潘紅利 范雁東 丁崇學(xué) 羅 坤

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的移位和腰椎間盤髓核脫出、纖維環(huán)及終板復(fù)合體的局限性移位，可引起劇烈疼痛及運(yùn)動障礙[1]。隨著技術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)外科概念的不斷深入，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方式逐漸多樣化，經(jīng)皮微通道顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快[2]。2018年12月至2020年2月采用經(jīng)皮微通道顯微鏡下行腰椎間盤摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥16例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯腰痛伴下肢疼痛、麻木或運(yùn)動障礙；②影像學(xué)檢查示單節(jié)段腰椎間盤突出且突出節(jié)段與臨床癥狀、體征對應(yīng)；③經(jīng)3個月正規(guī)保守治療癥狀無法緩解或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活及工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查示腰椎不穩(wěn)及滑脫；②合并有腰椎間盤炎、腰椎間盤結(jié)核等感染性腰椎間盤病變；②影像學(xué)資料不完整，隨訪時間＜6個月。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥16例，其中男11 例，女5 例；年齡45～81 歲，平均（58.94±10.38）歲；腰椎MRI示突出節(jié)段：L1～L2節(jié)段1例，L2～L3節(jié)段3例，L3～L4節(jié)段2例，L4～L5節(jié)段7例，L5～S1節(jié)段3 例。所有病人均有腰痛伴下肢疼痛，直腿抬高試驗陽性，其中伴有下肢肌力減退7例、大小便功能障礙3例、相應(yīng)下肢神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺異常5例。

1.2 手術(shù)方法 用5 ml 注射器穿刺，C 臂X 線下定位確定病變椎間隙，并于病變椎間隙正中旁開1.5～2.0 cm處做2.0～3.0 cm的切口。自切口處置入克氏針至椎板，并循克氏針逐步置入擴(kuò)張?zhí)坠埽鸺夆g性分離椎旁肌，置入大小合適的工作通道固定于手術(shù)操作臺旁，取出所有擴(kuò)張?zhí)坠芎笤俅味ㄎ?。移入顯微鏡，鈍性分離椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上附著的軟組織，運(yùn)用超聲骨刀切除椎板及棘突根部骨質(zhì)，下關(guān)節(jié)突去除減壓時不超過關(guān)節(jié)突的1/2，咬除椎管內(nèi)黃韌帶，充分顯露椎管內(nèi)硬脊膜及神經(jīng)根，順著神經(jīng)根走行方向找到椎間孔，切除神經(jīng)根后外側(cè)方黃韌帶，將同側(cè)神經(jīng)根向中線方向牽拉，暴露突出或脫出的髓核組織，在有神經(jīng)剝離子保護(hù)的情況下摘除突出或脫出的髓核組織，清理椎間隙殘余的髓核并處理上下終板，充分止血并沖洗術(shù)區(qū)，檢查有無硬脊膜損傷及神經(jīng)根損傷。

術(shù)后5 d 內(nèi)適當(dāng)給予小劑量糖皮質(zhì)激素減輕脊髓水腫，個體化補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)后1 個月內(nèi)佩戴腰圍外固定，3個月內(nèi)避免劇烈活動、彎腰提重物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）分析疼痛緩解及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后6個月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估恢復(fù)優(yōu)良情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析；計量資料以±s表示，用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間85～140 min，平均（102.00±18.07）min；術(shù)中出血量20～60 ml，平均（43.75±11.03）ml。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷等并發(fā)癥。15例術(shù)后7 d腰腿疼痛癥狀明顯緩解；1緩解不明顯，對癥處理，術(shù)后13 d明顯改善。16例術(shù)后6個月疼痛基本消失。7 例下肢肌力減退術(shù)后3 d 基本恢復(fù)；3例大小便功能障礙術(shù)后6個月2例基本恢復(fù)正常，1例改善但未恢復(fù)至正常；5例皮膚感覺減退6個月基本恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI示椎管內(nèi)及椎間孔減壓充分，脊髓和神經(jīng)根受壓解除（圖1）。術(shù)后7 d、6 個月，VAS 評分、ODI 均明顯降低（P＜0.05，表1）。術(shù)后6 個月，根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)9 例、良5 例、可2 例；優(yōu)良率為87.5%（14/16）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種臨床較為常見的疾病，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的原因可能有遺傳因素、長期的脊柱軸向負(fù)荷過重、細(xì)菌等微生物感染引起腰椎間盤的慢性炎癥等，嚴(yán)重影響病人的日常生活及工作。大多數(shù)腰椎間盤突出癥，保守治療為一線的治療方式，但并沒有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效，因此，手術(shù)仍是目前治療腰椎間盤突出癥最有效的方式[1，3]。

近年來，經(jīng)皮微通道技術(shù)已被用于腰椎椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤、胸椎黃韌帶骨化等手術(shù)中[4，5]。經(jīng)皮微通道顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)經(jīng)過不斷發(fā)展及改良，現(xiàn)已較為成熟[6]，但在手術(shù)操作過程中仍需注意以下幾點(diǎn)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率：①術(shù)前準(zhǔn)確評估引起病人癥狀的責(zé)任椎間盤，術(shù)中準(zhǔn)確定位，以避免術(shù)后病人癥狀緩解不明顯、二次手術(shù)；②手術(shù)體位為俯臥位，腹部懸空，以降低術(shù)中靜脈壓及減少出血量；③去除椎板時，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的發(fā)生率，并盡可能保持黃韌帶的完整，以降低硬脊膜被無意切開的風(fēng)險；④咬除椎管內(nèi)黃韌帶顯露硬脊膜及神經(jīng)根時，盡可能保留硬膜外靜脈，減少雙極電凝的使用，以減少術(shù)后硬膜外的瘢痕；⑤摘除突出或脫出的髓核組織時，盡可能整塊摘除，以避免剩余的碎片掉入到硬膜囊下，造成脊髓二次受壓；⑥術(shù)中如出現(xiàn)硬膜囊損傷，較小的撕裂口可覆以適當(dāng)大小的人工硬腦膜，術(shù)后臥床休息2～3 d，較大的撕裂口則需轉(zhuǎn)開放手術(shù)以嚴(yán)密縫合硬膜囊，防治腦脊液漏。

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI比較

圖1 L4～5椎間盤突出癥經(jīng)皮微通道顯微手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)

本文16例術(shù)后腰腿疼痛癥狀明顯緩解，肢體無力、大小便功能障礙、皮膚感覺減退等伴隨癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中1 例術(shù)后7 d 緩解不明顯，考慮與術(shù)中神經(jīng)根受牽拉時間過長有關(guān)，給予小劑量糖皮質(zhì)激素結(jié)合中醫(yī)理療后好轉(zhuǎn)，6個月隨訪期內(nèi)，所有病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后7 d、6個月VAS評分及ODI較術(shù)前均明顯下降。這說明經(jīng)皮微通道顯微技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥上臨床療效顯著。相關(guān)研究也表明經(jīng)皮微通道顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)開放式椎間盤摘除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[7，8]。本文16 例術(shù)后6 個月根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評定的優(yōu)良率為87.5%。這與文獻(xiàn)[9]報道的307 例經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔椎間盤摘除的89.2%優(yōu)良率無太大差別。同為微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在二維影像下操作的顯微手術(shù)技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線陡峭，需多次術(shù)中透視，在開展之初可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷造成腦脊液漏、導(dǎo)絲斷裂、椎間間隙感染、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)、術(shù)中無法減壓充分需轉(zhuǎn)行開放手術(shù)等[10，11]。而經(jīng)皮微通道技術(shù)在顯微鏡直視下操作可控性更強(qiáng)，術(shù)中可操作空間更大，對于神經(jīng)根的減壓更充分，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時對椎旁肌肉及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷小，降低了對脊柱穩(wěn)定性的影響；另外，在造成硬膜囊損傷可時有足夠的操作空間進(jìn)行及時修補(bǔ)、縫合，減少了腦脊液漏的發(fā)生率。

經(jīng)皮微通道技術(shù)也存在一些問題：手術(shù)操作空間仍然有限，存在部分椎間盤組織殘留、復(fù)發(fā)可能；術(shù)中定位對術(shù)者有一定經(jīng)驗積累要求，并需多次在C臂X線下定位，有一定輻射風(fēng)險；術(shù)者需有一定顯微手術(shù)操作基礎(chǔ)，熟練掌握脊柱脊髓相關(guān)的局部解剖知識。

總之，經(jīng)皮微通道技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少，具有良好的臨床療效。