吳麗娟 劉婷 付霞

【摘要】 目的：探討超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）聯(lián)合常規(guī)超聲（coventional ultrasonogaphy，CUS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules，TN）的診斷價(jià)值。方法：選取2020年1月-2021年8月本院收治的TN患者202例，所有TN患者均在術(shù)前接受UE及CUS檢查，并全部接受手術(shù)治療。將手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察單獨(dú)UE、CUS和UE聯(lián)合CUS鑒別診斷TN的情況，比較三種檢查方式鑒別診斷TN的臨床效能。結(jié)果：組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，所有患者共存在250個(gè)TN病灶，良性病灶184個(gè)，惡性病灶66個(gè)。UE共檢查出惡性病灶74個(gè)，良性病灶176個(gè)。CUS共檢查出惡性病灶86個(gè)，良性病灶164個(gè)。UE聯(lián)合CUS檢查出惡性病灶72個(gè)，良性病灶178個(gè)。UE聯(lián)合CUS檢查診斷TN的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均顯著高于單獨(dú)UE及CUS檢查（P<0.05）。結(jié)論：UE聯(lián)合CUS檢查可起到互補(bǔ)效果，有效提升臨床中鑒別診斷TN良惡性的準(zhǔn)確性，從而為臨床診斷及治療提供更多參考。

【關(guān)鍵詞】 超聲彈性成像 常規(guī)超聲 甲狀腺結(jié)節(jié)

Diagnostic Value of Ultrasonic Elastography Combined with Conventional Ultrasound in Thyroid Nodules/WU Lijuan， LIU Ting， FU Xia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： -164

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of ultrasonic elastography （UE） combined with coventional ultrasonogaphy （CUS） in thyroid nodules （TN）. Method： A total of 202 TN patients admitted to our hospital from January 2020 to August 2021 were selected， all TN patients received UE and CUS examination before surgery， and all received surgical treatment. The differential diagnosis of TN by UE， CUS alone and UE combined with CUS was observed， and the clinical efficacy of the three examination methods was compared for TN differential diagnosis. Result： Histopathological examination results showed that there were 250 TN lesions， 184 benign lesions and 66 malignant lesions in all patients. A total of 74 malignant lesions and 176 benign lesions were detected by UE. CUS detected 86 malignant lesions and 164 benign lesions. UE combined with CUS detected 72 malignant lesions and 178 benign lesions. The accuracy， specificity and sensitivity of UE combined with CUS were significantly higher than those of UE and CUS alone （P<0.05）. Conclusion： UE combined with CUS can play a complementary role and effectively improve the accuracy of differential diagnosis of benign and malignant TN in clinical practice， thus providing more references for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Ultrasonic elastography Coventional ultrasonogaphy Thyroid nodules

First-author’s address： Fuzhou Third Hospital， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.040

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules，TN）是臨床內(nèi)分泌科中較為常見的一種疾病[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查指出，在所有成年人中，有4%～8%能夠觸及TN;而通過超聲檢查明確存在TN的比率為40%～50%，其中隨訪惡性的占比為5%～6%[2]。近年來臨床中TN發(fā)病率持續(xù)升高，且逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[3]。目前臨床中診斷并鑒別TN性質(zhì)時(shí)的技術(shù)方法多種多樣，常見的有電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲檢查、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、核素掃描法、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及基因檢測(cè)等;但是最常用的方式為細(xì)針抽吸活檢及超聲檢查[4]。而超聲作為一種非侵入性的檢查方式，隨著近年來不斷發(fā)展的超聲儀器設(shè)備，已經(jīng)成為臨床對(duì)TN診斷及鑒別的一種最常用方式，且優(yōu)勢(shì)獨(dú)特[5]。常規(guī)超聲（coventional ultrasonogaphy，CUS）既可以對(duì)TN的基礎(chǔ)情況，如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、形態(tài)、大小及數(shù)目等等進(jìn)行詳細(xì)了解，同時(shí)還可以獲得病灶的相關(guān)血流信號(hào)參數(shù)，在對(duì)TN的臨床診斷及鑒別過程中具有重要作用[6]。但是，部分TN在CUS聲像圖中的表現(xiàn)十分相似，因此會(huì)導(dǎo)致無法準(zhǔn)確地診斷[7]。而超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）的出現(xiàn)，使得TN的超聲臨床診斷準(zhǔn)確性得到了進(jìn)一步提升[8]。本次研究抽選2020年1月-2021年8月本院收治的TN患者202例，分別實(shí)施CUS及UE檢查，了解對(duì)TN的臨床鑒別診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2020年1月-2021年8月本院收治的TN患者202例。其中，男72例，女130例，年齡24～75歲，平均（48.5±2.3）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①不限性別;②年齡>20歲;③甲狀腺功能檢查結(jié)果提示無異常;④接受甲狀腺外科手術(shù)且有組織病理學(xué)資料;⑤病灶大小及位置適宜接受UE檢查（在病灶周圍至少存在正常組織為病灶的2～3倍）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)結(jié)節(jié)之間互相融合，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜;②結(jié)節(jié)尺寸較大，占據(jù)整個(gè)甲狀腺單側(cè)葉;③術(shù)后復(fù)發(fā)者;④甲狀腺?gòu)浡圆∽儭Ｔ撗芯拷?jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有TN患者均在術(shù)前接受CUS及CE檢查，并全部接受手術(shù)治療;將手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。（1）檢查儀器。儀器：彩色超聲診斷儀（西門子，Antares）探頭（型號(hào)：VFX13-5），同時(shí)配備彈性成像技術(shù)，探頭頻率范圍：5～13 MHz。（2）檢查方法。①CUS：患者呈仰臥位，在患者的頸后部放置一個(gè)枕頭，使得患者頸部盡量暴露。首先使用灰階超聲來檢查甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)、組織，常規(guī)實(shí)施最大切面、橫切面及縱切面的掃查。在進(jìn)行掃查的過程當(dāng)中，對(duì)聚焦區(qū)域、深度、增益及顯像范圍等內(nèi)容進(jìn)行隨時(shí)性的動(dòng)態(tài)調(diào)整，確?？梢垣@得最佳的觀察切面。常規(guī)測(cè)量甲狀腺的雙側(cè)葉及峽部位置，并對(duì)病灶的有無鈣化、后方回聲、邊緣、內(nèi)部回聲均勻度及水平、病灶大小、形態(tài)及位置等情況進(jìn)行檢測(cè)及記錄。然后使用彩色多普勒（CDFI）成像，對(duì)TN病灶的內(nèi)部及周邊血流情況進(jìn)行檢查，觀察血流頻譜的特征，并記錄。②UE：選擇最佳的病灶檢查切面，將探頭輕置其上，接觸頸部的皮膚，同時(shí)依據(jù)患者的呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)等情況作為外施壓力，獲得病灶組織的變形數(shù)據(jù)。通過雙幅實(shí)時(shí)技術(shù)同時(shí)觀察彈性圖及灰階圖，對(duì)觀察范圍進(jìn)行選擇時(shí)一定要確保比病灶更大，至少要大1.5倍左右。而鄰近的范圍主要為甲狀腺實(shí)質(zhì)，可充分囊括鄰近頸部的肌肉組織，但一定要避開患者的頸部大血管。分段觀察較大的病灶，比較周圍組織硬度及病灶區(qū)的硬度，并進(jìn)行UE分級(jí)。以不同組織彩色編碼病灶的彈性，藍(lán)色提示硬度更軟，紅色提示硬度更硬。（3）儲(chǔ)存圖像，通過數(shù)字化模式將圖像儲(chǔ)存到PACS系統(tǒng)當(dāng)中。（4）分析圖像，由本院有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生來評(píng)價(jià)并分析CUS檢查及UE檢查圖像，并對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）金標(biāo)準(zhǔn)（組織病理學(xué)檢查）結(jié)果。（2）UE檢查診斷鑒別TN的情況。①惡性病灶：圖像表現(xiàn)為沙粒樣鈣化、結(jié)節(jié)后方衰減、邊界模糊、內(nèi)部回聲多為低/極低回聲、內(nèi)部回聲不均勻及形態(tài)不規(guī)則;血流特征表現(xiàn)為RI>0.70、分支及穿支血流走形扭曲、血供相對(duì)不豐富[9]。②良性病灶：圖像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)后方無衰減、邊界尚清晰（伴）暗環(huán)、內(nèi)部回聲尚均勻、形態(tài)規(guī)則。血流特征表現(xiàn)為RI<0.70、走形較平直、周邊環(huán)狀彩色血流及血供相對(duì)豐富[10]。（3）CUS檢查鑒別診斷鑒別TN的情況。主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)組織的變形情況及病灶區(qū)內(nèi)的不同顏色顯示，可分為5個(gè)不同的級(jí)別，Ⅰ級(jí)：病灶位置受壓之后，完全出現(xiàn)變形，且顏色為均勻性的綠色;Ⅱ級(jí)：病灶位置受壓之后，絕大部分病灶出現(xiàn)變形，且大部分病灶呈綠色、小部分呈現(xiàn)出紅色;Ⅲ級(jí)：病灶位置受壓之后，小部分病灶出現(xiàn)變形，且中心位置呈紅色，周邊的小部分病灶呈現(xiàn)出綠色;Ⅳ級(jí)：病灶位置受壓之后，未發(fā)生變形，且表現(xiàn)出均勻性的紅色;Ⅴ級(jí)：病灶位置受壓之后，病灶及周邊位置未發(fā)生變形，且在病灶及病灶周圍出現(xiàn)少量的紅色[11]。惡性病灶：分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí);良性病灶：分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。（4）CUS聯(lián)合UE檢查診斷鑒別TN的情況。UE診斷標(biāo)準(zhǔn)：①5分，結(jié)節(jié)及其附近均呈現(xiàn)出明顯的藍(lán)色;②4分，結(jié)節(jié)內(nèi)大部分均呈現(xiàn)為藍(lán)色，而且會(huì)伴隨或者是不伴隨綠色;③3分，藍(lán)色及綠色比例非常接近;④2分，結(jié)節(jié)中心位置呈現(xiàn)出明顯的藍(lán)色，而周圍表現(xiàn)為綠色;⑤1分，結(jié)節(jié)大部分區(qū)域內(nèi)均呈現(xiàn)出明顯的藍(lán)色，伴隨或者是不伴隨紅色。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：4、5分可診斷為惡性;1～3分表示為良性。經(jīng)CUS診斷為惡性，同時(shí)經(jīng)UE顯示為4、5分，即可確診為甲狀腺癌。（5）三種不同檢查方式診斷鑒別TN的臨床效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，所有患者共存在250個(gè)TN病灶，其中，良性病灶184個(gè)，惡性病灶66個(gè)。

2.2 UE檢查鑒別診斷TN的情況 UE共檢查出惡性病灶74個(gè)，良性病灶176個(gè);其中，金標(biāo)準(zhǔn)66個(gè)惡性病灶中UE檢查存在10個(gè)假良性結(jié)節(jié)，184個(gè)良性結(jié)節(jié)中UE檢查存在18個(gè)假惡性結(jié)節(jié)。見表1。

2.3 CUS檢查鑒別診斷TN的情況 CUS共檢查出惡性病灶86個(gè)，良性病灶164個(gè);其中，金標(biāo)準(zhǔn)66個(gè)惡性病灶中CUS檢查存在18個(gè)假良性結(jié)節(jié)，184個(gè)良性結(jié)節(jié)中CUS檢查存在38個(gè)假惡性結(jié)節(jié)。見表2。

2.4 UE聯(lián)合CUS檢查鑒別診斷TN的情況 UE聯(lián)合CUS檢查出惡性病灶72個(gè)，良性病灶178個(gè);其中，金標(biāo)準(zhǔn)66個(gè)惡性病灶中CUS檢查存在6個(gè)假良性結(jié)節(jié)，184個(gè)良性結(jié)節(jié)中CUS檢查存在12個(gè)假惡性結(jié)節(jié)。見表3。

2.5 三種檢查方式鑒別診斷TN的臨床效能比較 UE聯(lián)合CUS檢查鑒別診斷TN的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均顯著高于單獨(dú)UE及CUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2UE=6.152、7.021、5.669，字2CUS=6.632、6.518、6.207，P<0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CUS共檢查出惡性病灶86個(gè)，良性病灶164個(gè);其中，金標(biāo)準(zhǔn)66個(gè)惡性病灶當(dāng)中CUS檢查存在18個(gè)假良性結(jié)節(jié)，184個(gè)良性結(jié)節(jié)當(dāng)中CUS檢查存在38個(gè)假惡性結(jié)節(jié)。良性TN的超聲特征主要表現(xiàn)為清晰的邊界，規(guī)則的形態(tài)，且主要為囊性成分，在實(shí)性部分中可見“弧形”鈣化灶及粗大鈣化。而在結(jié)節(jié)的附近可見低回聲的完整暈環(huán)，且在病灶中通常沒有血流信號(hào)，或者在病灶的周邊存在環(huán)形狀的血流信號(hào)[12]。而在回聲方面，結(jié)節(jié)表現(xiàn)并不統(tǒng)一，良性TN的主要表現(xiàn)為無回聲、高回聲、等回聲及稍低回聲，而在部分TN病灶中，可見“裂隙狀”結(jié)構(gòu)及粗大鈣化[13]。相關(guān)研究指出，通過“裂隙狀”的結(jié)構(gòu)對(duì)良性TN診斷的特異度超過99%，是臨床中公認(rèn)診斷良性TN的一種主要超聲征象[14]。

本研究結(jié)果顯示，UE共檢查出惡性病灶74個(gè)，良性病灶176個(gè);其中，金標(biāo)準(zhǔn)66個(gè)惡性病灶中UE檢查存在10個(gè)假良性結(jié)節(jié)，184個(gè)良性結(jié)節(jié)中UE檢查存在18個(gè)假惡性結(jié)節(jié)。在病理組織學(xué)當(dāng)中，TN的主要超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣的增生;且包膜完整，在水中疏松的間質(zhì)組織中可見散在者膠質(zhì)濾泡，且在間質(zhì)組織中包含著質(zhì)地較軟且血流豐富的血管[15]。甲狀腺乳頭狀癌的典型切面呈灰白色，同時(shí)可見乳頭結(jié)構(gòu)呈顆粒狀，合并骨化或鈣化時(shí)，質(zhì)地偏硬[16]。在鏡下觀察甲狀腺乳頭狀癌，其主要的間質(zhì)成分為纖維結(jié)締組織及血管[17]。而其質(zhì)地則因?yàn)椴煌拈g質(zhì)含量而表現(xiàn)出不同的硬度;甲狀腺乳頭狀癌的重要特征就是鈣化及沙粒體[18]。而通常這類鈣化的直徑不足2 mm，因此CUS檢查時(shí)十分容易發(fā)生漏診，但是因?yàn)榇嬖谏沉ｓw使得組織硬度顯著增加[19]。所以，通過硬度來鑒別診斷良惡性TN，可發(fā)揮重要的作用[20]。

本研究結(jié)果提示，UE聯(lián)合CUS檢查鑒別診斷TN的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均顯著高于單獨(dú)CUS及UE檢查（P<0.05）。結(jié)果提示，將CUS與UE檢查相結(jié)合診斷時(shí)，其診斷效能顯著更高。通過UE檢查可輔助CUS對(duì)鑒別診斷TN的性質(zhì)，特別是小結(jié)節(jié)及可疑結(jié)節(jié)，通過UE檢查分級(jí)輔助UE檢查可以有效地提升臨床鑒別診斷TN性質(zhì)的準(zhǔn)確率。

綜上所述，聯(lián)合使用UE及CUS檢查可起到互補(bǔ)效果，有效提升臨床診斷鑒別TN良惡性的準(zhǔn)確性，從而為臨床診斷及治療提供更多參考。

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（收稿日期：2021-10-20） （本文編輯：張爽）