張金海,楊正帥,張 斌

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院(原蘭州軍區(qū)總醫(yī)院)骨科,蘭州 730050;2.中核404醫(yī)院骨科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床常見(jiàn)的骨折類型之一，近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化社會(huì)加劇發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，該類型骨折占所有髖部骨折的2/5，占全身骨折的5%，也是常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨折之一，對(duì)患者生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。目前治療股骨轉(zhuǎn)子骨折的方法較多，非手術(shù)治療由于需要長(zhǎng)期臥床和牽引制動(dòng)導(dǎo)致墜積性肺炎、深靜脈血栓發(fā)生率較高，因此目前主要以手術(shù)治療為主，動(dòng)力髖螺釘(DHS)與亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNAⅡ)均為常用的內(nèi)固定方法，但是兩種方案在股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用中如何選擇臨床說(shuō)法不一[2]。為了更合理地選擇手術(shù)方法，本研究對(duì)比了PFNAⅡ和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確的創(chuàng)傷史； (2)骨折后24h內(nèi)入院，經(jīng)X線片、CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折； (4)年齡19～79歲； (5)骨折至手術(shù)時(shí)間間隔<2周； (6)均為單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因骨結(jié)核、惡性腫瘤、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折； (2)伴有凝血系統(tǒng)疾?。?(3)多發(fā)性骨折； (4)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、大血管神經(jīng)損傷； (5)骨關(guān)節(jié)炎、免疫系統(tǒng)疾病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾??； (6)精神疾病、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病。

前瞻性研究2014年4月—2019年2月中核404醫(yī)院骨科采取手術(shù)治療的100例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用隨機(jī)數(shù)字表分為PFNAⅡ組、DHS組,各50例。PFNAⅡ組男性18例,女性32例； 年齡28～79歲，平均57.3歲。BMI(23.4±2.3)kg/m2； 左側(cè)23例、右側(cè)27例； AO/OTA分型：31-A1型11例、31-A2型29例、31-A3型10例。致傷原因：道路交通傷31例、重物砸傷14例、其他原因5例。DHS組男性21例,女性29例； 年齡33～79歲，平均59.0歲。BMI(23.2±2.5)kg/m2； 左側(cè)26例、右側(cè)24例； AO/OTA分型：31-A1型13例、31-A2型31例、31-A3型6例。致傷原因：道路交通傷28例、重物砸傷14例、其他原因8例。兩組患者的上述各項(xiàng)基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院倫(辦)[2013]8號(hào))，手術(shù)前與患者本人簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

DHS組：采用DHS治療，麻醉滿意后墊高側(cè)臀部，在粗隆頂點(diǎn)沿大腿行8～10cm切口，暴露骨折端，采用手法、撬撥等方法復(fù)位粉碎性骨折，使用克氏針臨時(shí)進(jìn)行固定，在股骨大粗隆下方2cm外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)打入導(dǎo)針，在C臂機(jī)下監(jiān)視復(fù)位，調(diào)整鉆孔并進(jìn)行攻絲，擰入粗紋螺釘，安放DHS固定鋼板，沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合傷口。

PFNAⅡ組：采用PFNAⅡ治療，術(shù)前采用X線照射髓腔確定主釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑，在股骨大轉(zhuǎn)子頂端中心6cm行縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、筋膜和臀大肌，暴露大轉(zhuǎn)子尖端，在內(nèi)側(cè)開(kāi)路鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)監(jiān)測(cè)滿意后擴(kuò)髓插入主釘，在近端利用瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下旋入螺紋導(dǎo)針，隨后輔助鉆孔并測(cè)量深度，使用螺旋刀片旋入，在遠(yuǎn)端鎖入鎖釘1枚，使用刀片鎖定后將尾帽安置，復(fù)位和內(nèi)固定滿意后逐層縫合結(jié)束手術(shù)。

3 指標(biāo)檢測(cè)

對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)前后兩組患者的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)、血栓彈力圖參數(shù)[凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝血形成時(shí)間(K值)、血凝塊形成速率或α角(α角)]及Harris評(píng)分。抽取患者空腹靜脈血3mL，以3 000轉(zhuǎn)/min離心10min后分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者Hb、Hct、TT、APTT、PT、D-二聚體濃度進(jìn)行測(cè)定，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格操作。采用美國(guó)Hemoscope公司提供的血栓彈性描記儀對(duì)患者血栓彈力圖指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要包括疼痛、畸形、活動(dòng)度、行走時(shí)需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯等項(xiàng)目，總分100分，90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。兩組患者均采用電話隨訪，隨訪時(shí)間均為6個(gè)月，患者均未失訪。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

PFNAⅡ組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均少于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNAⅡ組患者的術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與DHS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況(x±s)

2 兩組患者手術(shù)前后Hb、Hct及凝血指標(biāo)比較

術(shù)前，PFNAⅡ組和DHS組患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT、D-D差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后3d復(fù)查，PFNAⅡ組患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT測(cè)定值高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNAⅡ組患者的D-D測(cè)定值低于DHS組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Hb、Hct及凝血指標(biāo)比較(x±s)

3 兩組患者血栓彈力圖參數(shù)比較

術(shù)前，PFNAⅡ組和DHS組患者的R值、K值、α角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后3d復(fù)查，PFNAⅡ組患者的R值高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNAⅡ組患者的α角小于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血栓彈力圖參數(shù)比較(x±s)

4 兩組患者Harris評(píng)分比較

術(shù)后3、6個(gè)月PFNAⅡ組和DHS組患者的Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。 典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者女性，64歲，下樓梯摔倒致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，8h入院。a.入院時(shí)X線片； b.采用DHS系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后1周復(fù)查見(jiàn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定

圖2 患者女性，59歲，交通事故致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，4h入院。a.患者入院時(shí)X線片； b.采用PFNAⅡ內(nèi)固定術(shù)后1周復(fù)查見(jiàn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定

表4 兩組患者Harris評(píng)分比較(x±s，分)

討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)飛速發(fā)展，交通事故不斷增多導(dǎo)致臨床骨折發(fā)生率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床常見(jiàn)的骨折類型之一，指的是在股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平出現(xiàn)的骨折，一般好發(fā)于中老年人群合并骨質(zhì)疏松患者，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[3]。股骨轉(zhuǎn)子間部位主要是松質(zhì)骨，轉(zhuǎn)子間處在分叉部位，在負(fù)重過(guò)程中承擔(dān)了較大的應(yīng)力，轉(zhuǎn)子間充斥各個(gè)方向骨小梁，股骨大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子實(shí)際上是諸多髓部及大腿肌肉的附著點(diǎn)，患者摔倒過(guò)程中肌肉具有強(qiáng)大的拉力作用，因此骨折發(fā)生后由于肌肉牽拉作用，會(huì)伴有骨折塊不同程度的移位[4-5]。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者適用于一般情況差、身體無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉或者手術(shù)的患者，主要是手術(shù)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)大； 非手術(shù)治療則以牽引治療為主，配合骨質(zhì)疏松藥物，但是患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易引發(fā)深靜脈血栓、肺炎以及泌尿系感染等并發(fā)癥，而且無(wú)法讓骨折達(dá)到解剖復(fù)位，導(dǎo)致髓內(nèi)翻、短縮畸形發(fā)生率顯著升高[6]。手術(shù)治療可以讓患者骨折最大程度恢復(fù)解剖復(fù)位，可以盡早活動(dòng)肢體，促進(jìn)下肢肌肉活動(dòng)和血液循環(huán)，因此既可以提升存活率，同時(shí)還可以有效地改善患者生活質(zhì)量[7]。目前國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)師普遍認(rèn)可對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，內(nèi)固定治療是臨床重要的手術(shù)方法，本研究對(duì)比了DHS和PFNAⅡ兩種內(nèi)固定方式在股骨轉(zhuǎn)子骨折中的作用，為臨床合理選擇手術(shù)方案奠定基礎(chǔ)。

DHS固定方法一直是臨床醫(yī)學(xué)公認(rèn)的治療股骨轉(zhuǎn)子骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。研究發(fā)現(xiàn)DHS抗彎強(qiáng)度好，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，裝置的強(qiáng)度足夠滿足患者早期活動(dòng)。但是大量的研究發(fā)現(xiàn)DHS固定方式由于手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)患者軟組織損傷較大，而且由于股骨頸內(nèi)需要放置拉力螺釘，螺釘直徑相對(duì)粗，會(huì)破壞股骨頸的骨質(zhì)及血運(yùn)[9]。PFNAⅡ內(nèi)固定系統(tǒng)是根據(jù)亞洲人群股骨特點(diǎn)設(shè)計(jì)的內(nèi)固定方法，該方法通過(guò)螺旋刀片替代股骨頸螺釘，螺旋刀片進(jìn)入骨質(zhì)的同時(shí)完成了對(duì)周圍骨質(zhì)的填壓，既可以防止骨量丟失，同時(shí)又提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度[10]。研究發(fā)現(xiàn)PFNAⅡ內(nèi)固定系統(tǒng)螺旋刀片的芯直徑逐漸增加，且刀片與骨質(zhì)的接觸面積較大，從而確保了刀片與股骨頸之間獲得最理想的錨合力，通過(guò)近端螺旋刀片起到了良好的穩(wěn)定支撐、防旋及抗拔出的作用，有效地防止了股骨頭的塌陷和旋轉(zhuǎn)，手術(shù)過(guò)程中操作簡(jiǎn)單，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者創(chuàng)傷[11-12]。研究還顯示由于PFNAⅡ主釘具有6°外翻角，因此同髓腔解剖結(jié)構(gòu)更為匹配，主釘遠(yuǎn)端有可屈曲性凹槽設(shè)計(jì)，便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入的同時(shí)避免了遠(yuǎn)端應(yīng)力的集中，防止了股骨干骨折的發(fā)生[13]。筆者在手術(shù)過(guò)程中總結(jié)：(1)術(shù)前要進(jìn)行X線片檢查，及時(shí)了解骨折類型與特點(diǎn)，掌握患者髓腔大小決定主釘型號(hào)，同時(shí)要采取閉合復(fù)位，必要時(shí)用牽引床復(fù)位，以便于術(shù)后患者早期下地并促進(jìn)骨折愈合[14]； (2)主釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)最好位于大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm，切勿順著骨折線進(jìn)入，避免骨折間隙增大，不利于骨折愈合； (3)螺旋刀片在股骨頸中的置入位置要確定，正位片上螺旋刀片在股骨頸中下1/3部位，側(cè)位片在股骨頸的正中，以便發(fā)揮最好的生物力學(xué)特性[15]。但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中筆者也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式透視次數(shù)增加，價(jià)格相對(duì)昂貴，部分經(jīng)濟(jì)條件困難患者則無(wú)法接受，因此臨床應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)方案。

本研究發(fā)現(xiàn)PFNAⅡ組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度均少于DHS組，兩組在術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者造成創(chuàng)傷更小，不會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后3d復(fù)查，PFNAⅡ組患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT測(cè)定值高于DHS組，PFNAⅡ組患者的D-二聚體測(cè)定值低于DHS組，提示PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)患者凝血功能影響更小。術(shù)后3d復(fù)查，PFNAⅡ組患者的R值高于DHS組，PFNAⅡ組患者的α角小于DHS組，提示PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有助于預(yù)防術(shù)后血栓形成。術(shù)后3、6個(gè)月PFNAⅡ組和DHS組患者的Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種內(nèi)固定方法在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用均可以改善患者膝關(guān)節(jié)功能。本研究通過(guò)對(duì)比兩種內(nèi)固定方式在股骨轉(zhuǎn)子骨折中的應(yīng)用效果，均能夠更好地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，這同以往研究結(jié)果相似，同時(shí)本研究采取血栓彈力圖以及多種凝血功能指標(biāo)分析了PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在凝血功能方面影響更小，而且有助于減少術(shù)后血栓形成，尤其是結(jié)合血栓彈力圖開(kāi)展手術(shù)凝血過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與變化，這在以往研究中較為少見(jiàn)。但本研究樣本量較少，而且各項(xiàng)檢查的客觀指標(biāo)缺少進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)觀察，也未能對(duì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析，需要進(jìn)一步深入分析論證。

綜上述所，PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較DHS具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后患者隱性失血更少、對(duì)患者凝血功能影響更小的優(yōu)勢(shì)。