鄧平福 葉 峰 劉曉緯 錢 東 鄧 兵 葛元鴻 鄭 毅 徐學(xué)君

1 病例資料

病例1：31歲男性，因頭痛頭暈、眼球發(fā)脹伴惡性嘔吐3 d入院。無(wú)明確外傷史。入院體格檢查未見(jiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。頭部CT 示右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH），右側(cè)額顳部稍高密度占位（最大截面約3.6 cm×5.0 cm），中線向左偏移10 mm（圖1A）。頭部MRI 示右側(cè)額顳部硬膜下血腫，右側(cè)顳部見(jiàn)團(tuán)塊狀稍短T1、等T2信號(hào)，與鄰近弧形異常信號(hào)分界不清，鄰近顱骨受壓變薄（圖1B～D）。在全麻下行右側(cè)額顳部占位切除術(shù)合并右側(cè)額顳部慢性硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)硬膜張力高，硬膜下腔大量暗紅色陳舊性血液，見(jiàn)硬膜下血腫包膜形成，分離包膜與硬膜及蛛網(wǎng)膜的粘連，見(jiàn)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫（intracranial arachnoid cysts，IAC），切除部分蛛網(wǎng)膜囊腫外層囊壁，見(jiàn)囊內(nèi)為陳舊性血性液，溝通蛛網(wǎng)膜囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔。術(shù)后病理檢查示蛛網(wǎng)膜囊腫伴血腫形成（圖1E）。術(shù)后復(fù)查頭部CT、MRI示蛛網(wǎng)膜囊腫較術(shù)前縮?。▓D1F、1G）。出院后5個(gè)月隨訪復(fù)查頭部CT示蛛網(wǎng)膜囊腫較明顯縮小（圖1H）。

病例2：15 歲男童，因頭痛5 d、加重伴惡心嘔吐2 d 入院。5 d 前被同學(xué)掌摑右側(cè)顳部，入院體格檢查未見(jiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。術(shù)前頭部CT 示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)左移6 mm，右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，其內(nèi)少許出血可能（圖1A～C）。CTA 示右側(cè)大腦中靜脈較對(duì)側(cè)粗大，擬見(jiàn)右側(cè)顳前動(dòng)脈細(xì)小分支與其交通，考慮：動(dòng)靜脈交通異常，動(dòng)靜脈畸形？術(shù)前考慮為動(dòng)靜脈畸形所致急性硬膜下血腫。急診開(kāi)顱行硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)血腫包膜形成，蛛網(wǎng)膜下腔較多腦組織黃染，考慮為鐵黃素沉積，術(shù)中未見(jiàn)血管畸形及動(dòng)靜脈瘺，未處理蛛網(wǎng)膜囊腫。術(shù)后診斷右側(cè)額顳頂部CSDH。術(shù)后復(fù)查頭部CT 示硬膜下血腫清除，IAC 較術(shù)前未見(jiàn)明顯變化（圖1D～F）。術(shù)后行腦血管造影未見(jiàn)顱內(nèi)血管異常，排除動(dòng)靜脈畸形出血。出院后3個(gè)月隨訪，復(fù)查頭部CT示右側(cè)IAC大小無(wú)明顯變化（圖1G、1H）。

2 討論

圖1 右側(cè)額顳部蛛網(wǎng)膜囊腫合并右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫手術(shù)前后影像表現(xiàn)

IAC 多見(jiàn)于兒童，而CSDH 以老年人居多。IAC 合并CSDH 的病人年齡比單純CSDH 要年輕。IAC 可以自發(fā)或在一些誘因下出現(xiàn)硬膜下血腫、硬膜下積液、囊內(nèi)出血等。IAC合并CSDH 少見(jiàn)，通常發(fā)生于青年人，常發(fā)生于囊腫的同側(cè)，在已經(jīng)有IAC的基礎(chǔ)上，外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)青少年CSDH的主要原因。IAC 表面與硬腦膜之間存在橋靜脈，囊腫表面有細(xì)小血管跨越，這些細(xì)小血管可能發(fā)育異常，在頭部受到外力后，囊壁發(fā)生變形扭曲，橋靜脈或細(xì)小血管破裂出血，這可能是IAC 并發(fā)CSDH 的原因之一。另外，外傷使IAC 囊腔與硬膜下間隙相通并形成單向瓣閥，腦脊液進(jìn)入囊腔致囊內(nèi)壓力和囊腫體積增大，最終囊腫破裂而引起CSDH。

無(wú)癥狀I(lǐng)AC合并CSDH可行保守治療。有癥狀的病人建議手術(shù)治療，例如單純鉆孔引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除合并囊腫開(kāi)窗或切除術(shù)。單純血腫引流一般能獲得良好的效果，但不能很好地處理IAC及IAC內(nèi)的積血。通過(guò)分析本文2例的臨床資料，我們認(rèn)為開(kāi)顱行血腫清除術(shù)能較好地處理IAC合并CSDH 的硬膜下血腫，是否需要同時(shí)處理囊腫需要評(píng)估。若囊腫內(nèi)積血，且囊腫直徑≥5 cm，應(yīng)盡量選擇能夠暴露囊腫的手術(shù)入路，將囊腫開(kāi)窗，溝通囊腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢釋放囊內(nèi)壓力可減少出血幾率，囊腫也可隨著囊內(nèi)壓力減小而縮小，獲得較好的預(yù)后。若囊腫直徑＜5 cm、囊內(nèi)無(wú)積血或積血較少、囊內(nèi)與蛛網(wǎng)膜下腔已存在溝通或鄰近重要血管神經(jīng)，則只清除血腫而不處理囊腫，也可以獲得較好的預(yù)后。