楊沙麗 何春紅

(河南省洛陽(yáng)市中醫(yī)院周?chē)芸疲幽?洛陽(yáng) 471000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arterial sclerosis occlusion，ASO)是中老年人臨床常見(jiàn)的周?chē)芗膊≈?，以肢體麻木、間歇性跛行、靜息痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍、壞死等，隨著我國(guó)人口老齡化不斷加劇，ASO的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。目前，西醫(yī)對(duì)于ASO尚無(wú)特效藥物治療，臨床主要以抗凝活血對(duì)癥治療為主，必要時(shí)需通過(guò)手術(shù)介入治療，但整體療效并不穩(wěn)定[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱是引起ASO發(fā)病的主要原因之一，臨床治療多以清熱利濕、活血祛瘀為原則[4-5]。2020年1月—2020年12月，我們采用四妙勇安湯聯(lián)合貝前列素鈉片治療濕熱毒盛型AOS 49例，并與單純采用貝前列素鈉片治療49例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部98例均為河南省洛陽(yáng)市中醫(yī)院周?chē)芸崎T(mén)診ASO患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組49例，男27例，女22例；年齡60～74歲，平均(66.85±3.14)歲；病程7～16年，平均(11.36±1.92)年；病位：左側(cè)25例，右側(cè)24例；合并癥：原發(fā)性高血壓6例，冠心病3例，2型糖尿病6例，腦血管疾病2例。對(duì)照組49例，男24例，女25例；年齡61～75歲，平均(67.35±2.98)歲；病程6～16年，平均(10.73±2.14)年；病位：左側(cè)28例，右側(cè)21例；合并癥：原發(fā)性高血壓4例，冠心病5例，2型糖尿病8例，腦血管疾病4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》中ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中濕熱毒盛型脫疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情處于早期首選保守治療者；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有組織缺損、潰瘍、壞疽等需外科干預(yù)或介入治療者；合并有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镉羞^(guò)敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予貝前列素鈉片(北京泰德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083588)40 μg，每日3次餐后口服。同時(shí)指導(dǎo)患者控制好血壓、血糖、血脂水平，適當(dāng)進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，戒煙禁酒，清淡飲食，避免食用辛辣刺激性食物。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四妙勇安湯加減治療。藥物組成：金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g。血瘀重者加桃仁10 g、紅花10 g、丹參15 g、虎杖10 g；氣血虧虛者加黃芪10 g、黨參15 g、雞血藤30 g、生地黃15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。剩余藥渣加3000 mL水煎煮，將溫度控制在38 ℃左右熏洗患肢，每次30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后患肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，包括血管內(nèi)徑、血流量、峰值流速、搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)，采用意大利百勝公司Mylab AlphaeHD型彩色多普勒超聲診斷儀檢查。②比較2組治療前后血脂指標(biāo)變化情況，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，采用日本希森美康公司JCA-BM60101C型全自動(dòng)生化分析儀檢查。③比較2組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：臨床癥狀基本消失，步行速度100～120步/min，持續(xù)行進(jìn)1500 m無(wú)不適；顯效：臨床癥狀顯著改善，步行速度100～120步/min，持續(xù)行進(jìn)500 m以上無(wú)不適；有效：臨床癥狀有所減輕，步行速度100～120步/min，持續(xù)行進(jìn)300 m無(wú)不適；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者[6]?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

由表1可見(jiàn)，2組治療后血管內(nèi)徑、血流量、峰值流速、搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血管內(nèi)徑、血流量、峰值流速均增加，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)均減小。治療組治療后血管內(nèi)徑、血流量、峰值流速、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)水平變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)水平變化比較

由表3可見(jiàn)，2組治療后TG、TC、HDL-C、LDL-C與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG、TC、LDL-C水平均降低，HDL-C水平均升高，且治療組治療后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

由表4可見(jiàn)，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

ASO是由于動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞引起肢體供血不足，而引發(fā)的一系列缺血、缺氧的癥狀，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分嚴(yán)重患者甚至有截肢的風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，ASO的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為與脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，局部脂質(zhì)積聚，纖維組織增生，鈣質(zhì)沉著，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，此外其發(fā)病還與年齡、吸煙史、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥有關(guān)[9-10]。貝前列素鈉片是臨床治療早期ASO的常用藥物，為前列環(huán)素(PGI2)類(lèi)藥物，PGI2是花生四烯酸的一種代謝產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，與偶聯(lián)腺嘌呤核苷酸環(huán)化酶的前列環(huán)素膜受體結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷，可抑制鈣離子內(nèi)流和血栓素A2(TXA2)生成，從而具有擴(kuò)張血管和抗血小板聚集作用，預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊形成，能夠有效改善ASO患者肢體缺血、缺氧的癥狀，已得到臨床的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，但單獨(dú)應(yīng)用貝前列素鈉療效尚不夠理想，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)[11-12]。

ASO屬中醫(yī)學(xué)脫疽的范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虧虛為本，脈絡(luò)阻塞為標(biāo)，濕熱毒盛是其發(fā)病的主要病機(jī)。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，濕邪蘊(yùn)久，郁而化熱，火毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱浸淫，血行不暢，瘀阻筋脈，而出現(xiàn)肢體麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥；熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，而干枯萎縮。故臨床治療多以清熱解毒利濕為原則。四妙勇安湯出自清·鮑相璈的《驗(yàn)方新編》，是臨床治療ASO的常用方劑[13-14]，方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血散瘀；玄參涼血解毒散結(jié)；炙甘草健脾益氣，緩急止痛；金銀花清熱解毒，祛風(fēng)利濕。諸藥合用，藥少力專(zhuān)，共奏清熱解毒利濕、益氣活血祛瘀的功效。采用口服和熏洗聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)外兼施，能更佳充分地發(fā)揮藥物療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四妙勇安湯對(duì)2型糖尿病模型大鼠血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，能夠阻滯或延緩糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,降低大鼠血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]；四妙勇安湯對(duì)血栓閉塞性脈管炎模型大鼠具有較好的治療作用，其作用機(jī)制與抑制炎性反應(yīng)和維持血漿中TXA2與PGI2平衡有關(guān)[16]；四妙勇安湯活性成分還具有降低血清TC、TG、LDL-C水平，抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用[17]。

血流動(dòng)力學(xué)是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)，探討血流量、血流阻力、血壓等之間的相互關(guān)系，血管內(nèi)徑、血流量、峰值流速、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)都是血流動(dòng)力學(xué)常用的觀察指標(biāo)。研究表明，ASO患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可出現(xiàn)明顯異常[18]。高血脂是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，脂質(zhì)代謝紊亂常表現(xiàn)為T(mén)G、TC、LDL-C水平升高，HDL-C水平降低，脂質(zhì)可在血管壁內(nèi)膜沉積逐漸形成小斑塊，并隨著斑塊增多增大逐漸堵塞血管，導(dǎo)致ASO的發(fā)生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血管內(nèi)徑、血流量、峰值流速均大于對(duì)照組(P<0.05)，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，血脂指標(biāo)TG、TC、LDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示四妙勇安湯聯(lián)合貝前列素鈉片治療濕熱毒盛型ASO療效確切，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低血脂水平，減少不良反應(yīng)，提高臨床療效，值得臨床借鑒參考應(yīng)用。