孫守斌，王陶然，李 巖，漆 偉，袁 志

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,西安 710032)

股骨頭Pipkin IV型骨折是指伴有髖關(guān)節(jié)后脫位的股骨頭骨折合并同側(cè)髖臼骨折[1]。股骨頭Pipkin IV型骨折和浮髖損傷在致傷機(jī)制、治療原則、并發(fā)癥等方面高度一致。姬晨妮等[2]關(guān)于浮髖損傷的流行病學(xué)調(diào)查顯示髖臼骨折合并同側(cè)股骨近端骨折者最多見。股骨頭Pipkin IV型骨折和浮髖損傷發(fā)生率低，文獻(xiàn)報(bào)道少，但傷情重且復(fù)雜、處理難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高，目前關(guān)于其治療尚未達(dá)成共識(shí)。本研究對(duì)2013年3月—2019年4月西京醫(yī)院骨科收治的15例股骨頭Pipkin IV型骨折進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)本組患者術(shù)后隨訪結(jié)果及并發(fā)癥情況，探討在浮髖損傷理念指導(dǎo)下股骨頭Pipkin IV型骨折的診治經(jīng)驗(yàn)，以加深對(duì)該型損傷的認(rèn)識(shí)，為選擇合理的治療策略提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨頭Pipkin IV型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2)年齡18～70歲； (3)高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折并行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純股骨頭骨折、單純髖臼骨折或股骨頭骨折合并非同側(cè)髖臼骨折； (2)病理性骨折及行非手術(shù)治療。

本組股骨頭Pipkin IV型骨折患者15例，男性11例，女性4例； 年齡27～70歲，平均50.3歲； 道路交通傷7例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例； 合并四肢骨折5例，脊柱損傷1例，顱腦損傷2例，重要臟器損傷3例，髖關(guān)節(jié)脫位10例，骨盆骨折6例，原發(fā)坐骨神經(jīng)損傷1例，醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷2例，創(chuàng)傷性失血性休克4例； 損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)19～53分，平均31.2分； 15例均行手術(shù)治療，住院時(shí)間10～24d，平均14.4d。

2 診斷方法

急診科全面評(píng)估傷情，明確是否存在危及生命的合并損傷，及時(shí)做出正確診斷，協(xié)同其他?？铺幚硇馗孤?lián)合傷、脊柱損傷、顱腦損傷等多發(fā)傷。本組患者中合并脊柱損傷1例，顱腦損傷2例，重要臟器損傷3例，分別由脊柱外科、神經(jīng)外科和肝膽外科行?？铺幹煤筠D(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科； 本組患者中急診懷疑合并坐骨神經(jīng)損傷1例，行肌電圖檢查并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀緩解； 15例患者急診科行常規(guī)影像學(xué)檢查，包括患髖前后位X線片、髂骨斜位及閉孔斜位X線片，其中11例由于病情較平穩(wěn)，為避免反復(fù)搬動(dòng)及防治漏診，急診科常規(guī)行CT平掃及三維重建，2例懷疑股骨頭壓縮行MRI檢查。

3 治療方法

早期救治：按照損害控制原則對(duì)患者進(jìn)行分期救治。Ⅰ期優(yōu)先處理危及生命的合并損傷，對(duì)不穩(wěn)定骨折進(jìn)行臨時(shí)固定[6]。本組6例合并骨盆骨折，給予骨盆帶臨時(shí)固定骨盆，恢復(fù)并穩(wěn)定骨盆容積； 10例合并髖關(guān)節(jié)后脫位，其中8例急診給予手法復(fù)位并骨牽引維持復(fù)位，2例閉合復(fù)位失敗，急診行切開復(fù)位。Ⅱ期復(fù)蘇并維持生命體征平穩(wěn)，本組4例合并出血性休克，建立2條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量以糾正休克，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Ⅲ期行確定性手術(shù)。

手術(shù)方式：15例行手術(shù)治療。其中9例因髖關(guān)節(jié)后脫位及髖臼后壁骨折伴股骨頭后上方骨折選擇Kocher-Langenbeck(K-L)入路，4例因髖臼頂部骨折伴有股骨頭前上方骨折選擇Smith-Petersen(S-P)入路，2例因髖臼前壁骨折合并股骨頭后上方骨折選擇前后聯(lián)合入路； 12例行髖臼后壁骨折內(nèi)固定及股骨頭骨折內(nèi)固定，使用重建鋼板及空心螺釘分別固定髖臼后壁骨折及股骨頭骨折； 2例股骨頭骨折在股骨頭凹下方(股骨頭Pipkin I型骨折合并髖臼骨折)，未累及負(fù)重區(qū)且骨塊較小，采用后方K-L入路單純重建鋼板固定髖臼后壁骨折，為避免形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體行股骨頭骨塊摘除術(shù);1例股骨頭骨折在股骨頭凹上方(股骨頭Pipkin II型骨折合并髖臼骨折)，骨塊菲薄難以固定，加之骨塊無(wú)移位，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無(wú)軟骨游離體、盂唇卡壓，頭臼匹配關(guān)系良好，股骨頭骨折選擇非手術(shù)治療，采用后方K-L入路加壓螺釘聯(lián)合重建鋼板單純固定髖臼骨折； 1例髖臼后壁骨折范圍累及關(guān)節(jié)面<25%，應(yīng)力試驗(yàn)穩(wěn)定不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，髖臼骨折行非手術(shù)治療，采用前方S-P入路使用雙頭加壓螺釘單純固定股骨頭骨折。

術(shù)后處理：術(shù)后放置引流1～3d，給予患者消腫、止痛、預(yù)防感染、預(yù)防血栓等對(duì)癥處理。S-P入路應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防異位骨化。復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片和CT掃描，檢查骨折對(duì)位及愈合情況。鼓勵(lì)早期進(jìn)行被動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后8～12周拄拐在非負(fù)重條件下鍛煉患肢功能。門診定期復(fù)查X線片并指導(dǎo)功能鍛煉，12周后根據(jù)定期X線片復(fù)查結(jié)果評(píng)估骨折愈合情況，指導(dǎo)患者開始部分負(fù)重功能鍛煉，負(fù)重量逐漸增加直至完全負(fù)重。

4 復(fù)位效果及療效評(píng)價(jià)

髖臼骨折復(fù)位采用Letournel推薦標(biāo)準(zhǔn)[7]：0～1mm為解剖復(fù)位，2～3mm為滿意復(fù)位，>3mm為復(fù)位差。本組12例為解剖復(fù)位，3例為滿意復(fù)位。股骨頭骨折采用Thompson-Epstein臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Majeed標(biāo)準(zhǔn)[9]。

結(jié) 果

患者均明確診斷，無(wú)一漏診； 均分期救治，按計(jì)劃行確定性手術(shù)，圍手術(shù)期病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)病情危重及搶救病例。15例患者受傷至手術(shù)時(shí)間5～13d，平均7.3d； 手術(shù)時(shí)間105～286min，平均122.4min； 出血量450～1 020mL，平均635.2mL，術(shù)中透視顯示骨折復(fù)位及固定滿意。術(shù)后及時(shí)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片和CT掃描，確定骨折復(fù)位及固定復(fù)合術(shù)前預(yù)期； 術(shù)后患者按照指導(dǎo)行早期功能鍛煉； 術(shù)區(qū)傷口保持清潔干燥，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)確定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，病情恢復(fù)良好。

13例(86.67%，13/15)患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～86個(gè)月，平均34.4個(gè)月。Thompson-Epstein臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良1例，可1例，差1例，優(yōu)良率84.6%； Majeed髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：平均(91.04±2.89)分，優(yōu)10例，良1例，可2例，優(yōu)良率84.62%(11/13)。將本組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與王鋼等[10]關(guān)于浮髖損傷髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較顯示，本組患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，33歲，左側(cè)髖臼骨折合并股骨頭骨折，髖臼骨折行鋼板螺釘固定，股骨頭骨折行螺釘固定：a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前CT平掃； c.術(shù)前CT三維重建； d.術(shù)后X線片； e.術(shù)后CT平掃； f.術(shù)后CT三維重建

圖2 患者男性，34歲，右側(cè)髖臼骨折合并股骨頭骨折，行Ganz截骨術(shù)，右側(cè)側(cè)髖臼骨折行鋼板螺釘固定，股骨頭骨折切除：a.術(shù)前X線片； b.術(shù)前CT平掃； c.術(shù)前CT三維重建； d.術(shù)后X線片； e.術(shù)后CT平掃； f.術(shù)后CT三維重建

本組患者中1例為原發(fā)性坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀緩解，術(shù)中探查見神經(jīng)連續(xù)完整，證實(shí)為神經(jīng)挫傷； 2例K-L入路出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，考慮術(shù)中干擾或血腫壓迫，行肌電圖檢查確認(rèn)神經(jīng)完整性后行非手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月癥狀緩解。出現(xiàn)下肢深靜脈血栓6例，其中術(shù)前確診血栓4例，常規(guī)放置下腔靜脈濾器后手術(shù);2例術(shù)后出現(xiàn)下肢肌靜脈血栓，給予利伐沙班抗凝治療并定期復(fù)查血管彩超至血栓機(jī)化； 3例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化，按照Brooker標(biāo)準(zhǔn)[11]，均為1級(jí)，未給予特殊治療； 9例術(shù)后1年發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，目前仍在觀察； 1例術(shù)后2年發(fā)生股骨頭壞死，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到改善。

討 論

浮髖損傷是Liebergall等[9]首先提出，指高能量暴力致骨盆或髖臼不穩(wěn)定骨折伴同側(cè)股骨骨折。浮髖損傷Muller分型中的A型與股骨頭Pipkin IV型骨折相吻合[10]。浮髖損傷屬于浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷，即毗鄰關(guān)節(jié)上、下骨骼的骨折，骨折可以是關(guān)節(jié)外也可以是關(guān)節(jié)內(nèi)[11]。按此定義，浮髖損傷中的“股骨骨折”可分為“股骨干骨折、股骨頸骨折、股骨頭骨折”。其中，髖臼骨折合并同側(cè)股骨頭骨折常伴隨髖關(guān)節(jié)脫位，這與股骨頭Pipkin IV型骨折一致。為此本研究將股骨頭Pipkin IV型骨折納入浮髖損傷范疇，以浮髖損傷救治理念指導(dǎo)股骨頭Pipkin IV型骨折救治。

1 早期診斷與處理

浮髖損傷的早期診斷至關(guān)重要，主要是避免漏診。文獻(xiàn)報(bào)道浮髖損傷漏診率達(dá)42.5%，合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位漏診率高達(dá)50%[12]。髖部損傷應(yīng)常規(guī)做骨盆正位、骨盆雙斜位X線片檢查，因股骨頭骨折為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，還應(yīng)行髖關(guān)節(jié)的CT平掃及三維重建，對(duì)于X線片及CT檢查陰性但病史、癥狀及體征非常典型的患者建議行患髖MRI，以明確是否有股骨頭軟骨或盂唇損傷。Alonso等[13]研究認(rèn)為MRI可有效確定在CT掃描上顯示不明顯的非移位性骨折。股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，原發(fā)性坐骨神經(jīng)損傷容易漏診，對(duì)急診查體懷疑原發(fā)性坐骨神經(jīng)損傷者還應(yīng)行肌電圖或神經(jīng)誘發(fā)電位。本組15例從急診就診到入院術(shù)前準(zhǔn)備，注重各環(huán)節(jié)全面排查，未出現(xiàn)漏診誤診，出院后評(píng)估均證實(shí)術(shù)前診斷明確無(wú)漏診。

股骨頭Pipkin IV型骨折屬于高能量損傷，常合并危及生命的多發(fā)傷，應(yīng)遵循損害控制原則對(duì)其進(jìn)行分期救治[6]。本組15例患者按照損害控制原則進(jìn)行診療，于早期處置多發(fā)傷及維持生命體征平穩(wěn)，所有患者圍手術(shù)期未出現(xiàn)生命體征波動(dòng)，未出現(xiàn)搶救及死亡病例。浮髖損傷強(qiáng)調(diào)盡早消除浮髖狀態(tài)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對(duì)合并髖關(guān)節(jié)脫位的患者，需盡快在全麻下閉合復(fù)位[14]，以縮短股骨頭血液循環(huán)受損的時(shí)間。也有學(xué)者證實(shí)早期手術(shù)會(huì)明顯提高髖臼解剖復(fù)位率[15]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同在傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位固定[16]。如閉合復(fù)位失敗，應(yīng)盡快行切開復(fù)位，避免股骨頭缺血性壞死。本組病例中10例合并髖關(guān)節(jié)后脫位，其中8例急診給予手法復(fù)位并骨牽引維持復(fù)位，Ⅱ期行骨折內(nèi)固定手術(shù)； 2例閉合復(fù)位失敗，急診行切開復(fù)位，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為良。

2 手術(shù)順序及方案

關(guān)于浮髖損傷多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)優(yōu)先處理股骨部分骨折，再處理髖臼骨折[3,7,9,17-18]。首先恢復(fù)股骨的連續(xù)性能使髖臼骨折達(dá)到良好的復(fù)位和固定，同時(shí)也能避免手術(shù)體位的變動(dòng)和手術(shù)操作的干擾影響髖臼骨折的復(fù)位效果[9]。Solberg等[19]研究認(rèn)為，股骨頭Pipkin IV型骨折術(shù)中應(yīng)優(yōu)先固定股骨頭，暫不修復(fù)髖臼后壁可以更容易地觀察和固定股骨頭，股骨頭一旦復(fù)位固定，其與髖臼的同心圓結(jié)構(gòu)恢復(fù)并以此為模板，有助于后續(xù)髖臼后壁的復(fù)位固定。本組患者中股骨頭骨折均給予優(yōu)先復(fù)位固定，筆者認(rèn)為，優(yōu)先對(duì)股骨骨折進(jìn)行復(fù)位固定既可以穩(wěn)定股骨，為髖臼骨折牽引復(fù)位提供條件，又有利于術(shù)中顯露髖關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊。

股骨頭Pipkin IV型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療應(yīng)盡早給予關(guān)節(jié)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，以利于患者早期功能鍛煉，最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[4]。但由于合并損傷的存在，一些手術(shù)治療不得不推遲，在這種情況下，手術(shù)應(yīng)盡量在傷后2周內(nèi)進(jìn)行，有學(xué)者建議將手術(shù)窗口前移至傷后1周，否則將增加解剖復(fù)位的難度[20]。

股骨頭骨折內(nèi)固定手術(shù)入路包括K-L入路、S-P入路、改良的Heuter入路以及Ganz入路[21]。髖臼骨折大多通過(guò)K-L入路、髂腹股溝入路和前后聯(lián)合入路可以處理，目前多數(shù)觀點(diǎn)支持Pipkin IV型骨折行后方入路。本組患者中9例選擇K-L入路，4例選擇S-P入路，2例選擇聯(lián)合入路。筆者認(rèn)為，髖臼骨折合并股骨頭骨折時(shí)多為髖臼后壁骨折，后方K-L入路可以很好地顯露髖臼后壁骨折，可以保護(hù)未受損傷的前方關(guān)節(jié)囊，這有利于恢復(fù)股骨頭血液供應(yīng)。但K-L入路應(yīng)注意保護(hù)股骨頭殘留的血液供應(yīng)，尤其避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的終末支[22]。Pipkin IV型骨折為股骨頭骨折伴髖臼后壁骨折，重建鋼板聯(lián)合螺釘固定是目前的主流方式，Asghar和Karunakar[23]提出的Pipkin骨折“分步實(shí)施”的治療方法具有一定參考價(jià)值。

關(guān)于關(guān)節(jié)置換目前存在較大爭(zhēng)議。Cannada等[24]認(rèn)為對(duì)年輕患者應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定。盡管老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者髖臼骨折的內(nèi)固定通常比較困難，但仍優(yōu)先考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。而Asghar和Karunakar[23]認(rèn)為，為避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，對(duì)老年患者可以考慮行Ⅰ期關(guān)節(jié)置換術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同應(yīng)將關(guān)節(jié)置換作為補(bǔ)救措施，當(dāng)內(nèi)固定治療失敗或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥后才予以考慮。本組15例患者均行內(nèi)固定手術(shù)，9例術(shù)后發(fā)生不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但對(duì)關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量影響較??； 1例術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死致關(guān)節(jié)功能障礙，Ⅱ期行關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能明顯改善。

3 并發(fā)癥防治

股骨頭Pipkin IV型骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較高[25]。Alonso等[13]研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位伴髖臼后壁或后柱移位性骨折是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷最常見的原因，筆者認(rèn)為除早期診斷避免漏診及盡早干預(yù)外，應(yīng)充分重視后路手術(shù)中對(duì)坐骨神經(jīng)的保護(hù)； 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股骨頭最重要的血供，股骨頭脫位后盡早閉合復(fù)位及術(shù)中保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈可減少股骨頭缺血性壞死發(fā)生率[16]； 股骨頭脫位合并髖臼骨折所致的關(guān)節(jié)軟骨損傷是造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的必然因素，除必要的非手術(shù)治療外，后期關(guān)節(jié)置換仍是其終極治療方案； 手術(shù)入路與異位骨化的發(fā)生率有很強(qiáng)的相關(guān)性，前方的S-P入路可明顯增加異位骨化發(fā)生率，有學(xué)者建議給予口服吲哚美辛或射線放療預(yù)防異位骨化，但尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道二者的長(zhǎng)期確切作用。筆者認(rèn)為異位骨化重在預(yù)防，如盡早手術(shù)、選擇合適入路、減少術(shù)中創(chuàng)傷等； 深靜脈血栓在髖部手術(shù)及長(zhǎng)期臥床患者中常見，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格按照專家建議或指南[26]預(yù)防血栓形成。

綜上所述，股骨頭Pipkin IV型骨折屬于高能量損傷，在浮髖損傷理念指導(dǎo)下，按照損害控制原則對(duì)其進(jìn)行分期治療能明顯提高診療效果。股骨頭Pipkin IV型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，盡早行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定是手術(shù)療效的關(guān)鍵。對(duì)于老年患者、粉碎性骨折無(wú)法通過(guò)內(nèi)固定恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者以及內(nèi)固定失敗或出現(xiàn)關(guān)節(jié)并發(fā)癥者可考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭Pipkin IV型骨折主要的并發(fā)癥包括坐骨神經(jīng)損傷、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、下肢深靜脈血栓等，應(yīng)針對(duì)特定并發(fā)癥采取積極規(guī)范的防治措施。