王洪江，連紀文，翟永喜，王 權，高明堂

(鄭州市第七人民醫(yī)院關節(jié)外科，鄭州 450016)

膝關節(jié)后外側復合體(posterolateral complex,PLC)是位于膝關節(jié)后外側區(qū)域的多層次、多方向的動態(tài)穩(wěn)定結構復合體，其中最重要的是外側副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)、腘肌肌腱復合體(popliteal muscle tendon complex,PMTC)和腘腓韌帶(popliteofibular ligament,PFL)這三個結構，組成狹義上的后外側復合體，也叫后外側角(posterolateral corner,PLC)。PLC在力學機制上主要限制膝內翻、脛骨外旋以及脛骨后墜，在膝關節(jié)穩(wěn)定機制中發(fā)揮重要作用[1]。目前針對PLC損傷大多采用韌帶重建的方式恢復膝關節(jié)后外側穩(wěn)定性，但其相關研究報道較少，且對于韌帶重建的方式尚無統(tǒng)一標準，爭議主要集中在韌帶來源、重建點選擇以及腘肌腱是否重建等方面[1-2]。2014年5月—2018年5月鄭州市第七人民醫(yī)院關節(jié)外科通過部分腓骨長肌腱一期重建治療PLC損傷患者共22例，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)新鮮的膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷(3周以內)，包括但不僅限于PLC損傷； (2)根據(jù)Fanelli分型為B型或C型的PLC損傷。排除標準：(1)合并PLC止點撕脫骨折、腓骨頭骨折； (2)合并需要干預的膝關節(jié)畸形； (3)合并嚴重的骨性關節(jié)炎； (4)踝關節(jié)功能障礙； (5)合并神經(jīng)、血管損傷、復雜的膝關節(jié)周圍骨折等影響術后功能評價。

本組22例患者，男性16例，女性6例； 年齡17～51歲，平均31.4歲； 均為單側損傷，左側10例，右側12例； 受傷至手術時間4～11d，平均6.4d。單純PLC損傷2例，后交叉韌帶(PCL)+PLC損傷10例，前交叉韌帶(ACL)+PLC損傷8例，ACL+內側副韌帶(MCL)+PLC損傷2例，前后交叉韌帶止點撕脫骨折看作特殊類型的韌帶損傷?；颊呔赏唤M醫(yī)師進行術前評估，F(xiàn)anelli分型[2]B型8例，C型14例。

2 手術方法

2.1常規(guī)關節(jié)鏡檢查 明確關節(jié)內損傷情況，處理合并的半月板及軟骨損傷。

2.2處理合并損傷 常規(guī)采用腘繩肌肌腱單束解剖重建ACL，采用人工韌帶重建PCL，采用高強度縫線結合錨釘固定交叉韌帶止點撕脫骨折。本組2例合并MCL損傷患者，重建ACL后檢查外翻穩(wěn)定性良好，術中未進一步處理MCL。

2.3腓骨長肌腱前側半切取、制備 取腓骨長肌腱前側1/2，測量肌腱長24～28cm，對折肌腱后編制備用，直徑5～7mm，平均6.0mm。

2.4重建PLC 從股骨外上髁向腓骨頭作一長約6cm前彎的弧形切口，在股二頭肌肌腱后方顯露腓總神經(jīng)并予以保護，分離髂脛束，顯露外側副韌帶、腓骨頭、股二頭肌腱腓骨頭止點及后外側關節(jié)囊，首先縫合修復撕裂的關節(jié)囊，然后在股二頭肌腱腓骨止點后方貼骨面進行剝離至腓骨小頭后內側，從腓骨小頭前外側莖突(距腓骨頭尖2cm)向后內側鉆取適合移植肌腱直徑的骨道并過牽引鋼絲； 選擇股骨外上髁(LCL股骨重建點)，以及其偏下10mm偏前5mm(PFL股骨重建點)這兩處作為骨道中心點，用4.5mm鉆頭向內上方鉆取骨道，C臂機透視確定骨道位置合適后，用合適粗細的鉆頭鉆取約2cm長的粗骨道并引入牽引線。將從腓骨小頭前外側莖突處引出的移植物通過牽引線引入LCL股骨骨道內，用界面螺釘擠壓固定； 移植物另一端從LCL移植物下方穿過，于膝關節(jié)屈曲30°、內外旋中立位拉緊，調整尾端預留長度，用牽引線引入PFL股骨骨道內，用界面螺釘擠壓固定。檢查膝關節(jié)各方向穩(wěn)定性，放置引流管，關閉切口，術畢。

3 康復鍛煉

佩戴可調鉸鏈支具，完全伸膝位固定4周后開始被動鍛煉，術后6周開始支具保護下膝關節(jié)主動伸屈鍛煉，術后8周扶拐下地行走，術后12周屈膝達120°，開始各種靈活性練習。術后6個月開始進行低活動量體育活動。

4 療效評價

術后1、3、6、12個月對患者進行隨訪，檢查膝關節(jié)內翻應力試驗、屈曲30°外旋試驗(Dial test)，評價膝關節(jié)穩(wěn)定性； 采用Lysholm評分系統(tǒng)評價膝關節(jié)運動水平。采用踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS評分)評價踝關節(jié)功能。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

本組22例患者均獲得完整隨訪14～21個月，平均16.3個月。患者手術切口均Ⅰ期愈合。術前屈膝0°位內翻應力試驗均為陽性； 末次隨訪時陰性21例(21/22,95.5%)，1例Ⅰ度陽性(1/22,4.5%)。術前屈膝30°位內翻應力試驗Ⅱ度陽性8例，Ⅲ度陽性14例，末次隨訪時陰性17例(17/22,77.3%)，Ⅰ度陽性5例(5/22,22.7%)。術前Dial-test均為陽性(100%)，側側差值均>10°，12例>20°； 末次隨訪時患者Dial-test側側差值均<10°(100%)。末次隨訪時膝關節(jié)Lysholm評分為(87.3±2.8)分，較術前(41.3±4.2)分顯著改善(t=9.003，P<0.001)； 末次隨訪時踝關節(jié)AOFAS評分為(95.7±1.3)分，與術前(96.4±2.2)分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=3.427，P=0.892>0.05)。

討 論

1 PLC的生物力學特點

目前的解剖研究對PLC的解剖起止點描述差異較大，大體上LCL起于股骨外上髁稍偏后，止于腓骨小頭前外側莖突遠側； PMTC起于脛骨近端后內側，逐漸過渡為腘肌腱(popliteus tendon,PT)穿腘肌腱裂孔止于股骨外側髁前外側，位于LCL股骨止點遠端10～20mm、前側5～10mm[3-4]。PFL是三者中解剖變異最多的一個結構，大多認為PFL起于腘肌腱的腱腹結合處，分兩束分別止于腓骨小頭前內側和后內側，后束較前束粗壯，是主要的功能束[4]。

PLC是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，協(xié)同參與控制膝關節(jié)外旋、內翻及脛骨的后向活動。LCL是最重要的抗內翻穩(wěn)定結構，PMTC是膝關節(jié)后外側重要的動力性穩(wěn)定結構，在其走形路徑上與周圍組織廣泛聯(lián)結，具有最強大的力學特性。PFL在膝關節(jié)全范圍活動中始終處于緊張狀態(tài)，解剖上起于PMTC腱腹結合處，兩者具有最為直接的協(xié)同關系，是膝關節(jié)最重要的抗外旋結構[5]。因此，伸膝位內翻不穩(wěn)，考慮PLC損傷，可能合并ACL或PCL損傷； 而屈曲30°內翻不穩(wěn)則主要考慮外側副韌帶損傷，若同時檢查外旋穩(wěn)定性良好，可判斷為單純LCL損傷； 若內翻不穩(wěn)，同時伴外旋不穩(wěn)，則考慮LCL、PMTC、PFL均有損傷。若屈膝30°內翻不穩(wěn)伴外旋不穩(wěn)，繼續(xù)屈曲至90°時外旋不穩(wěn)程度繼續(xù)增加，則可能合并PCL損傷； 相反的，若屈曲90°時外旋程度減小，則考慮PCL功能存在。也就是說，PCL作為膝關節(jié)最為強大的穩(wěn)定韌帶結構，同時也是重要的輔助抗外旋結構，特別是在60°以上的屈膝位。本研究中，所有患者麻醉下內翻應力試驗和Dial-test與術中探查所見基本符合，提示科學準確的術前查體對診斷及制定治療方案有重要價值。

2 PT重建與否的爭議

目前對PLC的重建方式并無統(tǒng)一標準，在不同重建術式中，最大爭議就是PT重建與否[6-8]。PT和PFL均對膝關節(jié)外旋、內翻、后向穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用，但兩者作為非常規(guī)的韌帶結構，無法做到解剖重建，只能進行功能重建。然而，PMTC是動力性穩(wěn)定結構，重建后的靜力性結構能否承擔PMTC的功能是不確定的。Mccarthy等[6]通過尸體標本的生物力學對比研究，表明PFL重建組和無PFL重建組相比，在內翻及外旋穩(wěn)定性上具有顯著優(yōu)勢，證明了PFL在PLC重建中的核心地位。Yoon等[7]回顧性分析32例PLC解剖重建患者至少2年的隨訪資料，認為PT重建與否對PLC重建術的治療結果沒有影響。本研究對22例Fanelli B型和C型PLC損傷患者進行PLC重建，患者均未重建PT，術后膝關節(jié)內翻應力試驗陰性者占77.3%，Ⅰ度陽性者占22.7%，旋轉和前后向穩(wěn)定性及膝關節(jié)功能均獲得滿意恢復。

3 手術技術體會

LCL是PLC中恒定存在的韌帶結構，可以做到解剖重建。然而PFL起于PMTC，其力學穩(wěn)定作用必須通過PMTC來傳遞，特殊的解剖特點決定PFL無法解剖、等距重建，因此，PFL功能重建是通過在PMTC股骨止點與PFL腓骨止點之間引入一條移植物來實現(xiàn)的。解剖學研究表明，LCL股骨止點和PT股骨止點有一定距離，兩者的韌帶走形具有明顯差異，在無法完全解剖重建的基礎上，功能重建要盡可能靠近解剖點，所以本組患者均采用股骨側雙骨道重建。本研究中，筆者觀察到的韌帶殘端更接近Laprade等[9]的報道，故選擇股骨外上髁稍偏近端偏后側5mm作為LCL股骨重建點，以及外上髁偏下10mm偏前5mm作為PFL股骨重建點，這種骨道定位和鉆取操作并不復雜，與前后叉韌帶重建骨道亦無交叉、互不影響，唯一需要注意的是避免向后下方鉆取骨道，術中若對骨道位置有疑慮，可通過術中透視驗證。另外，腓骨長肌腱前側半作為移植物來源由來已久，本研究中，患者PLT對折后的長度均>12cm，平均直徑約6mm，能滿足PLC重建需求，且對踝關節(jié)功能無顯著影響。

總之，通過一期腓骨長肌腱重建LCL和PFL治療膝關節(jié)后外側復合體損傷，手術操作簡單、安全，膝關節(jié)功能恢復滿意，具有良好的臨床應用價值。本組研究對象大多是多發(fā)韌帶損傷患者，研究結果是否有韌帶、肌腱之間的協(xié)同作用或力偶作用影響尚不清楚，需要更精細的試驗設計和對照研究進一步明確。