王 君 王麗彥 趙會靈

(北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100007)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在我國具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負(fù)擔(dān)的“四高”特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，患病人數(shù)接近1億[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，我國COPD死亡率居各國之首，成為居民第3位主要死因，整體疾病負(fù)擔(dān)已居我國疾病負(fù)擔(dān)的第2位，并高于全球水平[3]。目前，臨床對COPD穩(wěn)定期多用長效β2受體激動劑、長期抗炎以及吸入糖皮質(zhì)激素等治療。然而，我國COPD患者多為中老年人，使用吸入藥物時(shí)常受一些因素的限制，如肺部吸入藥物的力氣不足、裝置使用和攜帶不方便，從而影響了治療效果[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺腎虧虛為COPD穩(wěn)定期的主要病機(jī)，治以補(bǔ)腎益肺為主[5-6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)治療能提高COPD患者的肺功能[7]。本研究在常規(guī)西藥聯(lián)合肺康復(fù)治療基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎益肺湯治療COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證50例，并與常規(guī)西藥聯(lián)合肺康復(fù)治療50例對照，觀察臨床療效及對患者肺功能和免疫功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2021年1月北京市第六醫(yī)院呼吸科COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證住院患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，年齡42～70歲，病程6個(gè)月～21年。對照組50例，年齡39～70歲，病程6個(gè)月～19年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版) 》，結(jié)合臨床癥狀，并經(jīng)肺功能檢測、血?dú)夥治黾靶夭緾T確診為COPD穩(wěn)定期[8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》中肺腎氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；GOLD分級1～4級；既往無呼吸道疾病手術(shù)史；生命體征平穩(wěn)，意識清楚；患者對本研究知情并簽署同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究所用藥物過敏者；合并惡性腫瘤者；支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺結(jié)核、肺腫瘤等其他肺部疾病者；合并嚴(yán)重心血管疾病、免疫性疾病及精神疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥聯(lián)合肺康復(fù)治療。①西藥治療。茶堿緩釋片(廣州白云山光華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020002，規(guī)格0.1 g×24片)0.1 g，每日2次口服。沙丁胺醇?xì)忪F劑[重慶科瑞制藥(集團(tuán))有限公司,國藥準(zhǔn)字H50020453,規(guī)格100 μg×200撳]，每次吸入100～200 μg(1～2撳)，必要時(shí)可每隔4～8 h吸入1次，但24 h內(nèi)最多不超過8撳。②肺康復(fù)治療。根據(jù)患者自身情況進(jìn)行步行、慢跑、蹬車等有氧耐力訓(xùn)練，每日1～2次，每次30 min。訓(xùn)練過程中由醫(yī)師教授患者縮唇呼吸和腹式呼吸，每次5 min，每日1次。訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者不感到疲勞為宜，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎益肺湯加減治療。藥物組成：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，山茱萸12 g，五味子9 g，菟絲子12 g，淫羊藿15 g，炙甘草6 g。加減：痰多者加橘紅12 g、法半夏12 g；咳嗽劇烈者加款冬花12 g、紫菀12 g；面唇紫紺明顯者加丹參15 g、當(dāng)歸12 g；舌紅苔少，低熱陰傷者加生地黃15 g、玉竹12 g、麥冬12 g；舌淡、怕冷者加干姜15 g、桂枝12 g；氣喘較甚者加麻黃6 g、枳殼10 g。1劑，水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組治療時(shí)間均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 比較2組治療前后主癥(喘息、氣短、乏力、腰膝痠軟、神疲)、次癥(自汗、惡風(fēng)、面目水腫、耳鳴、夜尿多、胸悶、舌體胖大、咳而遺溺)評分變化。采用4級評分法，根據(jù)各證候無、輕、中、重度分別記0、1、2、3分[10]。

1.4.2 肺功能 分別于治療前后采用四川思科達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的肺功能檢測儀對2組患者進(jìn)行肺功能測試，比較2組最大呼氣峰流速(PEF)、肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/ FVC。

1.4.3 運(yùn)動耐力 采用6 min步行距離(6MWD)(患者以最快速度步行，以不引起氣促、加重呼吸為度，在6 min內(nèi)所行走的距離) 評價(jià)2組治療前后運(yùn)動耐力，6MWD越長表示運(yùn)動耐力和肺功能越好。

1.4.4 免疫功能 治療前后采集2組患者肘靜脈血3 mL，用流式細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特有限公司)檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/ CD8+值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀及肺功能明顯改善；有效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀及肺功能有所改善；無效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀及肺功能與治療前相比無明顯改善，甚至加重[11]?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及主癥、次癥總分均較本組治療前下降，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后肺功能指標(biāo)變化比較 見表4。

由表4可見，治療后2組PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前提高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組治療前后肺功能指標(biāo)變化比較

2.4 2組治療前后6MWD比較 見表5。

表5 2組治療前后6MWD比較

由表5可見，治療后2組6MWD均較本組治療前延長，且治療組長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較 見表6。

表6 2組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較

由表6可見，治療后2組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前提高，且治療組CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組CD8+水平治療前后組內(nèi)及治療后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

COPD是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，且氣流受限不完全可逆，主要累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管等。目前COPD的確切病因尚不明確，但多認(rèn)為與氣道、肺部對氣霧等有害氣體的異常炎性反應(yīng)有關(guān)，炎癥是COPD進(jìn)展的核心機(jī)制[12]。吸煙是導(dǎo)致COPD最常見的危險(xiǎn)因素。煙草中含焦油、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動，使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，氣道凈化能力下降，誘發(fā)COPD[13]。COPD起病緩慢，病程較長，急性期以持續(xù)性氣流受限為主要特征，經(jīng)規(guī)范治療后進(jìn)入穩(wěn)定期。但COPD穩(wěn)定期患者肺通氣功能尚未完全恢復(fù)，仍需持續(xù)用藥以控制病情，改善臨床癥狀，提高活動耐力，減少急性加重次數(shù)。茶堿緩釋片是茶堿類藥物，可通過舒張支氣管平滑肌改善呼吸困難癥狀。沙丁胺醇?xì)忪F劑是臨床上常用的β2腎上腺素能受體激動劑，采用吸入的方法局部用藥，可使藥物在氣道局部發(fā)揮藥效，在擴(kuò)張支氣管的同時(shí)抑制內(nèi)源性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)的釋放，減少分泌物，改善呼吸道癥狀。1998年WHO將肺康復(fù)治療列為COPD的主要治療手段，2013年COPD全球策略中推薦肺康復(fù)治療為COPD穩(wěn)定期患者的主要非藥物治療手段。肺康復(fù)治療包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有氧運(yùn)動等，可增強(qiáng)氣道內(nèi)壓和阻力，促進(jìn)肺內(nèi)殘氣量排出，增大呼氣量，改善氣體交換頻率，從而提高肺通氣功能。相關(guān)研究證實(shí)，肺康復(fù)治療可改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能，提高生活質(zhì)量，運(yùn)動康復(fù)持續(xù)8～12周，患者獲得的益處可持續(xù)2年[14]。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇，最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》“肺脹者，虛滿而喘咳”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期以虛為主，其中肺腎氣虛最為常見[15]。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；腎主藏精納氣，為氣之根。慢性肺系疾病遷延不愈，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛襲肺，致肺主氣功能失常，不能斂降，肺氣脹滿；肺病日久，累及腎臟，腎不納氣，水氣無主，久之則上泛為痰，動則喘息。補(bǔ)腎益肺湯方中黃芪、黨參健脾氣，益肺氣，扶正固本；白術(shù)益氣健脾，燥濕化濁；山茱萸、五味子收斂固澀，補(bǔ)腎納氣，斂肺止咳；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓；菟絲子補(bǔ)腎固元，滋陰益精；淫羊藿補(bǔ)腎助陽，納氣平喘；甘草調(diào)和諸藥。痰多者加橘紅止咳化痰，法半夏燥濕化痰；咳嗽劇烈者加紫菀溫肺止咳、潤燥，款冬花止咳化痰；面唇紫紺加丹參、當(dāng)歸活血化瘀；低熱陰傷加生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，玉竹滋陰潤肺、養(yǎng)胃生津，麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心、安神；舌淡、怕冷者加干姜溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲，桂枝發(fā)汗解表、溫經(jīng)通陽；氣喘較甚者加麻黃宣肺平喘，枳殼理氣寬中。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及主癥、次癥總分均低于對照組(P<0.05)。證明在常規(guī)西藥聯(lián)合肺康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎益肺湯能夠改善COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者臨床癥狀，提高治療效果。

COPD患者肺功能呈進(jìn)行性持續(xù)下降，隨之引起呼吸困難和運(yùn)動耐力下降。PEF、FEV1、FEV1/FVC、FVC是臨床上常用的肺功能評價(jià)指標(biāo)[16]。6MWD不僅能反映機(jī)體的運(yùn)動耐力，而且還與肺功能相關(guān)性較好，可以反映肺功能狀態(tài)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者預(yù)后情況與肺功能具有明顯相關(guān)性[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC、6MWD均高于對照組(P<0.05)。證實(shí)加用補(bǔ)腎益肺湯能改善COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者肺功能，與龍馨等[19]研究結(jié)果相似。

COPD主要由過度炎性反應(yīng)和細(xì)胞免疫功能紊亂導(dǎo)致，且隨著患者病情的加重，機(jī)體免疫功能逐漸下降[20]。所以，免疫功能與COPD的轉(zhuǎn)歸和病情發(fā)展密切相關(guān)。T淋巴細(xì)胞是人體主要的免疫細(xì)胞，其包括CD4+、CD3+、CD8+等細(xì)胞亞群，免疫功能降低時(shí)，CD4+/CD8+也會相應(yīng)降低。相關(guān)研究證實(shí)，隨著 COPD 分級的增加，COPD 患者CD3+及 CD4+/CD8+水平逐漸降低，與肺功能指標(biāo)呈正相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+均高于對照組(P<0.05)。證實(shí)加用補(bǔ)腎益肺湯能夠提高COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者免疫功能，與宋麗華等[22]研究結(jié)果相似。

綜上所述，對COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者在常規(guī)西藥聯(lián)合肺康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎益肺湯治療，能減輕臨床癥狀，提高臨床療效，改善患者肺功能，提高機(jī)體免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。