余薇，周鵬程

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

隨著低劑量高分辨率胸部CT在肺癌篩查中的運(yùn)用不斷增加，孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率在8%～51%，其中20%～40%為惡性腫瘤，在手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)占10%～70%[1-4]。肺磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，在影像學(xué)上表現(xiàn)為密度增加的磨玻璃樣陰影，病灶內(nèi)細(xì)支氣管和血管的紋理較清晰[5-7]。多項(xiàng)研究證實(shí)影像學(xué)上長(zhǎng)期存在的磨玻璃結(jié)節(jié)與早期肺癌密切相關(guān)[7-8]。目前肺磨玻璃結(jié)節(jié)定性診斷十分困難，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的孤立性病變推薦影像學(xué)隨訪為主，如果病灶增大或惡變時(shí)可考慮手術(shù)治療[6-7]。但在隨訪期間，患者常因擔(dān)心結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或惡變，承受了巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此如何早期判斷磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性，進(jìn)行積極的干預(yù)，避免進(jìn)展、減少術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)節(jié)新發(fā)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[9-10]。我科在開(kāi)展肺結(jié)節(jié)專病門診以來(lái)，多學(xué)科診斷和治療了大量磨玻璃結(jié)節(jié)患者，在中醫(yī)藥治療磨玻璃結(jié)節(jié)方面積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病因病機(jī)

目前中醫(yī)藥對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)尚淺，臨床研究報(bào)道罕見(jiàn)，這可能與CT影像學(xué)的臨床應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短密切相關(guān)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)常無(wú)臨床癥狀及體征，多由體檢偶然發(fā)現(xiàn)，臨床辨證困難。我們認(rèn)為肺磨玻璃結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“積聚”“肺積”“息賁”等范疇，與機(jī)體正氣虧虛，邪氣外湊相關(guān)?！峨y經(jīng)》曰 ：“積者，五臟所生……積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云 ：“正氣不足，而后邪氣踞之”。《景岳全書》 ：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有集聚之病”?！吨T病源候論》 ：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，禁于臟腑之氣所為也”?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》 ：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”。筆者認(rèn)為，本病的致病因素不外乎內(nèi)外兩端，外因邪實(shí)主要與感受煙毒霧霾、六淫邪氣、電離輻射等有關(guān)；內(nèi)因正虛主要責(zé)之于情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度及先天稟賦不足。基本病機(jī)為正氣虧虛，邪毒博結(jié)。正氣虧虛，氣血陰陽(yáng)失衡，臟腑功能紊亂，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失司，津液輸布障礙，集聚成痰，痰凝氣滯，痹阻絡(luò)脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成結(jié)節(jié)。本病病位在肺絡(luò)，層次較深，可長(zhǎng)期隱伏，故患者常無(wú)臨床癥狀及體征。痰濁與血瘀既是病理產(chǎn)物，又可以是肺結(jié)節(jié)進(jìn)展加重的原因。

2 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治法及方劑

針對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)正氣虧虛，邪毒博結(jié)的病機(jī)，我們確立了化痰活血、解毒散結(jié)及補(bǔ)肺益氣的治法，自擬了散結(jié)湯用于該病的治療。方中浙貝母、法半夏化痰散結(jié)，丹參、川芎活血通絡(luò)，夏枯草、牡蠣、山慈菇解毒散結(jié)，生黃芪、人參(或太子參、西洋參)補(bǔ)肺益氣，防風(fēng)、腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，白術(shù)健脾補(bǔ)土生金，其中白術(shù)、黃芪、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散的構(gòu)架，具有固表御邪的作用，甘草調(diào)和藥性。諸藥并用，培補(bǔ)元?dú)?，通絡(luò)散結(jié)，活血化痰，藥性平和，適合肺磨玻璃結(jié)節(jié)觀察隨訪期及術(shù)后服用。同時(shí)，在具體運(yùn)用上根據(jù)患者體質(zhì)偏頗，結(jié)合其毒邪深伏肺絡(luò)的疾病特點(diǎn)，治療上應(yīng)選用可直達(dá)肺體之品，如患者瘀血較甚可加三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲(chóng)破血消瘕；偏陽(yáng)虛，在原方上可以增加巴戟天、淫羊藿、薤白；偏陰虛可增加南沙參、麥冬。選擇同為補(bǔ)益藥的參類時(shí)，對(duì)于肺氣虛衰者，選性味平和的生曬參補(bǔ)氣生津；肺脾氣虛兼有津傷的患者，常用太子參補(bǔ)益脾肺，益氣生津；若氣虛陰虧兼有熱者，可選西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津。臨證靈活加減運(yùn)用，療效顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 肺部良性磨玻璃結(jié)節(jié)

患者某，女性，45歲，因“間斷反復(fù)刺激性干咳2月”于2019-03-05在我科就診。完善胸部CT檢查提示右肺中葉5 mm大小純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查(圖1A)。患者既往有過(guò)敏性鼻炎病史，長(zhǎng)期在外院診斷為咳嗽變異性哮喘，給予吸入沙美特羅替卡松粉劑治療療效不佳?？滔掳Y見(jiàn)：刺激性干咳，偶有胸悶及活動(dòng)后氣喘，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔白微膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈滑弦。診斷為1.右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，腫瘤待排；2.支氣管哮喘；3.過(guò)敏性鼻炎。對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其病機(jī)屬正氣虧虛，邪毒博結(jié)，治療以益肺活血，解毒散結(jié)，予散結(jié)湯加減，同時(shí)建議患者完善腫瘤標(biāo)志物及痰脫落細(xì)胞等檢查，結(jié)果顯示神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度升高，由于患者懼癌心理，強(qiáng)烈要求行電子支氣管鏡檢查，但肺泡灌洗液未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，查見(jiàn)少許炎癥細(xì)胞及脫落柱狀上皮。處方：浙貝母10 g，法半夏10 g，丹參15 g，川芎10 g，夏枯草15 g，牡蠣20 g，山慈菇15 g，生黃芪15 g，太子參15 g，防風(fēng)10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，百部10 g，旋復(fù)花15 g，甘草5 g。以上藥物配方顆粒7劑，開(kāi)水沖服，1劑/d。

二診：2019-03-13就診?；颊叻幒蟾煽容^前明顯減輕，胸悶氣喘好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗淡，苔白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)弦。上方去矮地茶、木蝴蝶、百部、旋復(fù)花，加莪術(shù)15 g，配方顆粒14劑，開(kāi)水沖服，1劑/d。

三診：2019-04-01就診?；颊叻?周后偶有咳嗽，時(shí)有乏力及畏寒，無(wú)咳痰，無(wú)胸悶。舌暗，苔白，脈細(xì)弦。上方加巴戟天15 g，淫羊藿15 g，配方顆粒14劑，開(kāi)水沖服，1劑/d。

四診：2019-04-17就診。患者偶有乏力，余無(wú)不適。舌暗，苔白，脈細(xì)，繼續(xù)給予上方14劑，開(kāi)水沖服，1劑/d。囑服完中藥后間隔半月復(fù)查胸部CT。

五診：2019-06-20就診?；颊邚?fù)查胸部CT：雙肺未見(jiàn)明顯異常，原右肺中葉5 mm大小純磨玻璃結(jié)節(jié)吸收(圖1B)?；颊呔翊蠛?，無(wú)明顯不適，囑一年后復(fù)查胸部CT。

按：患者年近半百，陰氣自半，且自幼患有過(guò)敏性鼻炎和哮喘，先天稟賦不足，肺氣素虛。肺為相傅之官，治節(jié)出焉。肺氣虧虛，邪毒外湊，肺宣降失司，津液輸布不利，痰濕凝聚，痰濕阻礙氣機(jī)，氣血失和，氣滯血瘀，痰氣交搏，痰瘀互結(jié)，阻塞肺絡(luò)，日久終成化結(jié)節(jié)。本例患者辨證屬于正氣虧虛，痰瘀邪毒博結(jié)。治以益肺活血，解毒散結(jié)，予散結(jié)湯加減治療，方中浙貝母、法半夏化痰散結(jié)，丹參、川芎活血通絡(luò)，夏枯草、牡蠣、山慈菇解毒散結(jié)，生黃芪、太子參補(bǔ)肺益氣，防風(fēng)、腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，白術(shù)健脾以補(bǔ)土生金，甘草調(diào)和藥性，病初患者哮喘反復(fù)，佐以矮地茶、木蝴蝶、百部、旋復(fù)花祛痰降氣，止咳平喘使邪去正安；后期分別針對(duì)瘀血內(nèi)停及腎陽(yáng)虧虛的特點(diǎn)，在散結(jié)湯基礎(chǔ)上加用莪術(shù)增強(qiáng)活血化瘀之力，巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)以金水相生，終使氣機(jī)調(diào)暢，痰瘀互消，陰平陽(yáng)秘而結(jié)節(jié)消失。

3.2 肺部惡性磨玻璃結(jié)節(jié)——原位腺癌術(shù)后

患者某，女性，41歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)1年”于2019-09-12在我科就診。1年前患者因間斷咳嗽1月在我院行胸部CT提示左肺上葉尖段近胸膜處5 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光滑，未見(jiàn)毛刺，建議定期復(fù)查(圖2A)。患者既往無(wú)吸煙史及其他病史。刻下癥見(jiàn)：偶有輕微咳嗽，無(wú)其他不適，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弦。就診當(dāng)天安排患者復(fù)查胸部CT，結(jié)果提示：左肺上葉尖段近胸膜處5 mm混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光滑，未見(jiàn)毛刺，同2018-09-10 CT比較病灶大小無(wú)變化，但磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增加，考慮原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌可能，建議進(jìn)一步治療(圖2B)。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，患者轉(zhuǎn)至我院胸外科行胸腔鏡下楔形切除術(shù)(圖2C-2D)，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理證實(shí)為原位腺癌。

(A.治療前右肺中葉CT肺窗圖像：可見(jiàn)右肺中葉5 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)；B.治療后右肺中葉CT肺窗圖像：右肺中葉純磨玻璃結(jié)節(jié)消失)

(A.左肺上葉CT肺窗圖像：可見(jiàn)左肺上葉尖段近胸膜處5 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光滑；B.左肺上葉CT肺窗圖像：隨訪1年顯示病灶大小無(wú)變化，但結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增加；C.胸腔鏡下楔形切除術(shù)后左肺上葉CT肺窗圖像：左肺上葉局限性氣胸伴局部肺不張；D.胸腔鏡下楔形切除術(shù)后左肺上葉CT縱膈窗圖像：病灶被完全切除，可見(jiàn)手術(shù)縫線及局部肺不張)

二診：2019-10-10就診。術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、胸痛等不適，患者擔(dān)心術(shù)后磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，要求繼續(xù)服藥中藥?kù)柟讨委?，刻下癥見(jiàn)：咳嗽，咯白痰、胸背隱痛、偶有胸悶，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弦。其病機(jī)屬正氣虧虛，邪毒搏結(jié)，治療以益肺活血，解毒散結(jié)，予散結(jié)湯加減，處方：浙貝母10 g，法半夏10 g，丹參15 g，川芎10 g，夏枯草15 g，牡蠣20 g，山慈菇15 g，生黃芪30 g，生曬參15 g，防風(fēng)10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，百部10 g，旋復(fù)花15 g，甘草5 g，配方顆粒7劑，開(kāi)水沖服，1劑/d。

三診：2019-10-18就診?；颊咴V咳嗽咯痰及胸痛明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后感乏力及氣短明顯，原方去矮地茶、木蝴蝶、百部、旋復(fù)花，加巴戟天15 g，淫羊藿15 g，配方顆粒7劑，開(kāi)水沖服，1劑/d。

四診：2019-10-26就診?；颊咴V乏力氣短較前明顯好轉(zhuǎn)，偶感胸背牽扯隱痛，無(wú)咳嗽咯痰不適，繼續(xù)給予上方7劑，囑服完中藥后停藥，加強(qiáng)肺功能鍛煉，半年至一年后復(fù)查胸部CT，隨訪至今，患者未有特殊不適。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ：“六七三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……天癸竭”?；颊吣杲氚伲伢w漸虧，加之長(zhǎng)期肝氣郁結(jié)，憂思傷脾以致痰瘀毒邪內(nèi)蘊(yùn)而成結(jié)節(jié)，因胸腔鏡手術(shù)后肺氣大傷，肺不能主氣司呼吸，以致宣降失司，氣機(jī)郁滯而表現(xiàn)為咳嗽胸痛。本例患者辨證仍屬于正氣虧虛，邪毒搏結(jié)。給予散結(jié)湯加減后諸癥自愈，因術(shù)后肺虛更甚，母病及子，終致腎陽(yáng)溫煦功能下降，故給予巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，全方共奏補(bǔ)肺益腎，活血化瘀，解毒散結(jié)之功，終使邪去正安。

4 結(jié)論

肺磨玻璃結(jié)節(jié)屬于肺結(jié)節(jié)的一種特殊類型，可見(jiàn)于多種良性疾病和肺癌。本病臨床診治充滿挑戰(zhàn)，中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)尚處于不斷完善的過(guò)程中，雖然絕大多數(shù)患者缺乏臨床表現(xiàn)，臨證常無(wú)證可辨，但其基本病機(jī)不外乎正氣虧虛，邪毒搏結(jié)而成結(jié)節(jié)，因此在臨床遣方用藥時(shí)需謹(jǐn)守這一病機(jī)。散結(jié)湯具有化痰活血、解毒散結(jié)及補(bǔ)肺益氣的功效，臨床案例顯示該方可以促進(jìn)良性結(jié)節(jié)的吸收以及改善惡性結(jié)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，因此對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，臨證可靈活采用散結(jié)湯來(lái)治療，下一步研究需要采用大樣本、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的方法來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該方對(duì)于不同疾病類型的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的療效以及揭示其療效機(jī)制。