴(kuò)大樣本選取范圍及容量，繼續(xù)探究兩藥聯(lián)合對老年CHF的治療效果。

綜上所述，倍他樂克、貝那普利雙藥聯(lián)合可以提高老年CHF 患者療效，同時改善心室重塑、心功能和血管內(nèi)皮指標(biāo)，提高運(yùn)動耐力，安全性較好。