楊 佳 高才達(dá) 毛 燕

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院中醫(yī)兒科，北京 101300)

尋常型痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，具有病情反復(fù)、遷延不愈等特點[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尋常型痤瘡的發(fā)生與免疫異常、炎性反應(yīng)、性激素分泌異常及痤瘡丙酸桿菌感染等密切相關(guān)[2-3]，臨床常采用抗菌、維A酸類和激素類等藥物治療，但存在治療周期長、副作用較多及遠(yuǎn)期療效不佳等缺點[4]。中醫(yī)學(xué)將尋常型痤瘡歸于“肺風(fēng)粉刺”“面皰”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)為濕熱血瘀積聚脈絡(luò)，阻滯肌膚，致氣血凝澀不通，毛竅閉塞，久而化為囊腫，治療應(yīng)遵循清熱活血、解毒消聚的原則[5-6]。

高才達(dá)(1940—)，第三批首都國醫(yī)名師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余年，在痤瘡的診治方面有著豐富的經(jīng)驗。2019年6月—2020年6年，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方治療尋常型痤瘡36例，并與西醫(yī)常規(guī)治療36例對照，觀察臨床療效及對患者中醫(yī)證候評分、皮損程度、血清性激素水平和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門診尋常型痤瘡患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男7例，女29例；年齡18～32歲，平均(24.68±3.02)歲；病程5個月～8年，平均(3.89±1.01)年；病情程度[7]：中度16例，重度20例。對照組36例，男9例，女27例；年齡18～34歲，平均(25.12±2.86)歲；病程8個月～10年，平均(4.02±1.13)年；病情程度：中度13例，重度23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《中國痤瘡治療指南(2019修訂版)》[7]中尋常型痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，辨證為血瘀證合并濕熱證。血瘀證：皮損為囊腫和結(jié)節(jié)，色黯，反復(fù)發(fā)作，易形成瘢痕，囊腫質(zhì)地較硬，舌質(zhì)黯，有瘀點或瘀斑，脈澀。濕熱證：皮膚油膩，以疼痛性丘疹及膿皰為主，間有結(jié)節(jié)，或伴口臭，便秘、尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲；近1個月內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；臨床資料完整；無認(rèn)知障礙，溝通能力良好；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間可能接受日曬或強(qiáng)紫外線照射者；對本研究藥物過敏者；合并腎上腺皮質(zhì)疾病、甲狀腺疾病等影響內(nèi)分泌的疾病；合并面部濕疹、銀屑病等其他面部皮膚疾病者；合并職業(yè)性痤瘡、藥物性痤瘡等繼發(fā)性痤瘡者；腎、心、肺等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；治療過程中使用影響療效判定的藥物；中途退出治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予異維A酸軟膠囊聯(lián)合過氧化苯甲酰凝膠治療。異維A酸軟膠囊(重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113060)10 mg，每日早、晚各1次口服。過氧化苯甲酰凝膠(法國高德美國際公司，國藥準(zhǔn)字H20140076)適量，睡前外抹患處，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)加高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方治療。藥物組成：白花蛇舌草12 g，紅花、赤芍、丹參、桃仁、蒲公英、蟬蛻、虎杖、生地黃、女貞子、墨旱蓮、黃芩、黃連、梔子各10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。主癥皮損為囊腫和結(jié)節(jié)、皮色黯紅、易形成瘢痕、皮膚油膩、疼痛性丘疹及膿皰按照嚴(yán)重程度分為4個等級，分別記0、2、4、6分；次癥囊腫質(zhì)地較硬、口臭、便秘和尿赤按照嚴(yán)重程度分為4個等級，分別記0、1、2、3分。比較2組治療前后中醫(yī)證候各項評分及總分變化情況。

1.4.2 皮損程度 采用痤瘡綜合分級系統(tǒng)(GAGS)[9]對患者皮損進(jìn)行評分。每個區(qū)域皮損分值：無皮損記0分，≥1個粉刺記1分，≥1個丘疹記2分，≥1個膿皰記3分，≥1個結(jié)節(jié)記4分。痤瘡好發(fā)部位分為6個區(qū)：下頦區(qū)(1)，鼻部(1)，左頰部(2)，右頰部(2)，前額(2)，胸及上背部(3)，括號內(nèi)為每個區(qū)域的因素分值。各區(qū)域總分值=皮損分值×因素分值，綜合分值為各區(qū)域總分之和。比較2組治療前后GAGS積分變化。

1.4.3 血清性激素水平 分別于治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，離心后取上清液備用。采用放射免疫法檢測雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)、睪酮(T)水平，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[10]對2組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該問卷由心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和社會功能4個維度共74個選項組成，每個維度使用百分制記分，得分越低，生活質(zhì)量越低。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]臨床治愈：臨床癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，60%≤療效指數(shù)<90%；有效：臨床癥狀有所減輕，20%≤療效指數(shù)<60%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候總分-治療后中醫(yī)證候總分)/治療前中醫(yī)證候總分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫(yī)證候各項評分和總分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后GAGS積分比較 見表3。

表3 2組治療前后GAGS積分比較 分，

由表3可見，治療后2組GAGS積分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清性激素水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血清性激素水平比較

由表4可見，治療后2組血清E2、LH水平均較本組治療前升高，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組血清T水平均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較 分，

由表5可見，治療后2組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和社會功能評分均較本組治療前升高，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著生活壓力的增加及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國尋常型痤瘡患病人數(shù)不斷增加[7]。尋常型痤瘡的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與內(nèi)分泌紊亂、微生物感染及免疫炎性反應(yīng)等因素綜合作用相關(guān)[11-12]，避免皮脂腺導(dǎo)管異常角化、抑制皮脂腺過度分泌和緩解炎性反應(yīng)是臨床治療的關(guān)鍵。異維A酸可以控制皮脂腺導(dǎo)管角化程度，減少角質(zhì)層黏性，改善丙酸桿菌厭氧環(huán)境，抑制炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)粉刺排出，改善局部皮損狀態(tài)[13-14]。過氧化苯甲酰凝膠為抗微生物類藥物，對丙酸桿菌具有滅殺作用，外敷于皮損處后能釋放新生態(tài)氧和苯甲酸，從而殺滅皮損部位的丙酸桿菌，避免皮損加重[15]。過氧化苯甲酰凝膠還能減少氧自由基，進(jìn)而緩解皮損部位炎性反應(yīng)[16]。此外，過氧化苯甲酰凝膠還具有輕度的溶解角質(zhì)、脫屑及抑制皮囊皮脂腺內(nèi)游離脂肪酸的作用，從而減少炎性丘疹、粉刺的形成。但尋常型痤瘡受心理和生活方式等因素的影響，易反復(fù)發(fā)作，僅用西藥治療效果不佳。

中醫(yī)學(xué)將尋常型痤瘡歸于“肺風(fēng)粉刺”范疇，認(rèn)為其與內(nèi)生濕熱、外感六淫邪氣有關(guān)[17]?！吨T病源候論》載“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰”。《醫(yī)宗金鑒·肺風(fēng)粉刺》指出“此證由肺經(jīng)血熱而成”。喜食油膩辛辣之品、情志不暢、睡眠不足等會克傷脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，郁而化火，痰熱凝聚，阻礙氣機(jī)，血行瘀滯，凝聚肌表，閉塞毛竅，蘊(yùn)久化為囊腫；或風(fēng)熱之邪客于肺經(jīng)，阻滯經(jīng)絡(luò)，生痰生瘀，痰熱瘀結(jié)致囊腫結(jié)節(jié)。治宜清熱解毒，活血祛瘀，消聚散結(jié)。高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方方中白花蛇舌草活血化瘀，清熱解毒，消癰散結(jié)；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；赤芍清肝火，解郁熱，又有活血散瘀止痛之功；丹參祛瘀生新，活血通絡(luò)；桃仁活血祛瘀，散結(jié)通絡(luò)；蒲公英消腫散結(jié)，清熱活血；蟬蛻疏風(fēng)清熱解毒；虎杖利濕，散瘀止痛，清熱解毒；生地黃清熱涼血；女貞子、墨旱蓮調(diào)和肝腎，滋陰涼血；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；梔子瀉三焦?jié)駸嵝岸尽，F(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草具有良好的抗炎作用[18]；赤芍中的亞油酸乙酯有良好的抗炎作用[19]；丹參中的丹參酮不僅具有抗炎作用，還可以抑制痤瘡棒狀桿菌增殖和二氫睪酮的合成，從而發(fā)揮抗痤瘡作用[20]；蒲公英對痤瘡丙酸桿菌具有良好的抑制作用[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候各項評分和總分、GAGS積分均低于對照組(P<0.05)，提示高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方治療尋常型痤瘡療效確切，可有效改善患者癥狀，減輕皮損程度。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，尋常型痤瘡的發(fā)生與性激素異常分泌有關(guān)，檢測性激素水平可間接判斷患者病情嚴(yán)重程度及療效[22]。性激素通常由下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)分泌，性激素異常分泌會引起皮脂腺皮脂過度分泌，促進(jìn)毛囊口角化，使毛孔堵塞，產(chǎn)生黑頭粉刺囊狀物[23]。此外，性激素水平異常還會導(dǎo)致毛囊皮脂腺內(nèi)缺氧，促進(jìn)毛囊內(nèi)部滋生痤瘡棒狀桿菌，導(dǎo)致毛囊周圍炎癥，誘發(fā)痤瘡[24]。調(diào)節(jié)尋常型痤瘡患者體內(nèi)性激素水平，從而控制皮脂腺分泌是治療尋常型痤瘡的重要途徑。E2、LH為雌激素，可抑制腦垂體功能，抑制皮脂分泌，降低痤瘡的發(fā)生風(fēng)險；T為雄激素，能刺激皮脂腺分泌，促使毛囊上皮細(xì)胞亢進(jìn)，引起痤瘡。有研究顯示，尋常型痤瘡患者血清E2、LH水平低于健康人群，T水平高于健康人群[25-26]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清E2、LH水平高于對照組(P<0.05)，T水平低于對照組(P<0.05)，表明高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方能調(diào)節(jié)尋常型痤瘡患者血清性激素水平，這可能是因為丹參的主要成分丹參酮作用于機(jī)體后能發(fā)揮抗雄激素作用，提高雌激素活性，進(jìn)而抑制皮脂腺功能，為痤瘡快速愈合提供了有利條件[27]。

尋常型痤瘡多見于青年，且女性多于男性，以頭面部多發(fā)，雖不會對患者身體健康造成嚴(yán)重影響，但由于損害患者的容貌和外觀，加重患者心理負(fù)擔(dān)，因此在一定程度上降低了患者的日常生活質(zhì)量[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和社會功能評分均高于對照組(P<0.05)，提示高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方能提高尋常型痤瘡患者的生活質(zhì)量，這主要是因為該方能緩解患者臨床癥狀，減輕皮損程度。

綜上所述，高才達(dá)清熱解毒活血散結(jié)方可有效改善尋常型痤瘡患者臨床癥狀，減輕皮損程度，調(diào)節(jié)血清性激素水平，提高生活質(zhì)量，療效確切。