趙鳳 陳麗娜 張默晴

[摘要] 目的 分析PJ間期在鑒別間歇性寬QRS波（即間歇性WPW預(yù)激綜合征、間歇性束支阻滯及舒張晚期室性早搏）中的意義。 方法 隨機(jī)收集我院2018年1月至2020年1月動態(tài)心電圖診斷為舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯患者分成三組，每組各50例，分析三組研究對象的PJ間期與其自身竇性激動經(jīng)房室交界及左右束支正常傳導(dǎo)下傳心室時產(chǎn)生的PJ間期的變化。 結(jié)果 50例間歇性WPW預(yù)激綜合征組中，PJ間期分別為（237.04±18.38）ms、（232.46±17.98）ms，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。50例舒張晚期室性早搏組中，PJ間期分別為（207.06±29.32）ms、（238.82±28.26）ms，舒張晚期室性早搏的P-J間期不同程度縮短，且變異性大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。50例間歇性束支傳導(dǎo)阻滯組中，PJ間期分別為（284.25±32.41）ms、（241.75±27.78）ms，束支傳導(dǎo)阻滯的PJ間期明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 舒張晚期室性早搏時PJ間期縮短，間歇性WPW預(yù)激綜合征發(fā)生時PJ間期基本不變，間歇性束支阻滯時PJ間期延長，對心電圖間歇出現(xiàn)寬QRS波群時，PJ間期的對比測量結(jié)果可以作為三者鑒別診斷的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] PJ間期;間歇性WPW預(yù)激綜合征;束支阻滯;舒張晚期室性早搏

[Abstract] Objective To analyze the significance of the PJ interval in differentiating the intermittent wide QRS wave （i.e. intermittent preexcitation syndrome， intermittent bundle branch block and late diastolic premature ventricular beat）. Methods A total of 50 patients with late diastolic premature ventricular beat， 50 patients with intermittent WPW preexcitation syndrome， 50 patients with intermittent bundle branch block diagnosed by dynamic electrocardiogram in our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as the research objects and randomly divided into 3 groups. The PJ interval of the three groups of subjects were compared and analyzed with the PJ intervals generated when their sinus excitation was transmitted to the ventricles through the atrioventricular junction and the left and right bundle branches. Results In the 50 intermittent WPW preexcitation syndrome， there was no significant difference in the PJ interval（237.04±18.38） ms， （232.46±17.98） ms， respectively（P>0.05）. In the 50 late diastolic premature ventricular beat， the PJ interval was（207.06±29.32） ms and（238.82±28.26） ms， respectively. It was shortened to different degrees with great variability， with statistically significant difference（P<0.05）. In the 50 intermittent bundle branch block， the PJ interval was（284.25±32.41） ms and（241.75±27.78） ms， respectively. It was significantly prolonged， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion When the late diastolic premature ventricular beat occurs，the PJ interval is shortened. When the intermittent WPW preexcitation syndrome occurs， the PJ interval is basically unchanged. When the intermittent bundle branch block occurs， the PJ interval is prolonged. The comparative measurement results of the PJ interval can be used as the reference for the differential diagnosis of the three.

[Key words] PJ interval; Intermittent WPW preexcitation syndrome; Bundle branch block; Late diastolic premature ventricular beat

隨著社會文明與生活水平的不斷提高，臨床心血管疾病診斷水平的提升，心血管疾病患者逐年增加。但由于某些疾病在心電圖上圖形相似，易造成誤診。如竇性心律下出現(xiàn)間歇性QRS波增寬，常見于舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯等情況，容易混淆誤診，且三者的臨床治療措施和預(yù)后均不相同，使心電圖對其鑒別診斷顯得尤為重要[1-2]。PJ間期是指心房開始除極到心室除極所需要的時間，包括PR間期和QRS波群的時間，在預(yù)激綜合征、室性早搏等診斷和鑒別診斷中具有非常重要的意義[3]。因此，為提升對舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯患者的診斷率，現(xiàn)收集我院2018年1月至2020年1月動態(tài)心電圖確診舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖各50例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集我院2018年1月至2020年1月動態(tài)心電圖確診為舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯患者分成三組，每組各50例，其中間歇性束支傳導(dǎo)阻滯組中左束支傳導(dǎo)阻滯22例、右束支傳導(dǎo)阻滯28例。所有患者均經(jīng)過本院動態(tài)心電圖確診，排除患有器質(zhì)性心臟病的患者[2];舒張晚期室性早搏患者男28例，女22例，年齡33～76歲，平均（57.83±8.75）歲;間歇性WPW預(yù)激綜合征患者男30例，女20例，年齡31～83歲，平均（62.64±9.06）歲;間歇性束支傳導(dǎo)阻滯患者男28例，女22例，年齡28～78歲，平均（58.13±7.95）歲;三組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器

采用納龍公司心電采集工作站描記常規(guī)12導(dǎo)心電圖和美國DMS12.0 TOP版動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，用12通道動態(tài)心電圖記錄盒24 h連續(xù)記錄患者心電信號進(jìn)行分析。

1.3 方法

由常規(guī)心電圖顯示竇性心律下間歇性出現(xiàn)QRS波增寬，繼而經(jīng)動態(tài)心電圖24 h描記數(shù)據(jù)分析，確診為舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征，間歇性左或右束支傳導(dǎo)阻滯。將此三種心律失?；颊叻譃槿M（即舒張晚期室性早搏組、間歇性WPW預(yù)激綜合征組、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯組），分別記錄在自身竇性心律經(jīng)房室交界及左右束支正常傳導(dǎo)下傳心室，和發(fā)生舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯時Ⅱ?qū)?lián)PR間期、QRS波群時限、PJ間期的數(shù)值，連續(xù)測量3次后取平均值。觀察舒張晚期室性早搏組、間歇性WPW預(yù)激綜合征組、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯組的PJ間期及各項測量指標(biāo)的變化。

1.4 測量標(biāo)準(zhǔn)

①PR間期：自P波起始至QRS波群起始部距離。②QRS波群時限：QRS波群的最早起點至最晚的終點間距。③PJ間期：為PR間期和QRS波群時限的總和。

1.5 動態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①舒張晚期室性早搏：提前出現(xiàn)的寬QRS波群聯(lián)律間期基本恒定，PR間期縮短，隨著心率的改變，縮短的PR間期各不相等。②間歇性WPW預(yù)激綜合征：出現(xiàn)寬QRS波群時PR間期縮短，隨著心率的改變縮短的PR間期保持不變。③間歇性束支傳導(dǎo)阻滯：出現(xiàn)寬QRS波群時，PR間期與自身竇性心律經(jīng)房室及束支正常傳導(dǎo)的PR間期相等，隨著心率的改變其PR間期保持不變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的舒張晚期室性早搏患者、間歇性WPW預(yù)激綜合征患者、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯患者各50例的心電圖研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料須進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗;符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 間歇性舒張晚期室性早搏患者與自身竇性心律經(jīng)房室及束支正常傳導(dǎo)時測量指標(biāo)比較

50例舒張晚期室性早搏組中，PR間期縮短，QRS時限增寬，PJ間期分別為（207.06±29.32）ms、（238.82± 28.26）ms，舒張晚期室性早搏的PJ間期不同程度縮短，且變異性大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 間歇性WPW預(yù)激綜合征與自身竇性心律經(jīng)房室正常及束支傳導(dǎo)時測量指標(biāo)比較

50例間歇性WPW預(yù)激綜合征組中，PR間期縮短，QRS波時限增寬，而PJ間期無明顯差異，分別為（237.04±18.38）ms、（232.46±17.98）ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究中僅有2例表現(xiàn)為PJ間期略縮短。見表2。

2.3 間歇性束支阻滯與自身竇性心律經(jīng)房室及束支正常傳導(dǎo)時測量指標(biāo)比較

50例間歇性束支傳導(dǎo)阻滯組中，PR間期無明顯改變，QRS波時限增寬，PJ間期分別為（284.25±32.41）ms、（241.75±27.78）ms，束支傳導(dǎo)阻滯的PJ間期明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

PJ間期指從心房除極開始至心室除極結(jié)束的這段時間，它是PR間期與QRS波群時相的總和[4]，其正常值≤0.27 s。WPW預(yù)激綜合征為經(jīng)典型預(yù)激綜合征[5-6]，其房室旁路是Kent束，多數(shù)情況下旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié)，當(dāng)竇性激動下傳時就會通過旁路先于房室結(jié)而快速到達(dá)心室，使旁路插入心室端的心室肌提前激動，導(dǎo)致PR間期縮短，產(chǎn)生心室預(yù)激波，當(dāng)經(jīng)過房室結(jié)下傳的激動到達(dá)并激動心室時預(yù)激波結(jié)束[7-8]。WPW預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，是正常傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性的房室附加通道，一般情況下是提早激動心室的一部分或者是全部，且常伴有快速心律失常的發(fā)生[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與竇性激動經(jīng)房室交界及左右束支正常傳導(dǎo)的P-QRS-T波群相比，間歇性WPW預(yù)激引起PR間期縮短，QRS波增寬，但PJ間期并無明顯改變。說明雖然竇性激動經(jīng)旁路下傳提前激動了心室，但多數(shù)情況下并不影響竇性激動經(jīng)房室結(jié)下傳激動心室的時間。其中有2例PJ間期略縮短，這可能與旁路的位置有關(guān)[11-13]：心室后基底部是心室除極的最后部位，當(dāng)旁路距心室后基底部較近時，竇性激動經(jīng)旁路下傳提前激動心室后基底部，使房室結(jié)下傳除極心室的時間減少，此時PJ間期可較竇性心律時略縮短。

心室舒張晚期的室性早搏亦稱為室性期前收縮，是指心室異位搏動點提早發(fā)出或折返以至于整個心室提前除極的室性搏動。室性早搏發(fā)生于心室肌動作電位的4相晚期，相當(dāng)于P波的起點至QRS波起點之間[14-17]。目前針對室性早搏的發(fā)生機(jī)制尚無明確的闡明，大多數(shù)研究學(xué)者用異位起搏點自律性增高和折返激動兩種理論來闡釋。在臨床心電圖顯示中，室性早搏主要表現(xiàn)為寬大的QRS波群、ST-T呈繼發(fā)性改變等[18-19]。本研究結(jié)果顯示，與竇性激動經(jīng)房室交界及左右束支正常傳導(dǎo)的P-QRS-T波群相比，出現(xiàn)舒張晚期室早時PJ間期有不同程度縮短，原因是室性早搏提前出現(xiàn)與部分竇性P波重疊，此時心房與心室無下傳關(guān)系，導(dǎo)致PR間期較正常下傳時縮短，且可呈動態(tài)變化;心室由室性早搏預(yù)先激動，QRS波時限增寬，提前的室性激動使房室結(jié)下傳除極心室的時間減少，產(chǎn)生室性融合波，故PJ間期縮短。

左或右束支阻滯指單側(cè)左或右束支發(fā)生傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷，當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差大于或等于0.04 s時，心電圖表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯圖形。發(fā)生單側(cè)間歇性束支傳導(dǎo)阻滯時，竇性激動經(jīng)房室結(jié)下傳時間不受影響，則PR間期正常;激動到達(dá)心室時由于單側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷，整個心室的除極過程延緩使QRS波群時限增寬，導(dǎo)致PJ間期也相應(yīng)延長[20-21]。右束支傳導(dǎo)阻滯常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病及肺源性心臟病，左束支傳導(dǎo)阻滯常見于高血壓及心肌梗死患者[22]。本研究結(jié)果顯示，與竇性激動經(jīng)房室交界及及左右束支正常傳導(dǎo)的P-QRS-T波群相比，出現(xiàn)間歇性束支傳導(dǎo)阻滯時的PR間期無明顯改變，QRS波時限增寬，PJ間期有不同程度的延長。臨床研究結(jié)果顯示，右束支傳導(dǎo)阻滯更為常見，主要與右束支長且細(xì)，單側(cè)冠狀動脈分支供血，不應(yīng)期比左束支長，因此傳導(dǎo)阻滯較為多見。

綜上所述，舒張晚期室性早搏、間歇性WPW預(yù)激綜合征及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯在心電圖上均表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的寬QRS波群，特別是來源于旁路附近的室性早搏或發(fā)生間歇性左束支阻滯時，其心電圖與間歇性預(yù)激綜合征的圖形鑒別更加困難，此時應(yīng)描記長時間心電圖或做動態(tài)心電檢查，結(jié)合竇性心律的變化來觀察PR間期、QRS波群及PJ間期的變化規(guī)律加以鑒別。在無動態(tài)心電圖檢查條件的基層醫(yī)院或條件有限不能長時間描圖對比的情況下，根據(jù)舒張晚期室性早搏時PJ間期縮短、間歇性WPW預(yù)激綜合征時PJ間期基本不變、間歇性束支阻滯時PJ間期延長的特點，此時測量PJ間期的變化可作為三者鑒別診斷的參考依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳三民，宋長曌，唐云.竇性心律下舒張晚期室性期前收縮的PJ間期臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，42（3）：323-325.

[2] 李亞如，高東來.預(yù)激綜合征研究進(jìn)展[J].中國藥物與臨床，2016，16（7）：1007-1009.

[3] 陳三民.PJ間期鑒別舒張晚期室性期前收縮與間歇性預(yù)激綜合征的效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，（7）：964-965.

[4] 唐云.間歇性預(yù)激綜合征與舒張晚期室性期前收縮的鑒別診斷[J].心電圖雜志（電子版），2018，7（1）：10-11.

[5] 俞曉珍，張建明.重新認(rèn)識P-J間期鑒別舒張晚期室性期前收縮與間歇性預(yù)激綜合征的作用[J].心腦血管病防治，2011，11（6）：465-466.

[6] 李興杰，王彥梅，崔全新.WPW綜合征對其它心電現(xiàn)象的掩蓋[J].臨床心電學(xué)雜志，2018，27（1）：37-40.

[7] 柴巧英，張海軍，李鑫平，等.急性心肌梗死伴碎裂寬QRS波對患者心功能的影響的研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（4）：442-444.

[8] 王飛飛，郭小燕.預(yù)激綜合征合并束支阻滯的心電圖分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2017，26（5）：351-353.

[9] 牛濤，靳春榮，侯清瀕，等.心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群對冠心病診斷的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（23）：3834-3836.

[10] 趙娜，于倩，李婧.冠心病患者心電圖碎裂QRS波群形成的影響因素及其與冠狀動脈病變的相關(guān)性分析[J].山東醫(yī)藥，2020，60（2）：80-82.

[11] 桑曉峻，何佳.間歇性預(yù)激綜合征與舒張晚期室早的鑒別診斷1例[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（5）：170-171.

[12] 馮金華，侯英蘭，蔣足英.預(yù)激綜合征伴心房顫動的臨床鑒別分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2019，32（17）：2722-2723.

[13] 王微.預(yù)激綜合征合并房顫的心電圖分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2019，31（13）：131-133.

[14] 劉葉，劉仁光，陳琪，等.預(yù)激綜合征患者旁路前傳對QRS波終末向量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018， 21（29）：3571-3576，3581.

[15] 桑曉峻，何佳.間歇性預(yù)激綜合征與舒張晚期室早的鑒別診斷1例[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（5）：170-171.

[16] 付慧娟.間歇性預(yù)激酷似舒張晚期室早1例[J].臨床心電學(xué)雜志，2014，23（3）：208.

[17] 章艷萍，張傳林，王家寧.157例寬QRS波群心動過速鑒別診斷及臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（19）：2281-2283.

[18] 張雪銀，賀淑琴，程雅，等.Vereckei新四步法在房顫伴寬QRS波群患者中的診斷鑒別及意義[J].中國初級衛(wèi)生保健，2017，31（5）：94-95.

[19] 黃瀚泓，許祥林.室性心動過速積分與寬QRS心動過速鑒別診斷[J].臨床心血管病雜志，2018，34（8）：823-826.

[20] 劉霞，馮建剛，裘向軍，等.寬QRS波心動過速的遠(yuǎn)程心電診斷[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（5）：450-455.

[21] 張萌，王藝儒，姚松辰，等.超聲心動圖診斷PR間期過度延長綜合征并起搏治療1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2019，35（11）：1763.

[22] 陳娟.QRS波群對急性前壁心肌梗死病人心源性猝死風(fēng)險的預(yù)測價值分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，44（5）：635-637，641.

（收稿日期：2020-08-24）