區(qū)少梅 黃敏 韓保江 史紹卿 樊秀花

【摘要】 目的：比較靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月-2021年3月于本院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。對(duì)照組采取靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后1、8、24 h的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，并檢測(cè)血清泌乳素濃度，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后1 h，兩組的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后8、24 h，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1 h，兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后8、24 h，觀察組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后24、48 h血清泌乳素濃度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的26.67%（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外和靜脈自控鎮(zhèn)痛都具有較好的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳，且安全性良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 靜脈自控鎮(zhèn)痛 硬膜外自控鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn) 血清泌乳素

Comparison of Application Effect between Patient-controlled Intravenous Analgesia and Patient-controlled Epidural Analgesia after Cesarean Section/OU Shaomei， HUANG Min， HAN Baojiang， SHI Shaoqing， FAN Xiuhua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 0-071

[Abstract] Objective： To compare the application effect of patient-controlled intravenous analgesia and patient-controlled epidural analgesia after cesarean section. Method： A total of 60 pregnant women underwent cesarean section in our hospital from January 2020 to March 2021 were selected as the study objects， they were randomly divided into control group （30 cases） and observation group （30 cases）. Patient-controlled intravenous analgesia was used in the control group and patient-controlled epidural analgesia was used in the observation group. VAS scores and Ramsay sedation scores at 1， 8 and 24 h after operation were compared between the two groups， serum prolactin concentration was detected， and the occurrence of adverse reactions was recorded. Result： 1 h after surgery， there was no significant difference in VAS scores between the two groups （P>0.05）; VAS scores of observation group were lower than those of control group at 8 and 24 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in Ramsay sedation score between the two groups at 1 h after surgery （P>0.05）; Ramsay sedation scores of the observation group were lower than those of the control group at 8 and 24 h after operation （P<0.05）. The serum prolactin concentration in observation group were significantly higher than those in control group at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was 10.00%， lower than 26.67% in control group （P<0.05）. Conclusion： Both patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled intravenous analgesia have good analgesic effects after cesarean section， but patient-controlled epidural analgesia has better analgesic and sedative effects and good safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Patient-controlled intravenous analgesia Patient-controlled epidural analgesia Cesarean section Serum prolactin

First-author’s address： The Third People’s Hospital of Foshan， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.017

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科的常見(jiàn)手術(shù)，但術(shù)后隨著麻醉作用的消失，大部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)[1]。臨床認(rèn)為，術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)，高強(qiáng)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響免疫、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，引發(fā)應(yīng)激紊亂，影響產(chǎn)婦預(yù)后[2-3]。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率不斷上升，如何有效進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。患者自控鎮(zhèn)痛是一種由醫(yī)護(hù)人員基于患者情況預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，再交由患者自我控制的疼痛處理方式[4]。常用的自控鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種[5]。為了探究?jī)煞N自控鎮(zhèn)痛方式在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用效果，本研究選取了2020年1月-2021年3月本院收治的60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析了不同自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)婦疼痛、鎮(zhèn)靜水平的影響，以期為剖宮產(chǎn)選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年3月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，比如瘢痕子宮、臀位、巨大兒等;②不存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、肝腎功能障礙等;③對(duì)研究所用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓疾病;②對(duì)研究所用藥物過(guò)敏;③遵醫(yī)性差。將剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。產(chǎn)婦均知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽字同意參與研究。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取靜脈自控鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束除去硬膜外導(dǎo)管后，靜脈注射混合鎮(zhèn)痛液5 mL，將靜脈電子鎮(zhèn)痛泵與輸液端相連接，并為產(chǎn)婦講解鎮(zhèn)痛泵的操作原理。泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥液為枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）

0.6 mg、鹽酸曲馬多注射液（生產(chǎn)廠家：多多藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10910036，規(guī)格：2 mL∶100 mg）400 mg、鹽酸甲氧氯普胺注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020322，規(guī)格：1 mL∶10 mg）20 mg以及適量的0.9%氯化鈉溶液，混合稀釋到100 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置如下，自控劑量：0.5 mL/h，背景劑量：2 mL/h，鎖定時(shí)間：15 min。連續(xù)泵注48 h，期間注意觀察泵內(nèi)藥液量，并根據(jù)患者的情況考慮是否追加藥物。

1.2.2 觀察組 采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。固定硬膜外導(dǎo)管后，讓產(chǎn)婦平臥，待回抽沒(méi)有返流液后注入混合鎮(zhèn)痛液5 mL，鎮(zhèn)痛液由鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：100 mg/10 mL）及枸櫞酸芬太尼注射液混合而成。注入10 min后測(cè)定阻滯平面并連接鎮(zhèn)痛泵，為產(chǎn)婦詳細(xì)講解鎮(zhèn)痛泵操作原理。泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥液為枸櫞酸芬太尼注射液0.6 mg、鹽酸羅哌卡因注射液100 mg以及適量的0.9%氯化鈉溶液，混合稀釋到100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置如下，自控劑量：0.5 mL/h，背景劑量：2 mL/h，鎖定時(shí)間：15 min。連續(xù)泵注48 h，期間注意觀察泵內(nèi)藥液量，并根據(jù)患者的情況考慮是否追加藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后1、8、24 h的疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)估：取長(zhǎng)度10 cm橫向紙片，按照刻度分別記錄0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，得分越高說(shuō)明疼痛程度越重[6]。（2）比較兩組術(shù)后1、8、24 h的鎮(zhèn)靜效果。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共計(jì)3個(gè)清醒評(píng)分項(xiàng)目，3個(gè)睡眠評(píng)分項(xiàng)目，量表總分6分，其中1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[7]。

（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后24、48 h的血清泌乳素濃度。抽取兩組產(chǎn)婦空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3 mL，在3 000 r/min條件下離心處理，獲取血清樣本后進(jìn)行泌乳素濃度檢測(cè)，檢測(cè)方法采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司生產(chǎn)，相關(guān)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)范和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（4）記錄兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等，其中心動(dòng)過(guò)緩的判定標(biāo)準(zhǔn)為心率<55 次/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理和分析本次研究所涉及的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡21～33歲，平均（27.74±1.15）歲;平均產(chǎn)次（1.46±0.30）次;孕周37～41周，平均（39.70±0.49）周。觀察組年齡22～34歲，平均（28.04±1.01）歲;平均產(chǎn)次（1.26±0.62）次;孕周38～42周，平均（40.20±0.29）周。兩組的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 h，兩組的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后8、24 h，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 術(shù)后1 h，兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后8、24 h，觀察組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后血清泌乳素濃度比較 兩組術(shù)前血清泌乳素濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后24、48 h血清泌乳素濃度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.094，P=0.043），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)已成為解決胎兒窘迫、胎位異常、子癇等產(chǎn)科難題的重要途徑，但剖宮產(chǎn)術(shù)后的強(qiáng)烈疼痛，也給患者的身心造成了嚴(yán)重影響[8-10]。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，免疫功能下降，影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不僅有助于緩解產(chǎn)婦疼痛，同時(shí)有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。有學(xué)者指出，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式可以有效減少產(chǎn)婦疼痛和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)婦機(jī)體功能恢復(fù)[11-12]。自控鎮(zhèn)痛是近年來(lái)新興的一種鎮(zhèn)痛方式，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比，該方式不但鎮(zhèn)痛效果好，而且實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化給藥，在更好滿足患者鎮(zhèn)痛需要的同時(shí)，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量[13-14]。

靜脈自控鎮(zhèn)痛在婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用較為常見(jiàn)，操作簡(jiǎn)單、起效快，但由于是全身用藥，存在副作用大的弊端。近年來(lái)，硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用效果和優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，獲得了廣大醫(yī)生和產(chǎn)婦的認(rèn)可，其可以將鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)自控鎮(zhèn)痛裝置作用于硬膜外腔，既保證了鎮(zhèn)痛效果又可以減少藥物用量，降低了藥物副作用[15-16]。在本研究中，對(duì)照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后8、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。在朱志威等[17]研究中，其對(duì)比了剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外和靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛的疼痛評(píng)分更低，鎮(zhèn)痛效果更好。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8、24 h，觀察組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示硬膜外自控鎮(zhèn)痛可能有助于改善患者鎮(zhèn)靜水平。這一結(jié)論與許潔玲等[18]研究結(jié)果存在一定的差異，其研究通過(guò)對(duì)比嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛和地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用的鎮(zhèn)靜效果發(fā)現(xiàn)，二者鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。產(chǎn)生這一差異的原因可能是本次研究納入的樣本較少，研究結(jié)果存在一定誤差，也可能是研究所用的鎮(zhèn)痛藥劑不同，需要后期擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究，深入探究鎮(zhèn)痛藥劑對(duì)鎮(zhèn)痛方式的影響。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h血清泌乳素濃度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。疼痛、交感神經(jīng)興奮等因素可能會(huì)導(dǎo)致患者血清泌乳素分泌濃度降低，硬膜外自控鎮(zhèn)痛通過(guò)有效緩解患者疼痛反應(yīng)與交感神經(jīng)反應(yīng)來(lái)預(yù)防術(shù)后應(yīng)激情況發(fā)生，最終提升了血清泌乳素水平[19]。術(shù)后血清泌乳素水平的檢測(cè)可一定程度反映患者疼痛緩解程度，同時(shí)還能評(píng)估諸多不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者病情持續(xù)改善有重要意義。有學(xué)者研究指出，硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后血清泌乳素水平有明顯改善作用，患者術(shù)后24 h內(nèi)血清泌乳素水平呈明顯升高趨勢(shì)[20]，這與本研究結(jié)果一致。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的26.67%（P<0.05），這與孟祥博等[21]研究結(jié)果相似，說(shuō)明剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，硬膜外和靜脈自控鎮(zhèn)痛都具有較好的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有更佳的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且安全性良好，值得臨床實(shí)踐推廣。

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（收稿日期：2021-10-22） （本文編輯：張爽）