何 寧，劉勝利，竇 燕

0 引 言

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。急性大面積肺血栓栓塞癥發(fā)病急，病情危重，如未及時診斷，及時行再灌注治療，極易發(fā)生猝死，一旦并發(fā)心跳驟停，死亡率極高。美國流行病學研究，肺動脈血栓每年可能導致近30萬例的死亡，在心血管疾病死亡的原因中位居第三[1]。有34%的肺動脈血栓栓塞患者在開始治療或生效之前突然死亡或在急性事件數(shù)小時內死亡[2]，少數(shù)患者在出現(xiàn)急性肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)導致難治性心跳驟停。目前，急性肺動脈栓塞致難治性心跳驟停報道較少。本研究分析我院收治的急性肺動脈栓塞致難治性心跳驟?；颊吲R床資料，探討其臨床特點及救治措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2019年3月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院收治的12例肺動脈栓塞致難治性心跳驟?；颊叩呐R床資料，其中男9例，女3例；年齡48～76歲，平均(62.8±8.9)歲。血栓來源于右側股靜脈3例、右側股淺靜脈1例、右側脛前靜脈1例、右側脛后靜脈1例、左側股靜脈2例、左側腘靜脈1例、左側脛前靜脈1例、左側脛后靜脈1例、雙側脛前靜脈1例。納入標準：①符合肺動脈栓塞診斷標準；②心跳驟停次數(shù)≥2或15 min行心肺復蘇無法實現(xiàn)自主循環(huán)恢復。排除標準：心肌梗死、主動脈夾層破裂、氣胸、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、哮喘、各種原因導致的休克。

1.2 方法

1.2.1 識別與診斷本組病例均依靠床邊心電圖、心臟彩超、床邊胸部X線片快速診斷，并快速溶栓治療。經(jīng)溶栓治療，血流動力學穩(wěn)定后進一步查肺動脈CT血管成像(CTPA)以及肺動脈造影。心電圖主要表現(xiàn)為：V1～V4導聯(lián)T波倒置，Vl導聯(lián)呈QR型，S1Q3T3征、完全或不完全性右束支傳導阻滯、電軸右偏。超聲心動圖表現(xiàn)為：右心室、右心房擴大、室間隔左移、三尖瓣返流速度增快、下腔靜脈擴張，變異度下降。肺動脈CTPA主要表現(xiàn)為：肺動脈主干及其分支內充盈卻尋及血管截斷。肺動脈造影直接表現(xiàn)為：肺動脈主干及其分支內充盈卻尋及血管截斷。間接征象表現(xiàn)為：造影劑流動緩慢，局部低關注，靜脈回流延遲。

1.2.2 心肺復蘇對于由肺動脈栓塞引起的難治性心跳驟停，均積極給予心肺復蘇，延長搶救時間，心肺復蘇至少持續(xù)60～90 min復蘇方法包括傳統(tǒng)心肺復蘇(conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR)和體外心肺復蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)。

1.2.3 溶栓治療一旦確診，立即行溶栓治療。對于輕度腦挫傷，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)保守治療好轉或吸收的患者，出現(xiàn)難治性心跳驟停或需大劑量升壓藥物維持血壓，無法行介入溶栓和開胸手術者，排除腫瘤晚期等不可逆疾病(無搶救價值病例)，與家屬充分溝通后，立即啟動溶栓治療。但對于未行確切手術，或出血尚未得到有效控制的腦出血患者仍為溶栓禁忌。我們采用20 000 IU/kg尿激酶加入等滲鹽水100 mL中持續(xù)靜脈滴注2 h，第2天起按指南規(guī)范抗凝6個月，抗凝方案為低分子肝素鈉6000 IU皮下注射,每12小時1次，病情穩(wěn)定后改用利伐沙班治療，療程的前3周15 mg口服,每12小時1次，后續(xù)20 mg,每天1次。對于首次溶栓后血流動力仍不穩(wěn)定，需要大劑量升壓藥的患者，繼續(xù)給予5000 IU/kg尿激酶加入等滲鹽水48 mL，以2 mL/h的速率持續(xù)靜脈泵入，直至血流動力學穩(wěn)定。

1.2.4 維持血流動力學穩(wěn)定心肺復蘇過程中需要強調容量支持，在積極補液的同時，可考慮給予升壓藥物，首選去甲腎上腺素10 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，以5 mL/h的初始速率持續(xù)靜脈泵入，后根據(jù)血壓調整速率。若血壓仍無法維持，加用多巴酚丁胺100 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，根據(jù)血壓調整速率。

1.2.5 并發(fā)癥的處理肺動脈栓塞致難治性心跳驟停多引起缺血缺氧性腦病、急性腎損傷、消化道出血等并發(fā)癥，對腦組織損傷多予氧療及低溫腦保護處理，對于嚴重腎損傷予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)處理，消化道出血多予質子泵抑酸藥強化泵注處理。

2 結 果

12例中，5例經(jīng)CCPR后恢復自主功能；1例經(jīng)ECPR后恢復自主功能；3例經(jīng)CCPR后腦缺血缺氧時間長呈植物生存狀態(tài)，其中1例復蘇時間120 min;3例經(jīng)多次CCPR后出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”死亡。9例復蘇成功患者中，4例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)出血，經(jīng)膀胱沖洗保持導尿管引流通暢治愈；7例出現(xiàn)急性腎功能損害，經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后，腎功能均恢復正常；8例出現(xiàn)不同程度的消化道出血，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸血、抑制胃酸分泌治療后均治愈。典型病例溶栓治療后肺部CTPA示，肺動脈左主干充盈缺損消失，見圖1。9例復蘇成功患者均獲得隨訪，3例植物狀態(tài)患者分別在血栓發(fā)病后第55、86、242天死于呼吸衰竭；6例患者隨訪6個月～2年，隨訪期內均存活。

a:首次溶栓后(箭頭所示左肺動脈充盈缺損)；b:二次溶栓后(箭頭所示左肺動脈充盈缺損消失)圖1 急性肺動脈栓塞致難治性心臟驟停肺部CTPA圖像

3 討 論

3.1 發(fā)病特點急性肺血栓栓塞癥多見于重大創(chuàng)傷、手術、下肢骨折和關節(jié)置換、頸髓損傷、妊娠、惡性腫瘤活動期[3-4]。本組12例中，10例為骨科術后，2例為大隱靜脈剝脫術后，其中8例>60歲，4例<60歲，最小年齡48歲，平均年齡(62.8±8.9)歲，其中還包括1例足趾骨折術后患者?？紤]肺動脈栓塞致難治性心跳驟停與以下因素相關：①嚴重骨科手術后或大靜脈相關手術后；②長期臥床；③高齡；④不能忽視小的創(chuàng)傷后引起的肺動脈栓塞。如有上述基礎病情患者，有發(fā)生肺動脈栓塞的風險，如突發(fā)呼吸、心跳驟停，高度懷疑急性肺動脈栓塞，需要緊急救治。

關于肺動脈栓塞導致難治性心跳驟停，急性肺動脈栓塞可導致肺循環(huán)阻力增加，右心負荷增大，室壁張力增高，引起右心衰竭[5]，從而導致心跳驟停，而心肺復蘇后反復心跳驟停，考慮肺動脈主干梗阻，出現(xiàn)梗阻性休克有關。胸外心臟按壓可將血栓壓碎，形成的脈沖式血流將壓碎的血栓沖開，肺動脈主干復通，恢復自主心跳，但壓碎的血栓隨著血流的運動，阻塞遠端肺動脈，右心的血僅部分回流至左心，心輸出量低，且肺動脈壓力仍未明顯降低，靜脈系統(tǒng)回心阻力增高，回心血流減慢，血液中的有形成分沉積，再次形成大血栓，導致肺動脈大面積梗阻，出現(xiàn)難治性心跳驟停。

3.2 早期診斷患者出現(xiàn)心跳驟停后，因病情危重，搬動困難，行CTPA及數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查困難，而床旁超聲[6]、心電圖[7]、胸片等簡便易行，結合臨床特點可明確診斷肺動脈栓塞。本組病例均采用床邊超聲、心電圖、胸片等聯(lián)合檢查處理，均準確指導了治療。Fields等[8]通過薈萃分析得出超聲診斷肺動脈栓塞其敏感性為53%，特異性為83%。心電圖在診斷急性肺動脈栓塞過程中特異性不高，但對于肺動脈嚴重栓塞的患者，心電圖可更好地顯示其差異[9]。而床邊胸片可用于其他病因(如氣胸、氣道梗阻等)引起的呼吸困難及心跳驟停。筆者認為對于下肢骨折或下肢血管手術下床活動后出現(xiàn)意識障礙或心跳驟停，或者已明確下肢深靜脈血栓患者突發(fā)心跳驟停，高度懷疑肺梗，床旁心電圖提示完全右束支或不完全右束支傳導阻滯。超聲提示右心功能不全，左右心比例失調，三尖瓣反流，或可見肺動脈血栓，可明確診斷肺動脈栓塞，無需進一步行CTPA。

3.3 早期治療對于由急性肺動脈栓塞引起的心跳驟停，應遵循現(xiàn)行的高級生命支持指南[10]。及早做出急性肺動脈栓塞治療的決定，立即啟動再灌注治療。在溶栓治療啟動后，不能過早放棄搶救，心肺復蘇至少持續(xù)60～90 min[11]。本組病例搶救時長最長者為120 min，最終復蘇成功，所以心肺復蘇應盡量延長搶救時間。

全身性溶栓是再灌注治療主要手段，是高危肺動脈栓塞患者的首選治療方法。對于有溶栓禁忌證者，手術肺動脈栓塞切除術或經(jīng)皮導管定向治療是替代性的再灌注選擇。也有報道暫時采用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等體外生命支持快速短期支持與呼吸機相結合的方式[12]。長期使用ECMO(> 5～10 d)會導致出血、感染，以及進一步加重左心室后負荷等并發(fā)癥，除非肺動脈梗阻解除，否則不能從中獲益[13]。本組中1例心跳驟?；颊?，給予ECPR后溶栓治療，救治成功。已有在急性肺動脈栓塞引起的休克患者中使用Impella導管可取得良好療效的病例報道[14]。

本組臨床病例提示，在呼吸心跳驟停的肺動脈栓塞患者，胸外心臟按壓期間給予外周靜脈溶栓治療取得了良好的效果。過去許多學會建議不宜在心肺復蘇期間或之后溶栓，以免產(chǎn)生出血等并發(fā)癥。實際臨床工作中在非創(chuàng)傷性心跳驟停期間溶栓沒有增加出血的發(fā)生率，正在進行的心肺復蘇不再是溶栓的禁忌證[15]。Koroneos等[16]報道1例動顱內脈瘤破裂出血患者行介入栓塞止血術，在術后出現(xiàn)暴發(fā)性肺動脈栓塞致心跳驟停，溶栓治療搶救成功。本組2例明確診斷腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)難治性心跳驟停，予溶栓治療，均救治成功，且未出現(xiàn)溶栓導致腦出血加重。所以在搶救生命時，對于傳統(tǒng)的溶栓禁忌證，如顱腦、脊髓手術、心肺復蘇術后、月經(jīng)期間、腦挫裂傷、高齡、高血壓等需要再評估。

據(jù)報道，在8%的高危肺動脈栓塞患者中，持續(xù)生命體征不穩(wěn)定和超聲心動圖檢查后右心室功能異常未改變，表明溶栓失敗[17]。在癥狀發(fā)作的48 h內開始溶栓治療時，獲得良好療效，但溶栓仍可用于癥狀持續(xù)6～14 d的患者[18]。蔣軍廣和黃永杰[19]就首次溶栓失敗，觀察1 h后血流動力學不穩(wěn)定，提出二次溶栓治療，取得滿意效果。我們在首次應用20 000 IU/kg尿激酶溶栓失敗后，給予尿激酶5000 IU/kg，持續(xù)靜脈泵入，維持24 h，連用4 d直至血流動力學穩(wěn)定，右心功能恢復。

3.4 并發(fā)癥的處理難治性心跳驟停極易出現(xiàn)心、肺、腦、腎、胃腸道等多器官功能不全，缺血缺氧性腦病是心肺復蘇后最為嚴重的并發(fā)癥，隨著心肺復蘇技術的不斷進步，越來越多的心跳驟?；颊吣軌驅崿F(xiàn)自主循環(huán)恢復。然而，仍有45%～70%存活患者出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，心肺復蘇時心跳驟?；颊咝呐叛坑邢?，腦灌注壓偏低，即使能夠自主循環(huán)恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)，但過低的平均動脈壓，以及因肺動脈栓塞導致的腦靜脈回流障礙，使得腦組織水腫，顱內壓升高，導致繼發(fā)性腦缺血損傷[20]。而腦組織缺血缺氧、酸中毒及再灌注損傷激活體內凝血系統(tǒng)，導致腦微循環(huán)內微血栓廣泛形成，引起腦微循環(huán)灌注障礙，進一步加重腦的缺血缺氧。因此治療的重點是提高平均動脈壓、降腦靜脈回流阻力、減輕炎癥反應，盡快溶栓，溶栓治療對腦血流產(chǎn)生有益的影響，溶栓可改善了心跳驟停后的微循環(huán)再灌注，從而降低了患者缺血缺氧性腦病的發(fā)生。本組3例患者，經(jīng)積極的腦復蘇、亞低溫治療、高壓氧、擴張腦血管、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，意識狀態(tài)仍未恢復，可能與腦灌注不足有關。筆者認為，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，第一時間行有效心肺復蘇的同時給予溶栓治療，盡早解除肺動脈梗阻，提高心輸出量，減輕腦血管回流阻力，恢復腦血流，改善腦微循環(huán)，是避免此類并發(fā)癥出現(xiàn)的重要手段。

急性腎功能損害在肺動脈栓塞致心跳驟?；颊邚吞K成功后極為常見，本組6例出現(xiàn)急性腎功能損傷患者經(jīng)血液凈化治療可獲得滿意療效。心肺復蘇后出現(xiàn)缺血再灌注損傷導致機體處于急性炎癥反應期，多種細胞因子及炎性介質大量釋放，導致多器官功能障礙綜合征，若不能及時控制最終轉歸為多器官功能衰竭。早期CRRT治療不僅是腎臟替代治療，還通過清除腫瘤壞死因子、白細胞介素、心肌抑制因子等中、大分子溶質，減輕炎癥反應，從而保護器官功能，同時可以更好地控制容量，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定[21]。

綜上所述，對于急性肺動脈栓塞致難治性心跳驟停，應盡完善床旁心電圖、床旁超聲及床旁胸片、D-二聚體等檢查診斷，床旁超聲一旦明確右心功能障礙及深靜脈血栓，無需進一步行CTPA檢查，立即行再灌注治療。對于以往認為的，如顱腦、脊髓手術、心肺復蘇術后、月經(jīng)期間、腦挫裂傷、高齡、高血壓等禁忌證的患者，充分評估病情后，面臨死亡風險時，與家屬充分溝通取得同意后同樣可溶栓治療。此外心肺復蘇的同時可進行溶栓，盡量延長搶救時間；再有對于缺血缺氧性腦病、急性腎功能損害等并發(fā)癥的處理原則是盡快恢復全身各器官的有效灌注。隨著ECMO技術的發(fā)展，ECMO在肺動脈栓塞致心跳驟?；颊叩木戎沃邪l(fā)揮著越來越重要作用。