金贊輝 胡海華 趙紅星

[摘要] 目的 考察脂肪抑制T1加權(quán)圖像上的升高信號(hào)在預(yù)測(cè)急性非膽源性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后方面的診斷價(jià)值。 方法 回顧性選取2019年1月至2020年1月于本院就診的51例急性非膽源性胰腺炎患者，所有患者48 h內(nèi)接受CT和MRI成像（包括脂肪抑制的T1加權(quán)圖像）。采用Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)和MRI分級(jí)系統(tǒng)對(duì)胰腺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，將MRI或CT分級(jí)與患者預(yù)后參數(shù)進(jìn)行比較，包括住院時(shí)間、局部和全身并發(fā)癥和臨床結(jié)果分級(jí)等。 結(jié)果 胰腺或胰周炎癥的CT與MRI分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.688，P<0.01）。所有的結(jié)果參數(shù)和結(jié)果分級(jí)，與CT分級(jí)相比，各參數(shù)結(jié)果與MRI分級(jí)的相關(guān)性更強(qiáng)。CT分級(jí)與感染性壞死不相關(guān)（r=0.316，P=0.083）。 結(jié)論 磁共振成像，包括脂肪抑制的T1加權(quán)圖像與CT相比，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)急性非膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 胰腺;MRI;CT;非膽源性胰腺炎

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of elevated signals on fat-suppressed T1-weighted MRI in predicting the severity and prognosis of acute nonbiliary pancreatitis. Methods A retrospective study of 51 patients with acute nonbiliary pancreatitis admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 was conducted. All patients received CT and MRI （including fat-suppressed T1-weighted imaging） within 48 h. The Balthazar CT grading system and MRI grading system were used to evaluate the severity of pancreatitis. MRI or CT grading was compared with patients′ prognostic parameters， including length of stay， local and systemic complications， and clinical outcome grading. Results CT gradings of pancreatic or peripancreatic inflammation were significantly correlated with MRI gradings（r=0.688， P<0.01）. As for all parameters and results gradings， compared with CT gradings， the correlation between the results of various parameters and MRI grading was stronger. There was no significant correlation between CT gradings and infective necrosis（r=0.316， P=0.083）. Conclusion MRI， including fat-suppressed T1-weighted MRI， predicts nonbiliary pancreatitis severity and prognosis more accurately than CT.

[Key words] Pancreas; MRI; CT; Nonbiliary pancreatitis

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷和分期急性胰腺炎最常用的影像學(xué)方法。CT嚴(yán)重程度指數(shù)為預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者的預(yù)后提供了有用的信息，通過CT圖像可以對(duì)胰腺和胰腺周圍炎癥和液體積累的存在和程度進(jìn)行分級(jí)，另外，通過對(duì)比增強(qiáng)CT能夠檢測(cè)胰腺壞死程度[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，胰腺磁共振成像（MRI）越來越多地用于胰腺癌和急慢性胰腺炎的評(píng)估。多項(xiàng)報(bào)告表明[2-4]，MRI在檢測(cè)壞死、積液的存在和程度方面能夠?qū)崿F(xiàn)與CT檢查結(jié)果相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性。

然而，由于MRI對(duì)急性胰腺炎分期的個(gè)體嚴(yán)重程度指數(shù)尚未確定，由Balthazar等開發(fā)的嚴(yán)重程度指數(shù)通常用于臨床實(shí)踐中的CT和MRI。雖然該系統(tǒng)已用于預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者的總體發(fā)病率和死亡率，但關(guān)注胰腺和胰腺周圍炎癥的存在和程度的指數(shù)僅能夠衡量炎癥液體收集的程度，即使使用MRI也較難區(qū)分單純積液和出血性脂肪壞死?？紤]到MRI在組織表征中的能力，衡量胰腺和胰腺周圍炎癥程度的MRI嚴(yán)重程度指數(shù)需要與傳統(tǒng)的CT分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行鑒別。有研究表明[5]，在脂肪抑制的T1加權(quán)圖像上，胰腺周圍信號(hào)升高表明脂肪壞死與急性胰腺炎患者預(yù)后不良有關(guān)。因此，本研究目的是比較T1加權(quán)圖像上升高信號(hào)的MRI系統(tǒng)與Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)預(yù)測(cè)急性非膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后的優(yōu)劣，評(píng)價(jià)MRI分級(jí)系統(tǒng)在預(yù)測(cè)急性非膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后的能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2020年1月于本院就診的51例急性非膽源性胰腺炎患者，所有患者48 h內(nèi)均接受CT和MRI成像。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于臨床和影像學(xué)表現(xiàn)臨床確診為急性非膽源性胰腺炎;②均于48 h內(nèi)接受多相增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT和MRI成像兩項(xiàng)檢查，包括T1和T2加權(quán)圖像和胰膽管成像（MRCP）;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎者;②膽源性胰腺炎者;③胰腺癌引發(fā)胰腺炎者。所有患者根據(jù)急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)[急性上腹部疼痛伴背部和（或）嘔吐]、血清總淀粉酶（9200 U/L）和脂肪酶（93倍于正常上限）水平升高以及CT和MRI表現(xiàn)，對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行診斷。急性胰腺炎的病因包括酒精中毒26例、高三酰甘油血癥24例和胰腺周圍創(chuàng)傷史1例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2]，所有患者及家屬均享有知情同意權(quán)，簽署知情同意書。

1.2 方法

于入院后第1天或第2天所有患者均在MRI前進(jìn)行CT檢查。64排MDCT掃描儀（Siemens，德國(guó)）掃描參數(shù)如下：管電流為160 mA，管電壓為120 kV（峰值），探測(cè)器準(zhǔn)直為1.5 mm，進(jìn)速度為24 mm/r，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。重建切片厚度為3.0 mm，重建間隔為3.0 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)肘靜脈高壓注入碘濃度為370 mg/mL的對(duì)比介質(zhì)碘海醇80～100 mL，然后用40 mL無菌生理鹽水沖洗。

1.3 磁共振成像

磁共振成像是在1.5 T超導(dǎo)掃描儀（GE，美國(guó)）使用相控陣體線圈和脊柱陣列線圈相結(jié)合的信號(hào)接收。CT和MRI檢查之間的間隔為18～48 h（中位數(shù)38 h）。①半傅里葉采集掃描參數(shù)。采用重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）=無限/85，聚焦翻轉(zhuǎn)角180°，矩陣144×256，視場(chǎng)為35 cm，切片厚度為6 mm，掃描時(shí)間為16片23 s。②脂肪抑制T1加權(quán)序列參數(shù)。TR/TE為120.0/2.6，翻轉(zhuǎn)角70°，矩陣144×256，切片厚度為6 mm，視場(chǎng)為35 cm，掃描時(shí)間為20片22 s。③動(dòng)態(tài)成像參數(shù)。TR/TE為4.3/2.0，翻轉(zhuǎn)角12°，帶寬為450 Hz/像素，矩陣為144×256，相位135°，有效切片厚度為3.5～4.0 mm，視場(chǎng)為32～35 cm。動(dòng)脈期、門脈期和平衡期的平均延遲時(shí)間分別為30 s、60 s和180 s。

1.4 影像學(xué)分析

所有CT圖像由2名腹部圖像解釋經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸放射科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估。磁共振成像分別由2名放射科醫(yī)生獨(dú)立分析，以評(píng)估胰腺和胰腺周圍炎癥。觀察人員均不知曉關(guān)于患者病史、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及其他成像方式發(fā)現(xiàn)的任何其他信息。對(duì)于CT圖像采取Balthazar分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)每個(gè)病例的急性胰腺炎嚴(yán)重程度[6]。a級(jí)（0分）為胰腺形態(tài)正常;b級(jí)（1分）為胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃?，胰腺?shí)質(zhì)異質(zhì)性衰減;c級(jí)（2分）為胰腺周圍炎癥向腹膜后間隙擴(kuò)散;d級(jí)（3分）為單次積液;e級(jí)（4分）為多次積液。對(duì)于MRI圖像，采用Lin等[7]報(bào)告的分級(jí)系統(tǒng)對(duì)每個(gè)病例的胰腺炎和胰周炎癥分期進(jìn)行評(píng)估，該分級(jí)系統(tǒng)a級(jí)（0分）：胰腺形態(tài)正常;b級(jí)（1分）：胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃?，胰腺?shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度降低;c級(jí)（2分）：無論炎癥次數(shù)或程度如何，胰腺周圍炎癥向腹膜后間隙的低強(qiáng)度擴(kuò)散;d級(jí)（3分）：?jiǎn)蝹€(gè)部位的高強(qiáng)度胰腺周圍炎癥;e級(jí)（4分）：多發(fā)性炎癥。

對(duì)于胰腺壞死的分級(jí)，CT和MRI采用相同的標(biāo)準(zhǔn)，壞死程度（<30%、30%～50%和>50%）按未增強(qiáng)的百分比計(jì)算靜脈注射造影劑后胰腺實(shí)質(zhì)。胰腺壞死的分級(jí)和分析通過兩位評(píng)審員的一致審閱。結(jié)果參數(shù)包括以下變量：住院時(shí)間、發(fā)展為假性囊腫、感染性壞死或膿腫，以及必要經(jīng)皮引流或外科清創(chuàng)者。此外，臨床結(jié)果從0～3分級(jí)如下[8]：0為完全解決炎癥至正常;1為局部并發(fā)癥（液體收集、假性囊腫）;2為全身并發(fā)癥（即胰腺周圍壞死、膿毒癥或器官衰竭的感染）;3為死亡。另外，本研究在每例患者入院和48 h后進(jìn)行Ranson評(píng)分。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① CT與MRI分級(jí)相關(guān)性。采用CT與MRI對(duì)患者的病情分級(jí)情況進(jìn)行比較，采用線性相關(guān)法評(píng)價(jià)二者的相關(guān)性;②CT分級(jí)與臨床結(jié)果相關(guān)性評(píng)價(jià)。臨床結(jié)果包括Ranson嚴(yán)重程度評(píng)分、預(yù)后參數(shù)和臨床結(jié)果分級(jí)等;③MRI分級(jí)與臨床結(jié)果相關(guān)性評(píng)價(jià)。臨床結(jié)果內(nèi)容同上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)進(jìn)行MRI分級(jí)與CT分級(jí)的相關(guān)性分析，包括住院時(shí)間、假性囊腫和感染性壞死或膿腫的發(fā)展，以及經(jīng)皮引流或外科清創(chuàng)和臨床結(jié)果分級(jí)的必要性。采用線性相關(guān)法評(píng)估Ranson準(zhǔn)則與MRI分級(jí)或CT分級(jí)之間的相關(guān)性。使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)評(píng)估住院時(shí)間和CT嚴(yán)重程度等級(jí)相對(duì)于輕度（a～c級(jí)）或重度（d級(jí)、e級(jí)）形式的胰腺炎及MRI嚴(yán)重程度等級(jí)相對(duì)于升高的T1加權(quán)胰腺周圍信號(hào)。胰腺炎的形式和MRI嚴(yán)重程度與T1加權(quán)胰腺周圍信號(hào)的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI分級(jí)相關(guān)性比較

所有患者CT與胰腺或胰周炎癥的MRI分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.688，P<0.01）。見表1。

2.2 CT分級(jí)與Ranson嚴(yán)重程度評(píng)分、預(yù)后參數(shù)和臨床結(jié)果分級(jí)的相關(guān)性

CT嚴(yán)重程度與臨床結(jié)果分級(jí)（r=0.528，P=0.002），Ranson標(biāo)準(zhǔn)（r=0.591，P=0.004）具有較強(qiáng)的相關(guān)性;CT嚴(yán)重程度等級(jí)與感染性壞死（r=0.316，P=0.083）、經(jīng)皮引流或外科清創(chuàng)的必要性（r=0.409，P=0.022）、住院時(shí)間（r=0.586，P=0.001）和假性囊腫的發(fā)生（r=0.395，P=0.028）之間存在較弱的相關(guān)性。CT分級(jí)a～c患者與CT分級(jí)d、e患者住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.127，P=0.038）。見表2。

2.3 MRI分級(jí)與Ranson嚴(yán)重程度評(píng)分、預(yù)后參數(shù)和臨床結(jié)果分級(jí)的相關(guān)性

MRI嚴(yán)重程度與臨床結(jié)果分級(jí)（r=0.921，P=0.0001），Ranson標(biāo)準(zhǔn)（r=0.800，P=0.0001）、感染性壞死（r=0.539，P=0.002）、經(jīng)皮引流或外科清創(chuàng)（r=0.693，P=0.0001）、住院時(shí)間（r=0.864，P=0.0001）和假性囊腫發(fā)展（r=0.619，P=0.0001）之間存在顯著相關(guān)性。見表3。T1加權(quán)胰腺周圍信號(hào)（MRI分級(jí)d和e）升高的患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于未加權(quán)胰腺周圍信號(hào)升高者（MRI分級(jí)a～c），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.548，P=0.000）。

3 討論

急性胰腺炎（AP）是一種炎癥性疾病，其臨床病程變化較大[9-10]。在我國(guó)發(fā)病率為（30～113）/10萬人。其中大多數(shù)患者呈輕度AP，而10%～20%的患者患有嚴(yán)重的AP，所有病例的死亡率為10%～15%[11]。其最常見的原因?yàn)槟懡Y(jié)石和酗酒。大多數(shù)情況下非膽源型胰腺炎的臨床病程較膽源性患者更為嚴(yán)重，故準(zhǔn)確的診斷鑒別膽源性與非膽源性急性胰腺炎結(jié)合即時(shí)的治療非常重要[12]。在臨床診斷中，MRI與CT成像在評(píng)估急性非膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度時(shí)診斷水平相當(dāng)。相較CT，使用MRI具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，MRI避免了患者輻射照射的積累，包括多次隨訪掃描后輻射照射增加，以及使用碘化造影劑可能導(dǎo)致急性非膽源性胰腺炎的潛在腎毒性。其次，通過MRCP能夠獲得較多的有效信息，以確定造成急性非膽源性胰腺炎的可能原因，并評(píng)估了胰管的完整性，兼具有預(yù)后價(jià)值[7]。本研究結(jié)果顯示，MRI嚴(yán)重程度與臨床結(jié)果分級(jí)（r=0.921，P=0.0001）、Ranson標(biāo)準(zhǔn)（r=0.800，P=0.0001）之間的相關(guān)性強(qiáng)于CT嚴(yán)重程度與臨床結(jié)果分級(jí)（r=0.528，P=0.002）、Ranson標(biāo)準(zhǔn)（r=0.591，P=0.004）之間的相關(guān)性，體現(xiàn)出MRI相較CT準(zhǔn)確性更高，分期預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。一方面，大多數(shù)顯示MR和CT等級(jí)顯著不一致的病例是由于對(duì)CT發(fā)現(xiàn)的高估所致，其中12例CT分級(jí)d級(jí)或e級(jí)的患者表現(xiàn)為b級(jí)或c級(jí)，說明CT較難準(zhǔn)確區(qū)分簡(jiǎn)單的液體收集和脂肪壞死。另一方面，有研究表明，脂肪抑制T1加權(quán)圖像上的胰腺周圍信號(hào)升高與急性非膽源性胰腺炎患者的高發(fā)病率和死亡率有關(guān)[13-14]。雖然本研究沒有對(duì)胰腺周圍脂肪組織的信號(hào)強(qiáng)度與組織學(xué)進(jìn)行直接相關(guān)，但可以看出，脂肪抑制T1加權(quán)圖像上的胰腺周圍信號(hào)升高是出血性脂肪壞死的結(jié)果，在某些情況下，在脂肪抑制的T1加權(quán)圖像上，胰腺周圍信號(hào)升高，部分證明了這一點(diǎn)[15]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，不同類型的胰腺炎脂肪抑制的T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)明顯不同，如急性壞死型胰腺炎橫斷面脂肪抑制T1WI示胰腺體尾部實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見散在小斑片狀未強(qiáng)化的低信號(hào)區(qū)。增強(qiáng)掃描門靜脈期呈未強(qiáng)化的充盈缺損;而腸系膜血栓合并急性間質(zhì)水腫型胰腺炎患者的橫斷面脂肪抑制 T1WI可以看到腸系膜上靜脈內(nèi)信號(hào)，欠均勻，增強(qiáng)掃描延遲期可以看到腸系膜上靜脈近段處存在不規(guī)則條片狀缺損。

本研究結(jié)果顯示，d級(jí)和e級(jí)患者的預(yù)后指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這類患者在脂肪抑制的T1加權(quán)圖像上有明確的高信號(hào)強(qiáng)度的胰周脂肪，包括右腎旁前間隙、網(wǎng)膜、腸系膜和胰周區(qū)域[16]。此外，這種與升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸接觸的脂肪組織的高信號(hào)變化范圍很廣，這可能增加了腹膜周圍或腹膜后脂肪壞死感染的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，側(cè)重于脂肪抑制T1加權(quán)圖像上胰腺周圍信號(hào)升高的MRI嚴(yán)重程度指數(shù)可能比CT嚴(yán)重程度指數(shù)更準(zhǔn)確地分期和預(yù)測(cè)急性非膽源性胰腺炎的預(yù)后[19]。因此，臨床上可根據(jù)需要，建立個(gè)體MRI嚴(yán)重程度分級(jí)，著重于胰腺周圍脂肪對(duì)脂肪抑制的T1WI圖像的高信號(hào)強(qiáng)度信號(hào)分析。由于MRI也存在一定的局限性，與CT相比，成本更高、圖像采集時(shí)間長(zhǎng)、存在運(yùn)動(dòng)偽影，特別是在重癥患者中，MRI可能更適合作為二線診療工具應(yīng)用于臨床[20]。

綜上所述，MRI包括脂肪抑制的T1加權(quán)圖像比CT更準(zhǔn)確地分期和預(yù)測(cè)急性非膽源性胰腺炎的臨床結(jié)果、嚴(yán)重程度和預(yù)后，值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2020-05-14）