陳嘉輝 周穎聰 李娟 許偉森

【摘要】 目的：探討與分析縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足（CCF）的效果。方法：選擇本院2019年9月-2020年3月收治的CCF患者48例作為改良組，2016年6月-2019年8月收治的CCF患者48例作為對照組。對照組采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療，改良組采用縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療。比較兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、Pirani評分以及運動神經(jīng)傳導(dǎo)情況變化。結(jié)果：治療12個月后，改良組的優(yōu)良率為97.9%，高于對照組的85.4%（P<0.05）。治療期間，改良組不良事件（壓瘡、石膏松動、石膏脫落、靜脈血栓）發(fā)生率為4.2%，低于對照組的20.8%（P<0.05）。治療12個月后，兩組Pirani評分均低于治療前，且改良組低于對照組（P<0.05）。治療12個月后，兩組腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)傳導(dǎo)波幅正常率均高于治療前，且改良組均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療CCF能提高治療效果，降低不良事件的發(fā)生，還能改善患兒的臨床癥狀與神經(jīng)肌肉功能。

【關(guān)鍵詞】 縮短更換石膏間歇時間 改良Ponseti方法 先天性馬蹄內(nèi)翻足 神經(jīng)肌肉功能 Pirani評分

Analysis of the Effect of Modified Ponseti Method Based on Shortening the Intermittent Time of Plaster Replacement in the Treatment of Congenital Clubfoot/CHEN Jiahui， ZHOU Yingcong， LI Juan， XU Weisen. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore and analysis the effect of modified Ponseti method based on shortening the intermittent time of plaster replacement in the treatment of congenital clubfoot. Method： 48 cases of congenital clubfoot （CCF） patients admitted in our hospital from September 2019 to March 2020 were selected as the modified group， and the other 48 cases of CCF patients admitted from June 2016 to August 2019 were selected as the control group. The control group was treated with the traditional Ponseti method， and the modified group was treated with the modified Ponseti method based on shortening the intermittent time of plaster replacement. The clinical efficacy， complications， Pirani score and motor nerve conduction changes were compared between the two groups. Result： After 12 months of treatment， the excellent and good rate of the modified group was 97.9%， which was higher than 85.4% of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events （pressure sores， loosening of plaster， falling plaster and venous thrombosis） in the modified group during treatment was 4.2%， which was lower than 20.8% in the control group （P<0.05）. The Pirani scores of the two groups after 12 months of treatment were lower than those of the before treatment， and that of the modified group was lower than that of the control group （P<0.05）. After 12 months of treatment， the normal amplitude of conduction wave rates of common peroneal nerve and tibial nerve in the two groups were higher than those before treatment， and those in the modified group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The modified Ponseti method based on shortening the intermittent time of plaster replacement in the treatment of CCF can promote the overall curative effect， reduce the incidence of adverse events， and improve the clinical symptoms and neuromuscular function of children.

[Key words] Shortening the intermittent time of plaster replacement Modified Ponseti method Congenital clubfoot Neuromuscular function Pirani score

First-author’s address： 8th People’s Hospital of Dongguan （ Dongguan Children’s Hospital ）， Dongguan 523325， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.001

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot，CCF）是小兒常見的一種嚴(yán)重影響足部功能的畸形，在小兒中的發(fā)病率為千分之一，男性發(fā)病率高于女性[1-2]。CCF多為單側(cè)發(fā)病，在臨床上多表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)馬蹄、高弓足、前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻等，可以造成嚴(yán)重的足部畸形和嚴(yán)重的功能障礙，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[3]。CCF的病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但是多伴隨有神經(jīng)肌肉電生理異常。肌電圖檢查可以較客觀地反映患兒神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，也是判斷神經(jīng)肌肉病變的良好檢查方法之一[4-5]。特別是腓骨肌為足踝主要的外翻肌群，在CCF患兒治療后的恢復(fù)中發(fā)揮重要作用[6]。Ponseti方法為CCF的主要治療方法，可顯著改善患兒的足部畸形，具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)、有效等特征[7]。但是在使用過程中需要長期使用更換石膏，容易出現(xiàn)膏靴損壞、移位和脫落，不利于患兒預(yù)后康復(fù)[8]。改良Ponseti方法的基礎(chǔ)是縮短更換石膏間歇時間，希望改善患足血運，促進(jìn)肌肉發(fā)育并改善肌力[9]。本研究探討縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療CCF的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年9月-2020年3月收治的CCF患者48例作為改良組，2016年6月-2019年8月收治的CCF患者48例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)發(fā)病;符合CCF的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡6個月～3歲;隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性或者外傷性等非先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒;采用保守治療或者其他手術(shù)治療患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒經(jīng)家長安撫安靜，不配合的患兒常規(guī)使用5%水合氯醛保留灌腸鎮(zhèn)靜，取平臥位開始給予治療。對照組采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療，手法矯正和石膏固定。手法矯正：用一手拇指穩(wěn)定患兒距骨頭后，另一手將前足旋后，同時抬高第1跖骨，使前足與后足順列，糾正高弓，持續(xù)數(shù)分鐘。石膏固定：然后長腿石膏固定并保持屈膝約80°～90°。通常第一次石膏固定后即可矯正高弓足畸形。矯正前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻，以距骨頭為支撐點，將前足維持在旋后位上逐漸外展，使距舟關(guān)節(jié)重新對位。手法矯正連續(xù)進(jìn)行3～5 min后以同樣的方式進(jìn)行石膏固定。每周更換1次石膏。當(dāng)內(nèi)踝與舟骨粗隆之間的距離達(dá)到1.5～2.0 cm和舟骨位于距骨頭的前面時提示內(nèi)收、內(nèi)翻畸形完全矯正[10]。經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)：靜脈麻醉下進(jìn)行，以完全糾正馬蹄畸形。術(shù)后予長腿矯形石膏，保持小腿外旋65°和背伸15°位置固定3周。佩帶足外展矯形支具1年，最初3個月要求全天佩戴支具，然后于睡覺時佩戴9個月，并在指導(dǎo)下進(jìn)行站立、行走等鍛煉。改良組采用縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療，每4天更換一次石膏。在Ponseti方法操作中，抬高第一跖骨矯正高弓，通過在距骨頭外科施加對抗力，輕柔地使足外展，讓所有畸形得到同步矯正。對抗力不應(yīng)施加在跟骨關(guān)節(jié)部位，以良好的塑形的屈膝90°長腿管型石膏維持校正后的位置，內(nèi)收內(nèi)旋畸形得到糾正后，行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)使踝關(guān)節(jié)獲得背伸，以使畸形獲得完整矯正，最后一次石膏固定到跟腱完整痊愈。然后佩戴足外展支具以維持矯正后的足處于外展65°和背伸15°位。最初3個月要求全天佩戴支具，然后于睡覺時佩戴9個月。所有患兒的主治醫(yī)生為同一組醫(yī)師并長期在其門診隨訪。兩組均治療12個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療12個月后，評價臨床療效，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能良好、足形態(tài)恢復(fù)正常，足骨間位置正常;良：踝關(guān)節(jié)功能基本正常、前足輕度內(nèi)收<10°;差：踝關(guān)節(jié)功能基本正常、背伸受限，距舟楔跖骨軸線消失，行走時跛行伴有疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）觀察患兒在治療期間不良事件（壓瘡、石膏松動、石膏脫落、靜脈血栓）發(fā)生情況。（3）治療前與治療12個月后，進(jìn)行Pirani評分，0～6分，分?jǐn)?shù)越高，畸形越嚴(yán)重。（4）治療前與治療12個月后，進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)測試，觀察與記錄腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)傳導(dǎo)波幅改善情況。脛神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：采用鞍狀表面刺激電極分兩次刺激內(nèi)踝上后方以及腘窩脛神經(jīng)走行處，頻率為1.0 Hz，以針電極置于拇短展肌記錄復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）。腓總神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：鞍狀表面刺激電極分2次刺激中踝趾長伸肌與拇長伸肌肌鍵之間以及腓骨頭后上方，頻率為1.0 Hz，針電極置于趾短伸肌進(jìn)行記錄CMAP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、發(fā)病位置、患兒主要照顧者的文化水平及Grade等級分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 治療12個月后，改良組的優(yōu)良率為97.9%，高于對照組的85.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.095，P=0.014），見表2。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 改良組治療期間的不良事件（壓瘡、石膏松動、石膏脫落、靜脈血栓）發(fā)生率為4.2%，低于對照組的20.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.909，P=0.027），見表3。

2.4 兩組治療前后Pirani評分比較 治療前，兩組Pirani評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療12個月后，兩組Pirani評分均低于治療前，且改良組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組治療前后運動神經(jīng)傳導(dǎo)情況變化比較 治療前，兩組腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)傳導(dǎo)波幅正常率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療12個月后，兩組腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)傳導(dǎo)波幅正常率均高于治療前，且改良組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

CCF患兒若能及時得到診治，疾病狀況可得到逆轉(zhuǎn)，若不能及時治療，則會造成患兒下肢殘疾，嚴(yán)重影響生長發(fā)育，給家庭和社會造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。Ponseti方法是目前治療CCF主要方法，包括支具矯正、手法松解、石膏固定等步驟，治療目標(biāo)是糾正前足的內(nèi)翻畸形及中足的跖屈畸形，增加踝關(guān)節(jié)活動度[11-12]。新生兒足部具有良好的塑形能力，因此Ponseti方法應(yīng)用越早越好，越能促進(jìn)改善患兒的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，改良組治療12個月后的優(yōu)良率為97.9%，高于對照組的85.4%（P<0.05）;改良組治療期間的不良事件（壓瘡、石膏松動、石膏脫落、靜脈血栓）發(fā)生率為4.2%，低于對照組的20.8%（P<0.05），表明縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足能提高療效，降低不良事件的發(fā)生。從機(jī)制上分析，改良Ponseti方法每周更換石膏均經(jīng)過反復(fù)地被動牽拉及石膏固定來維持患兒的患足充分舒展和復(fù)位，加強(qiáng)固定復(fù)位后的位置?？s短更換石膏間隙時間能促進(jìn)肌肉發(fā)育，改善患足血運，從而促進(jìn)患兒康復(fù)。縮短更換石膏間歇時間不會丟失位置，可減少患兒哭鬧次數(shù)，不增加患兒不適或疼痛感[13]。

CCF患兒大多存在小腿及足的神經(jīng)肌肉發(fā)育異常，可能與胎兒在宮內(nèi)時足部的位置不正有關(guān)。隨著患兒年齡的增加，患足肌力不平衡會逐漸加重，容易導(dǎo)致患足內(nèi)翻畸形進(jìn)一步加重，甚或形成終身殘疾。Ponseti系列石膏矯形具有功能良好、無痛、柔軟等特點[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療12個月后的Pirani評分均低于治療前，且改良組低于對照組（P<0.05），表明縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療CCF能改善患兒的臨床癥狀。從機(jī)制上分析，Ponseti方法有利于患足畸形的矯正，還能降低手術(shù)概率，從而避免手術(shù)風(fēng)險。改良Ponseti方法通過縮短更換石膏間歇時間，提高了手法按摩復(fù)位的頻率，能促進(jìn)患足的發(fā)育及提高骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)改善患兒預(yù)后[16]。

Ponseti方法治療CCF可以明顯改善畸形，但是無法促使足內(nèi)翻和外展建立平衡，部分患兒可殘余畸形或復(fù)發(fā)，為此在治療過程中需要隨時關(guān)注患兒肌力的變化，增加小腿肌群表面肌電頻域參數(shù)的檢測及分析[17]。表面肌電圖為一種無創(chuàng)的神經(jīng)肌肉功能檢測方法，可反映CCF患兒的病情變化情況，可為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療以及判斷預(yù)后提供客觀的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療12個月后腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)傳導(dǎo)波幅正常率均高于治療前，且改良組均高于對照組（P<0.05），表明縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療CCF能改善患兒的神經(jīng)肌肉功能。有研究顯示，隨著Ponseti方法的治療，CCF患兒的神經(jīng)電生理出現(xiàn)不同程度的改變，此結(jié)果也是對改良Ponseti石膏治療CCF的機(jī)制的一種解釋，也進(jìn)一步證實了神經(jīng)肌肉學(xué)說[18]。本研究也存在一定的不足，如觀察時間較短、未明確改良Ponseti方法的作用機(jī)制等，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，縮短更換石膏間歇時間改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足能提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，還能改善患兒的臨床癥狀與神經(jīng)肌肉功能。

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（收稿日期：2021-10-12）

基金項目：東莞市社會科技發(fā)展（一般）項目（201950715028646）

①廣東省東莞市第八人民醫(yī)院（廣東省東莞市兒童醫(yī)院） 廣東 東莞 523325

通信作者：陳嘉輝