王月鵬 楊溯 秦石磊 韓鵬飛 徐云峰

【摘要】 距骨頸骨折是一種罕見且易伴發(fā)嚴重并發(fā)癥（如骨壞死和創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等）的損傷，為距骨頸骨折的治療帶來了挑戰(zhàn)。因此，需對其獨特的解剖特點、損傷機制以及骨折類型進行全面了解，以選擇合適的手術時機和手術入路并予以正確治療。本文針對距骨頸骨折治療方式的演變，通過回顧文獻，發(fā)現及時復位、延遲固定是保護軟組織包膜和神經血管結構的標準治療方式，且是安全有效的。

【關鍵詞】 距骨頸骨折 治療 并發(fā)癥

Research Progress in the Diagnosis and Treatment of Talus Neck Fracture/WANG Yuepeng， YANG Su， QIN Shilei， HAN Pengfei， XU Yunfeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -188

[Abstract] Talus neck fracture is a rare injury associated with severe complications such as osteonecrosis and traumatic osteoarthritis， which poses a challenge to the management of talus neck fracture. Therefore， it is necessary to have a comprehensive understanding of its unique anatomical characteristics， injury mechanism and fracture type， so as to select the appropriate operative timing and approach and give correct treatment. In view of the evolution of treatment methods for talus neck fractures， this paper reviewed the literature and found that timely reduction and delayed fixation are the standard treatment methods to protect the soft tissue capsule and neurovascular structure， and they are safe and effective.

[Key words] Talus neck fracture Treatment Complications

First-authors address： Department of Postgraduate of Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.045

距骨頸骨折是一種罕見的骨科疾病，在所有骨折中占比<1%[1]，既往對于此類骨折的研究報道較少，統(tǒng)計的臨床病例數量有限，因此對于該類骨折的診療并未達成統(tǒng)一的共識，近年來針對如手術時間、手術入路和固定方式等問題，存在較大爭議[1-2]。因此本文擬對距骨頸骨折的解剖特點、骨折類型、影像診斷、手術治療及并發(fā)癥等方面進行系統(tǒng)文獻綜述和回顧，以期為這一類骨折的臨床治療提供理論指導。

1 解剖特點

距骨被分為頭、頸和體三部分。近一半的距骨被關節(jié)軟骨覆蓋，且無肌肉附著。因為脛距關節(jié)、距下關節(jié)和距舟關節(jié)等關節(jié)面存在，距骨被認為是構成踝關節(jié)在內的多個復雜關節(jié)的關鍵解剖結構。距骨頸的重要性不僅在于它是頭部和體部之間的連接結構（表面缺乏關節(jié)軟骨），而且它還被認為是距骨體逆行供血的通道[3-4]。距骨頸相對于距骨體軸線呈10°～44°內傾和5°～50°前傾角[5]。為了便于將應力負荷從頭部轉移到體部，距骨頸骨小梁的密度和排列方向與體部不同，這種骨小梁的突變，致使距骨頸容易骨折[6]。距骨頸骨折的應力機制大多是軸向暴力作用下踝關節(jié)極度背伸（同時大多數伴有后足旋后），導致距骨頸直接撞擊脛骨遠端前緣和內踝，造成距骨頸背內側骨折[7-9]，因此距骨頸容易呈內翻和跖屈畸形，近28%的患者也會并發(fā)內踝骨折[7，9]。

2 骨折類型

Hawkins分型是描述距骨頸骨折最常用的分類方法，Ⅰ型：距骨頸骨折不移位;Ⅱ型：距骨頸骨折移位伴距下關節(jié)脫位或半脫位;Ⅲ型：距骨頸骨折移位伴脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位。Canale和Kelly進一步擴展了Hawkins分型方法，納入了伴有距舟關節(jié)脫位或半脫位的Ⅳ型骨折[9]。其中Hawkins Ⅱ型骨折被細分為兩亞型。Ⅱa型骨折提示距下關節(jié)半脫位，而Ⅱb型骨折提示完全脫位。在一項65例距骨頸骨折隨訪10年的回顧性分析中，Ⅱa型骨折沒有發(fā)生骨壞死（osteonecrosis，ON），而Ⅱb型骨折中有25%發(fā)生這種并發(fā)癥[10]。

距骨頸骨折的分型依賴X線和CT。其中X線包括踝關節(jié)和足的正位（AP）、側位（LAT）和斜位（Oblique）片，可用于距骨頸骨折傷情的初步評估。生物力學數據表明，僅2 mm的移位就會導致距下關節(jié)接觸壓力的改變，這在理論上可增加創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的發(fā)生[11]，而CT可以提高對微小距骨頸移位的識別，以及骨折類型和相關病理情況的評估，而這些在X線片上很容易被忽略。CT掃描進一步證明單純距骨頸骨折是罕見的，約93%“X線”顯示距骨頸骨折實際上是延伸至頸部的距骨體骨折[12]。另外，CT三維重建為外科醫(yī)生提供了額外的信息，有利于明確骨折脫位類型，并制訂個性化的手術方案。

3 手術時機

距骨頸骨折常因高能量損傷而發(fā)生，其中20%～38%為開放性損傷，并且超過50%的距骨頸骨折患者伴有其他部位骨折[7-13]。高能量損傷除可能導致距骨半脫位或完全脫位外，甚至可能引起距骨壓縮[14]。凡移位、半脫位或脫位的距骨頸骨折，均應及時復位，以保護神經血管和軟組織包膜的完整性，從而減少如ON等術后并發(fā)癥的發(fā)生。開放性距骨損傷、距骨壓縮和難復性脫位需要急診手術治療并一期固定[2]。

然而，文獻[15]報道，ON等相關并發(fā)癥的發(fā)生與手術固定時機的選擇無關，而與初始損傷程度如骨折移位及粉碎程度等相關。研究表明，移位或粉碎程度輕的距骨頸骨折，可延遲固定，并認為有助于最大限度地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生（約10%），如傷口裂開、皮膚壞死和感染等[10，15]。

4 手術入路

距骨頸骨折手術入路的選擇依據包括：軟組織覆蓋情況、距骨頸骨折的嚴重程度以及是否伴發(fā)踝部、足部等其他部位的損傷。目前前內側（AM）和前外側（AL）入路作為距骨頸骨折手術治療的常用入路，并多與內踝和/或外踝截骨術相結合，以更好地顯露距骨頸和體部損傷，從而獲得解剖復位[2，5，15]。

距骨頸內側粉碎和/或嵌插、旋轉移位和距骨頸部縮短明顯的患者多可通過聯合應用AM和AL入路來治療。小切口的AM和AL聯合入路已被研究證實，與單一的AM或AL入路相比，具有相似的療效[16]。且并未增加因軟組織剝離而導致并發(fā)癥的潛在風險。使用聯合入路進行復位，除可以恢復距骨頸長度、位置和糾正旋轉外，通過軟組織可控剝離，準確判斷復位情況的同時，有多種固定策略可供選擇。值得注意的是，AM和AL聯合入路切口之間要有足夠的皮膚連接，避免破壞和形成全厚皮瓣，為了盡量減少對距骨的血管損傷，要避免距骨下頸和跗骨竇的剝離，也要盡量減少距骨背頸的剝離，同時避免損傷三角韌帶[2，5]。最后，應仔細檢查距下關節(jié)間隙，避免任何骨或軟骨碎片殘留，以確保骨折復位固定滿意。

踝關節(jié)后外側入路因不能充分顯示距骨頸，且容易發(fā)生并發(fā)癥（如穿透距下關節(jié)和/或跗骨竇;拇長屈肌腱、腓動脈或隱神經損傷;螺釘頭撞擊使踝關節(jié)跖屈活動受限等），故僅限于簡單的距骨頸骨折的治療。另外關節(jié)鏡輔助下距骨頸骨折的復位和固定報道越來越多，但也多局限于簡單的骨折類型[17-21]。

伴有距骨體脫出的距骨頸骨折，通常處理方式為：（1）清創(chuàng)并徹底清洗脫出骨塊，將骨塊還納，用跨踝關節(jié)外固定架固定;（2）若外固定術后出現骨壞死或骨不連，采用脛距跟髓內融合術（IMTCA）[22];（3）軟組織條件好，排除嚴重感染，可選擇距骨體置換術[23]。

5 并發(fā)癥

5.1 深部感染 距骨頸骨折易并發(fā)深部感染的誘因包括高能量創(chuàng)傷、開放性損傷、軟組織覆蓋薄弱以及松質骨為主的骨結構等。在對Halvorson等[21]報道的系統(tǒng)回顧中，發(fā)現距骨頸骨折的總體深部感染率為21%。其中，有14項研究報告了開放性損傷病史，只有6項研究發(fā)生了深部感染，開放性距骨頸骨折后的深部感染率約為38%[13]。

另外，難復性和/或開放性距骨頸骨折和脫位必須急診手術進行復位，以保護軟組織包膜和神經血管，術中須使用精細的軟組織器械進行清創(chuàng)，對無法閉合的傷口應及時進行軟組織覆蓋，必要時行傷口負壓治療。有證據表明此舉可以降低深部感染的發(fā)生率[18-19]。

對于易復性和/或閉合性距骨頸骨折，原則上需等待軟組織包膜愈合后（傷后約3周）行手術治療。否則易導致皮膚壞死、傷口裂開和感染發(fā)生，且發(fā)生率高達77%[7-8]。最大限度地保護軟組織包膜是避免此類并發(fā)癥的關鍵。但即使采用擇期手術的方法，并發(fā)癥的發(fā)生率仍可高達10%[10，15]。對于深部軟組織感染，應徹底沖洗清創(chuàng)充分引流，同時應用敏感抗生素治療最為關鍵。

5.2 骨壞死（ON） 距骨頸是否發(fā)生ON常與暴力因素、損傷類型以及處理方式直接相關，距骨頸骨折移位越大，血運越差，ON發(fā)生率越高。在Halvorson等[21]的三項研究中，距骨頸骨折ON的發(fā)病率為23.6%～33.3%，損傷程度越重，ON的發(fā)病率越高[24-25]，如粉碎、開放性損傷和距下關節(jié)脫位會增加ON的風險。

Hawkins征（軟骨下透亮影）在X光片上最初出現，進展到外側，需要6～8周[5，7，9]。因此，認為Hawkins征用于輔助ON的診斷，具有良好的敏感性，但特異性差。雖然Hawkins征的存在表明距骨血運正常且很少進展到ON，但不出現Hawkins征并不等于ON一定發(fā)生。MRI也被認為有助于明確ON的診斷，尤其是在術后早期[2，26]。然而，內植物造成偽影會影響MRI的成像質量，因此，其診斷ON實用性將受到限制。

值得注意的是，超過一半的ON患者是無癥狀的，是否開始治療應基于患者的臨床癥狀，而不是影像學發(fā)現。目前ON的治療分為保守治療（如限制負重、矯形支具和體外沖擊波療法等）和手術治療兩大類，其中手術治療又分為保留踝關節(jié)功能術式（全踝關節(jié)置換術、距骨假體植入術）和踝關節(jié)融合術（改良Blair后足融合術、脛骨局部關節(jié)融合術）[2，5，21]。

5.3 畸形愈合 文獻報道距骨頸骨折畸形愈合發(fā)生率高達20%～37%，其中距骨頸內翻畸形愈合是最常見的類型。由于距骨頸骨折常出現背內側粉碎，如果在術中沒有得到正確地識別和處理，就會發(fā)生內翻畸形，進而會導致距下關節(jié)和距舟關節(jié)生物力學的改變，最終產生創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎[5，9]。因此制訂詳細的術前計劃是避免距骨頸骨折畸形愈合的關鍵。

畸形愈合的治療分為矯形截骨術和關節(jié)融合術，術式的選擇取決于畸形愈合的嚴重程度、患者的骨量和創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的程度。

5.4 創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎（PTOA） PTOA是距骨頸骨折后最常見的并發(fā)癥，總發(fā)生率為38%～49%，其中距下關節(jié)是最常見的受累部位，發(fā)生率為50%～100%，但脛距關節(jié)和距舟關節(jié)也可能受累[27-31]。盡管PTOA的發(fā)生率很高，但文獻[21]報道，隨訪6年后，總的關節(jié)融合率僅為18.6%。因此有學者認為，盡管PTOA是二次手術最常見的原因，但并非所有有癥狀的患者都需要手術治療，應優(yōu)先考慮口服鎮(zhèn)痛藥物、佩戴支具、功能鍛煉等非手術治療方案[3，10，21]。

手術治療僅適用于非手術治療失敗或有嚴重癥狀的PTOA的患者。對受累關節(jié)進行關節(jié)融合術是目前治療距骨頸骨折術后PTOA的標準方法。距下融合（34.6%）、脛距融合（20.3%）和三關節(jié)融合（16.5%）是最常見的幾種手術方式[21]。關節(jié)融合術的目的是通過融合緩解疼痛，可采用的融合技術包括：螺釘和/或鋼板內固定、脛腓骨髓內釘、關節(jié)鏡輔助融合技術以及全踝關節(jié)置換術。

6 結論

盡管距骨頸骨折的發(fā)生率較低，但近年來，大量的報道為更好地了解距骨頸骨折的性質、預后以及最佳治療方案提供理論依據。踝關節(jié)和足部X光片和CT平掃可用于識別骨折的類型和相關損傷，并制訂個性化的術前計劃。手術重點應放在骨折脫位的及時解剖復位和軟組織包膜的保護，以最大限度地減少PTOA等并發(fā)癥發(fā)生的機會。

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（收稿日期：2021-03-01） （本文編輯：姬思雨）