林胡強(qiáng) 陳計(jì)賞 林顯君

[摘要] 目的 探討胸背動(dòng)脈穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性選取2016年1月至2018年4月我院收治的外象限乳腺癌患者，且腫物3 cm≤T≤5 cm，共64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各32例，對(duì)照組施以常規(guī)的保乳術(shù)治療，試驗(yàn)組施以帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療，對(duì)患者的臨床治療總有效率情況、并發(fā)癥情況、隨訪2年后的皮瓣成活率情況、外形恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察。 結(jié)果 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，明顯低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.379，P=0.020）;隨訪2年后，試驗(yàn)組患者的皮瓣成活率為100.00%（32/32），明顯高于對(duì)照組的71.87%（23/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.473，P=0.001）;外形恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相當(dāng);試驗(yàn)組的臨床治療總有效率為96.88%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.335，P=0.012）。 結(jié)論 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的應(yīng)用具有良好的效果，能夠有效提升皮瓣成活率與外形恢復(fù)情況。

[關(guān)鍵詞] 胸背動(dòng)脈;穿支皮瓣;外象限乳腺癌保乳;皮瓣成活

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of thoracic dorsal artery perforator flap in breast conservation of outer quadrant breast cancer. Methods A total of 64 patients with outer quadrant breast cancer and a mass of 3 cm≤T≤5 cm admitted to our hospital from January 2016 to April 2018 were retrospectively selected， and were divided into the control group（n=32） and the experimental group（n=32） according to the random number table method. The control group was treated with conventional breast conservation surgery， while the experimental group was treated with repair of pedicled thoracic dorsal artery perforator flap. The total efficacy rate of clinical treatment， complications， flap survival rate after a two-year follow-up， appearance recovery and relapse situations were observed. Results The total incidence of complications in the experimental group was 6.25%， which was significantly lower than 28.13% in the control group（χ2=5.379， P=0.020）. The flap survival rate in the experimental group after two years of follow-up was 100.00%（32/32）， which was significantly higher than 71.87%（23/32） in the control group （χ2=10.473， P=0.001）. The appearance recovery was obviously superior to that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）， and the relapse rate was comparable to that of the control group. The total efficacy rate of the experimental group was 96.88%， which was significantly higher than 75.00% of the control group（χ2=6.335， P=0.012）. Conclusion The thoracic dorsal artery perforator flap has been proved to be effective in breast conservation of outer quadrant breast cancer， in which it can effectively improve the survival rate and appearance recovery of the flap.

[Key words] Thoracic dorsal artery; Perforator flap; Outer quadrant breast cancer; Flap survival

乳腺癌在臨床中十分常見(jiàn)，會(huì)對(duì)機(jī)體健康造成嚴(yán)重的不良影響，及時(shí)有效的治療是提升患者機(jī)體健康的關(guān)鍵[1]。臨床主要使用乳腺切除術(shù)進(jìn)行治療，能獲得較好的治療效果。然而在采取該種治療方式后會(huì)產(chǎn)生較大的組織缺損情況，不僅對(duì)外觀造成不良影響，同時(shí)也對(duì)患者的心理造成嚴(yán)重影響，因此乳腺癌保乳手術(shù)成為臨床中常使用的方式[2]。以往臨床中多使用常規(guī)的修復(fù)治療，但效果欠佳[3]。隨著技術(shù)條件的不斷改進(jìn)，目前臨床中多使用帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療方式，其能夠獲得良好的效果[4]。本研究探討胸背動(dòng)脈穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月至2018年4月我院收治的外象限乳腺癌患者，且腫物3 cm≤T≤5 cm，共64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組32例，平均年齡（45.2±4.9）歲，疾病分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期8例;疾病類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例，黏液腺癌2例。試驗(yàn)組32例，平均年齡（45.9±5.1）歲，疾病分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期9例;疾病類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌31例，粘液腺癌1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均符合外象限乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腫物3 cm≤T≤5 cm者;②家屬均知情同意;③均具備保乳手術(shù)指征者;④胸背動(dòng)脈穿支皮瓣組織量足夠修復(fù)乳房組織缺陷者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①瘢痕體質(zhì)者;②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)保乳術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患者進(jìn)行放射狀的手術(shù)切口，在對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行局部切除時(shí)，切除的邊緣需要超過(guò)腫瘤邊緣至少2 mm，分別于切緣的內(nèi)、外、上、下、基底與乳頭等不同的部位進(jìn)行標(biāo)記，及時(shí)對(duì)提取的病灶進(jìn)行送檢。若檢查結(jié)果為陽(yáng)性，則需要對(duì)切除的邊緣進(jìn)行擴(kuò)大，直至陰性切緣，直接游離拉攏腺體組織瓣。淋巴結(jié)清掃范圍外側(cè)至背闊肌，內(nèi)側(cè)至胸小肌深側(cè)，上至腋靜脈。

試驗(yàn)組患者實(shí)施帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療：①保乳手術(shù)。對(duì)所有患者均予以標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤病灶擴(kuò)大切除術(shù)，其中18例患者予以常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，14例患者予以前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，其中2例患者由于發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因而對(duì)其使用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余12例患者由于前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移情況，從而未對(duì)其進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。②重建手術(shù)。進(jìn)行手術(shù)前，操作人員需要使用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀對(duì)胸背動(dòng)脈穿支部位予以定位，并對(duì)其進(jìn)行標(biāo)記，將標(biāo)記點(diǎn)作為皮瓣橫軸的一個(gè)端點(diǎn)，與背闊肌表面進(jìn)行一橫行梭形皮瓣。對(duì)患者的肩胛下血管、胸背血管神經(jīng)束進(jìn)行解剖，并依次對(duì)沿胸背血管走向及沿血管神經(jīng)走向的細(xì)小分支血管進(jìn)行結(jié)扎。當(dāng)對(duì)胸背動(dòng)脈入背闊肌進(jìn)行解剖時(shí)，需要采取輕柔的動(dòng)作，之后依據(jù)術(shù)前做好的標(biāo)記點(diǎn)對(duì)肌皮穿支進(jìn)行尋找與解剖，將穿支血管與周圍少許的背闊肌共同解剖，在皮瓣供區(qū)與缺損部位間，于胸大肌前方制作一條皮下隧道，之后植入胸背動(dòng)脈穿支皮瓣。若皮瓣存在多余的皮層，則對(duì)其予以去表皮化、塑形處理，之后使用5-0號(hào)可吸收絲線將其與乳房皮下組織進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者的并發(fā)癥情況，主要包括供區(qū)血腫、血清腫等。②隨訪2年后兩組患者的皮瓣成活率情況。③隨訪2年后兩組患者的外形恢復(fù)情況，依據(jù)科室自制的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]：優(yōu)良：雙乳保持對(duì)稱，雙側(cè)乳頭的水平差距明顯較小，并且擁有良好的手感，皮膚恢復(fù)正常，患者自感十分滿意;一般：雙乳基本上能夠保持對(duì)稱，外形基本恢復(fù)正常，手感較差，但患者基本上能夠接受;差：雙乳無(wú)法對(duì)稱，雙側(cè)乳頭的水平差距明顯較大，皮膚出現(xiàn)色素沉著情況，手感十分差，患者產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的“失敗感”。④隨訪2年后兩組患者的復(fù)發(fā)率情況。⑤兩組患者的臨床治療總有效率情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：患者獲得良好的外觀效果，未出現(xiàn)并發(fā)癥;有效：患者獲得較好的外觀，未出現(xiàn)并發(fā)癥;無(wú)效：患者未獲得良好的外觀，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 隨訪2年后兩組皮瓣成活率比較

隨訪2年后試驗(yàn)組患者的皮瓣成活率為100.00%（32/32），明顯高于對(duì)照組的71.87%（23/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.473，P=0.001）。

2.3 隨訪2年后兩組外形恢復(fù)情況比較

隨訪2年后試驗(yàn)組患者的外形恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 隨訪2年后兩組復(fù)發(fā)率比較

隨訪2年后試驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)率為3.13%（1/32），對(duì)照組的9.38%（3/32），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.067，P=0.302）。

2.5 兩組臨床治療總有效率比較

試驗(yàn)組的臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)于乳腺癌患者而言，以往臨床中多使用乳腺切除術(shù)進(jìn)行治療，雖然能夠使患者獲得較好的臨床效果，但由于乳房的缺失，將會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良心理，并且對(duì)外觀產(chǎn)生較大的不良影響，因此為有效的避免上述不良情況的發(fā)生，應(yīng)盡量避免使用乳腺切除術(shù)，以便能夠在較大程度上保留乳房的完整結(jié)構(gòu)[9-10]。在對(duì)患者采用保乳手術(shù)時(shí)，為確保手術(shù)結(jié)果為陰性，需要切除足夠多的組織[11];同時(shí)若患者在術(shù)前已進(jìn)行腫塊切除活檢，則操作人員還需要將手術(shù)瘢痕與周圍少量正常的皮膚組織進(jìn)行切除，若在此種情況下直接對(duì)切口進(jìn)行縫合，必然導(dǎo)致患者的乳房體積縮小，并且出現(xiàn)乳房變形、乳頭位移等不良后果[12-13];除此之外，對(duì)患者實(shí)施保乳手術(shù)的另一個(gè)重要目的是使患者獲得良好的美學(xué)效果，希望在最大程度上對(duì)正常的乳腺組織進(jìn)行保留。正是基于上述論述，使保乳手術(shù)存在較大的困難。以往臨床中多使用常規(guī)的保乳手術(shù)治療方式，此種方式雖然能夠在較大程度上保留患者的乳腺組織，但依然無(wú)法使患者獲得良好的美觀度，并且對(duì)乳腺功能會(huì)造成較大的影響[14]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)條件的不斷改進(jìn)與發(fā)展，目前臨床中多使用帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療方式。依據(jù)國(guó)外相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果顯示，作為獲取穿支皮瓣的供區(qū)需要具備如下條件：①需要有明確與穩(wěn)定的血流供應(yīng)區(qū);②至少有一條大的穿支血管（直徑>0.5 mm）;③有足夠長(zhǎng)的穿支血管為蒂;④在沒(méi)有切口張力的情況下能原位閉合供區(qū)創(chuàng)面。通過(guò)臨床觀察可知，近年來(lái)我國(guó)已有諸多學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行了研究，并且通過(guò)諸多的臨床實(shí)踐證明，帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療方式具有如下的優(yōu)勢(shì)：①穿支供血皮瓣具有較廣的范圍，并且皮瓣擁有豐富的血供，因而能夠在較大程度上對(duì)不同面積缺損的修復(fù)起到良好效果[15]。②穿支血管蒂較長(zhǎng)，能夠使皮瓣的帶蒂轉(zhuǎn)移獲得較大的便利性。③相比于傳統(tǒng)方式，帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療方式能夠在較大程度上對(duì)背闊肌予以保留，同時(shí)能夠有效地降低背部血清腫的發(fā)生率，因而能夠加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù);除此之外，由于部分背闊肌皮瓣較厚，因而當(dāng)對(duì)該部位進(jìn)行修復(fù)時(shí)無(wú)需較厚的皮瓣，使得操作更加簡(jiǎn)便[16];④帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療方式能夠有效的保留背闊肌，或只取血管蒂周圍少量背闊肌肌纖維，把胸背神經(jīng)保留在原位，相對(duì)完整地使背闊肌的功能得以保留，同時(shí)降低背部血清腫的發(fā)生率。然而隨著研究的不斷深入，關(guān)于帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療方式也存在一定的缺陷：①若需要將穿支動(dòng)脈從肌肉中分離出來(lái)，則需要較高的技術(shù)支撐，因此需要操作人員具有較高的操作技能;②由于穿支血管的部位與管徑存在易變性與不穩(wěn)定性的特點(diǎn)，因而需要更多的操作時(shí)間;③在手術(shù)操作過(guò)程中若損傷其中某些較小的穿支血管，則極易導(dǎo)致患者發(fā)生血管痙攣、栓塞甚至血流阻斷等并發(fā)癥，從而不利于患者的安全;④胸背動(dòng)脈穿支解剖位置雖然具有個(gè)體變異，但較為恒定，大都在腋下皺襞8 cm、肩胛下角外側(cè)3 cm相交點(diǎn)左右，但在穿支數(shù)目、口徑等方面存在較大的個(gè)體差異;為確保手術(shù)的成功，需要加強(qiáng)對(duì)如下事項(xiàng)的注意：①為確保在手術(shù)過(guò)程中能快速安全的尋找到穿支皮瓣，在進(jìn)行手術(shù)治療前需要對(duì)患者進(jìn)行胸背動(dòng)脈彩超檢查;②在切取皮瓣時(shí)，應(yīng)將胸背動(dòng)脈穿支周圍附著在1小塊肌束帶上，寬度約為2 cm左右，長(zhǎng)度為4～8 cm，以加強(qiáng)對(duì)穿支血管的保護(hù);③術(shù)中將與胸背動(dòng)脈外側(cè)支伴行的胸背神經(jīng)分支分離并切斷，對(duì)胸背神經(jīng)主干與橫支予以保留，從而能夠有效地確保背闊肌仍能保留神經(jīng)支配，且不影響功能與外形。本研究結(jié)果顯示，使用帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)后，患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降至6.25%，隨訪2年后的皮瓣成活率高達(dá)100.00%，外形恢復(fù)情況明顯較優(yōu)，復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，并且臨床治療總有效率明顯較高，原因在于操作人員具有較高的操作技能，能夠加強(qiáng)對(duì)穿支血管的保護(hù)，能夠采取有效的措施確保穿支血管的部位與管徑存在易變性與不穩(wěn)定性，從而使其獲得良好的效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的應(yīng)用具有良好的效果，不僅能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，同時(shí)能夠有效的提升皮瓣成活率、外形恢復(fù)情況與臨床治療總有效率，可作為首選的治療方式，但依然需要對(duì)上述不良情況進(jìn)行改進(jìn)，并且需要對(duì)治療方式進(jìn)行不斷完善，從而能夠使患者獲得更佳的修復(fù)治療效果。

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（收稿日期：2020-08-12）