朱富婷，楊潔

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

頸椎病是因頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生或頸椎間盤(pán)突出、韌帶增厚，致使周?chē)M織如神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等受累，并由此導(dǎo)致系列功能障礙的疾病。隨著如今信息化時(shí)代的繁盛，它的存在早已越來(lái)越普遍，對(duì)人們的工作與生活產(chǎn)生著不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率達(dá)到17.6%，有關(guān)調(diào)查顯示我國(guó)頸椎病患者約5 000萬(wàn)，每年新增患者約100萬(wàn)[1]。頸椎病總共分為六大類(lèi)：頸型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、混合型。其中頸型最普遍，同時(shí)也是其他各型頸椎病的早期階段。頸型頸椎病的臨床主要表現(xiàn)為頸部僵硬、疼痛、酸脹不適感等，多在入睡時(shí)或晨醒后發(fā)病，可自行緩解但易反復(fù)發(fā)作。慢性病程患者以頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)生“咔嚓”響聲為主訴，發(fā)作時(shí)，患者頭部偏向患側(cè)以緩解不適。目前臨床上運(yùn)用針灸治療頸型頸椎病療效良好[2]。古典針刺手法承載著中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)幾千年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和智慧，具有諸多特點(diǎn)和長(zhǎng)處。筆者通過(guò)對(duì)近20年來(lái)古典針刺手法治療頸型頸椎病的系列文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，希望能通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法來(lái)評(píng)定古典針刺手法治療頸型頸椎病的確切療效，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后初步討論其發(fā)揮作用的效應(yīng)機(jī)制。

1 臨床資料與方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、CNKI、EMbase、CBM、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)限為建庫(kù)到2020年01月31日為止。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT)，文獻(xiàn)中注明隨機(jī)，或者說(shuō)明為隨機(jī)數(shù)字表，或者計(jì)算機(jī)隨機(jī)，或者中央隨機(jī)法等，無(wú)論是否采用盲法。

(2)研究對(duì)象：患者的年齡、性別及病例不限，符合頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(頸型頸椎病的診斷目前尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此依據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-94中頸型頸推病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、1992年全國(guó)《第二屆頸椎病專(zhuān)題座談紀(jì)要》和2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采取癥狀、體征及影像學(xué)檢查相結(jié)合原則)。

(3)干預(yù)措施：以古典針刺手法為主，可聯(lián)合使用其他治療方法，對(duì)照組不限。

(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)是總有效率及不良事件發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (Nonrandomized Controlled Trial,N-RCT)或隨機(jī)方法錯(cuò)誤的RCT文獻(xiàn)。

(2)無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

(3)主要干預(yù)試驗(yàn)為不包含采用古典針刺手法治療的臨床試驗(yàn)；或是非治療性的其他臨床研究。

(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或一稿多投的臨床研究。

(5)會(huì)議論文、理論及綜述性文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)檢索

檢索策略：中文檢索以“頸型頸椎病”“項(xiàng)僵”“項(xiàng)痹”“軟組織型頸椎病”“古典針刺法”“五刺”“九刺”“十二刺”“半刺”“豹紋刺”“關(guān)刺”“合谷刺”“輸刺”“遠(yuǎn)道刺”“經(jīng)刺”“絡(luò)刺”“刺絡(luò)放血”“梅花針”“分刺”“大寫(xiě)刺”“毛刺”“巨刺”“焠刺”“火針”“偶刺”“報(bào)刺”“恢刺”“齊刺”“揚(yáng)刺”“直針刺”“短刺 ”“浮刺”“陰刺”“傍針刺”“贊刺”“燒山火”“透天涼”“青龍擺尾”“白虎搖頭”“赤鳳迎源”“蒼龜探穴”“龍虎交戰(zhàn)”“子午搗臼”“陽(yáng)中隱陰”“陰中隱陽(yáng)”“守氣法”“抽添法”為關(guān)鍵詞。主要英文檢索詞 ：“Cervical spondylopathy”“Neck stiff” “Soft tissue type of cervical spondylosis”“Neck arthralgia syndrome”“Classical acupuncture technique”“Five ancient acupuncture methods”“Nine ancient acupuncture methods”“Twelve ancient acupuncture methods”“Heat-producing needling”“Cool-producing needling”“Needling of green dragon wagging its tail”“Needling of white tiger shaking its head”“Needling of red phoenix encountering the resource”“Aged turtle exploring its cave” “Needling of dragon-tiger warring”“Needling of zi wu dao jiu”“Needling of in hiding in the Yang”“Needling of yang hiding in the Yin”“Keeping Qi method”“Taking-adding method”。

Cochrane Library 檢索策略：(SU=‘頸型頸椎病’OR SU=‘項(xiàng)僵’OR SU=‘軟組織型頸椎病’)AND (SU=‘古典針刺法’OR SU=‘五刺’OR SU=‘九刺’OR SU=‘十二刺’OR SU=‘半刺’OR SU=‘豹紋刺’OR SU=‘關(guān)刺’OR SU=‘合谷刺’OR SU=‘輸刺’OR SU=‘遠(yuǎn)道刺’OR SU=‘經(jīng)刺’OR SU=‘絡(luò)刺’OR SU=‘分刺’OR SU=‘大寫(xiě)刺’OR SU=‘毛刺’OR SU=‘巨刺’OR SU=‘焠刺’OR SU=火針’OR SU=‘偶刺’OR SU=‘報(bào)刺’OR SU=‘恢刺’OR SU=‘齊刺’OR SU=‘揚(yáng)刺’OR SU=‘直針刺’OR SU=‘短刺’OR SU=‘浮刺’OR SU=‘陰刺’OR SU=‘傍針刺’OR SU=‘贊刺’OR SU=‘燒山火’OR SU=‘透天涼’OR SU=‘青龍擺尾’OR SU=‘白虎搖頭’OR SU=‘赤鳳迎源’OR SU=‘蒼龜探穴’OR SU=‘龍虎交戰(zhàn)’OR SU=‘子午搗臼’OR SU=‘守氣法’OR SU=‘抽添法’)

1.5 結(jié)局指標(biāo)

①主要指標(biāo)：療效(有效率)。臨床療效的綜合指標(biāo)參照中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及1992年全國(guó)頸椎病會(huì)議制訂的頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

②次要指標(biāo)：Mc Gi11疼痛評(píng)分、頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表(Clinical Evaluation Scale for Cervical Spondylosis，CASCS)、癥狀體征積分、不良反應(yīng)。

1.6 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

首先兩位評(píng)價(jià)員分別閱讀文題和摘要，初步篩選掉明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，選取可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)再進(jìn)一步閱讀全文。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)做質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并分別交叉核對(duì)，如果產(chǎn)生分歧，則通過(guò)雙方討論或詢(xún)問(wèn)第3位評(píng)價(jià)者來(lái)解決。參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、不完整資料、選擇性報(bào)偏倚及其他偏倚這幾方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。若文獻(xiàn)出現(xiàn)相關(guān)資料缺失或描述不具體，則應(yīng)與作者取得聯(lián)系以獲取更準(zhǔn)確的資料。

1.7 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良后Jadad 量表質(zhì)量計(jì)分法[3],1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取數(shù)據(jù)，而后由2名評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定者 通過(guò)討論解決。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件來(lái)處理數(shù)據(jù)。二分類(lèi)變量則采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Risk Ratio，RR)，連續(xù)性變量則用均數(shù)差(Mean Difference，MD)，參照95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)。計(jì)算χ2和P值來(lái)分析納入研究之間的異質(zhì)性，計(jì)算I2可以分析異質(zhì)性大小。若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性則參照固定效應(yīng)模型(P>0.1，I2≤50%)；相反，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)，則找出原因。如果臨床與方法學(xué)異質(zhì)性都未找到，則參照隨機(jī)效應(yīng)模型。描述性分析用于異質(zhì)性過(guò)大的情況。采用“漏斗圖”來(lái)分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 研究結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初篩出中文文獻(xiàn)125篇，以及英文文獻(xiàn)5篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后篩出75篇，閱讀文題及摘要剔除51篇，最后通過(guò)仔細(xì)閱讀全文內(nèi)容剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，最終納入20篇[4-23]符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征分析(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征分析

所有文獻(xiàn)均符合2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局中《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》與第二屆頸椎病專(zhuān)題座談紀(jì)要中對(duì)頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且研究中對(duì)照組在年齡、性別、病情等方面無(wú)明顯差異。具有可比性。文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)包括有效率、疼痛分級(jí)指數(shù)(根據(jù)簡(jiǎn)化McGiLL 疼痛詢(xún)問(wèn)量表)、疼痛視覺(jué)模擬法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分、頸部癥狀與體征評(píng)分、頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表、不良反應(yīng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。這20篇均為中文文獻(xiàn)，其中2篇發(fā)表于《中國(guó)針灸》雜志[8,20]，共納入頸型頸椎病患者1371例，其中治療組690例，對(duì)照組681例?；颊邅?lái)源均為門(mén)診或住院患者，20篇文獻(xiàn)均對(duì)患者基線資料進(jìn)行了分析，結(jié)果均具有可比性。治療組干預(yù)措施均以中國(guó)古典針刺手法為主，對(duì)照組干預(yù)措施均為常規(guī)針刺手法或結(jié)合電針或TDP照射為主，只有1篇對(duì)照組干預(yù)措施為口服止痛藥[5]。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)改良后Jadad 量表質(zhì)量計(jì)分法,20篇文獻(xiàn)中只有2篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)[15,17]，其余18篇均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。20篇文獻(xiàn)中14篇文獻(xiàn)的隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表，其中3篇有確切的隨機(jī)實(shí)現(xiàn)方法(按就診順序)，另外3篇只有隨機(jī)字樣。20篇文獻(xiàn)中只有2篇文獻(xiàn)提到未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件，其余18篇文獻(xiàn)均未提到不良反應(yīng)。20篇文獻(xiàn)中有7篇提到退出/失訪人數(shù)，其余13篇均未提及。20篇文獻(xiàn)中只有2篇提到分配隱藏，其余18篇均未提及。20篇文獻(xiàn)中只有2篇提及盲法，其余18篇均未提及。只有2篇文獻(xiàn)提及隨訪，其余18篇均未提及。

2.4 古典針刺手法治療頸型頸椎病的療效的Meta分析

納入文獻(xiàn)的Meta分析：納入研究采用臨床療效作為觀察指標(biāo)，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4種。運(yùn)用Meta二分變量的合并分析，把等級(jí)資料合并為二分類(lèi)資料即：有效和無(wú)效來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入患者共計(jì)1371例，其中古典針刺手法治療占690例，有效640例；對(duì)照組總計(jì)681例，有效553例；異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果χ2=10.94，P=0.93，I2=0%，表明同質(zhì)性較好，具有可比性；采用固定效應(yīng)模型，OR=3.05，95%CL[2.15，4.34]，Z=6.23，P<0.00001，表明研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明古典針刺手法治療頸型頸椎病療效確切。菱形落在無(wú)效線的右側(cè)，表示試驗(yàn)組的效應(yīng)量(古典針刺手法治療頸型頸椎病的有效率)大于對(duì)照組的效應(yīng)量(常規(guī)針刺法治療頸型頸椎病的有效率)。

圖1 納入文獻(xiàn)森林圖

漏斗圖中，絕大部分的點(diǎn)落在95%可信區(qū)間內(nèi)，提示可能不存在異質(zhì)性。大部分研究都集中于分布于圖形的中部和頂部，小部分分布于圖形下方，說(shuō)明研究結(jié)果的準(zhǔn)確性較高。圖形的右下角存在明顯缺損，不對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚。

3 討論

頸型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”之范疇，《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，總結(jié)其致病原因是風(fēng)、寒、濕邪侵襲，其外因大多為嚴(yán)冬涉水，久居濕地，負(fù)重遠(yuǎn)行，致風(fēng)寒濕熱之邪侵襲筋脈，內(nèi)因多為稟賦不足，或久病正虛，內(nèi)外合犯，導(dǎo)致筋脈拘緊，氣血運(yùn)行不暢，筋脈不利，而成筋痹。綜上所述，頸型頸椎病其標(biāo)在筋骨，本為腎虛。中國(guó)古典針刺手法多種多樣，所納入文獻(xiàn)中作為治療方法的有蒼龜探穴法、恢刺法、輸刺法、焠刺、巨刺、關(guān)刺、遠(yuǎn)道刺、齊刺、刺絡(luò)放血、龍虎交戰(zhàn)、報(bào)刺、合谷刺及毛刺，這些手法能治療頸型頸椎病的原因，此文的分析顯示除了因?yàn)獒槾痰囊话阈?yīng)外，還與古典針刺操作手法能達(dá)到標(biāo)本兼治的作用有密切的關(guān)系。比如恢刺法，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞》 ：“恢刺者，直刺傍之，舉之，前后恢筋急，以治筋痹也”，即是先在患病肌腱處直刺進(jìn)針，也可斜刺進(jìn)針，進(jìn)針后讓患者升舉活動(dòng)肌肉，同時(shí)捻轉(zhuǎn)提插針體，使拘急筋肉松弛，從而功能得到恢復(fù)，其為治標(biāo)。輸刺也是出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一種古典針刺手法,它可以治療骨骼疾患，它的特點(diǎn)是直進(jìn)直出，且針深刺至骨骼面。輸刺法得氣的關(guān)鍵在于其直進(jìn)直出的提插手法與針刺至骨面的深度。腎主骨,故輸刺與腎氣相對(duì)應(yīng),能使腎氣得旺、腎精得長(zhǎng)，從而治療骨病，其為治本。而其他手法，比如火針淺刺，火針即為“焠刺”，屬于古典針刺手法“九刺”中的一種，《靈樞·官針篇》有云 ：“焠刺者，刺燔針則以痹也”，是用酒精燈將針燒至紅亮，然后迅速刺入患者體表的穴位或患部，隨后立即拔針的一種特殊治療方法，其具有通陽(yáng)化氣、暢行氣血的作用，而使用火針淺刺，又能達(dá)到溫補(bǔ)的效果。又比如刺絡(luò)放血，即是局部刺穿血絡(luò)，放出適量血液，以達(dá)到祛瘀生新的目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，意為凡是伴隨疼痛癥狀的疾病，在相關(guān)經(jīng)絡(luò)中必有閉塞不通的情地方，刺血可直接放血外出，祛除瘀血，通暢經(jīng)絡(luò)，故疼痛得以緩解。故火針及刺血皆可治本。推而廣之，上述諸多不同的古典針刺方法，雖各有其獨(dú)特的操作技巧，但都能作為治療頸型頸椎病的較好方法，原因不外乎通過(guò)手法實(shí)現(xiàn)了疏經(jīng)理筋，通行氣血，扶正祛邪的目的，從而達(dá)到“通則不痛”“榮則不痛”的效果。目前頸型頸椎病的發(fā)病越來(lái)越年輕化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸型頸椎病雖然表明頸椎椎節(jié)處于不穩(wěn)定階段，但其是并未對(duì)頸椎間盤(pán)周?chē)M織如脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈等造成壓迫的階段，那么在這一階段的治療和糾正對(duì)預(yù)防和治療更嚴(yán)重類(lèi)型的頸椎病不失為一個(gè)非常有利的時(shí)機(jī)。上述提到的幾種古典針?lè)ǘ季哂携熜?，那么，將“通則不痛”“榮則不痛”作為一個(gè)共同的疾病機(jī)理，運(yùn)用其它古典針刺法比如燒山火、透天涼、白虎搖頭、赤鳳迎源等，或許可以作為治療頸型頸椎病的又一臨床思路。當(dāng)然，所有設(shè)想都希望能夠得到更大樣本量、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)研究來(lái)證實(shí)。

圖2 納入文獻(xiàn)漏斗圖