張翠俠 陳桂升 管志強(qiáng) 李敬果 唐志銘 王蒙蒙 單 霄 屈 雯 車(chē) 明 馬 杰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州醫(yī)院皮膚科，江蘇 徐州 221000)

雄激素性脫發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)是皮膚科常見(jiàn)的脫發(fā)性疾病，常見(jiàn)于中青年人群，男性發(fā)病率更高，但女性就診率較高。脫發(fā)表現(xiàn)為前額鬢角發(fā)際線后移、頭頂毛發(fā)稀疏等。病因主要與遺傳易感性、雄激素分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝、免疫等相關(guān)[1]。近年來(lái)，由于生活節(jié)奏加快、工作和學(xué)習(xí)壓力增大，本病發(fā)病日趨低齡化、頑固化，目前缺乏有效的治療手段，且存在治療后易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多等問(wèn)題。脫發(fā)給患者造成一定困擾，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼社交等不良情緒。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)為血之余，脫發(fā)與氣血有關(guān)，同時(shí)也與臟腑功能關(guān)系密切，究其病機(jī)主要為血虛風(fēng)燥、脾胃濕熱、肝腎不足等[2]。七寶美髯湯加減是針對(duì)AGA中醫(yī)病機(jī)的治療方劑，我們?cè)凇坝兄T形于內(nèi),必形于外”的理論指導(dǎo)下應(yīng)用清熱補(bǔ)腎益精藥物治療AGA，得到患者的認(rèn)可。非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光治療是通過(guò)點(diǎn)陣鉺激光器在不同的束能量(35～55 J)和束密度(500～3500微熱區(qū)/cm2)參數(shù)設(shè)置下對(duì)脫發(fā)區(qū)域皮膚照射，產(chǎn)生微小熱損傷區(qū)和真皮的變性，破壞真皮-表皮交界處的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)頭皮血液循環(huán)，增加腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)活性氧(ROS)的活性，進(jìn)一步促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)毛囊周期轉(zhuǎn)化[3-5]。2019年7月—2020年7月，我們采用七寶美髯湯加減聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光治療AGA患者48例，并與非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光療法治療48例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、毛發(fā)生長(zhǎng)情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院皮膚科門(mén)診AGA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組48例，男27例，女21例；年齡21～45歲，平均(32.1±12.3)歲；病程3個(gè)月～14年，平均(5.8±2.2)年。對(duì)照組48例，男25例，女23例；年齡19～49歲，平均(39.2±20.3)歲；病程6個(gè)月～16年，平均(6.5±1.9)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)人雄激素性脫發(fā)診療指南》[6]中AGA診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀表現(xiàn)為脫發(fā)區(qū)毛發(fā)松動(dòng)，拉發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，前額鬢角發(fā)際線后移，Hamilton分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。毛發(fā)鏡顯示毛干近端變細(xì)、變脆，呈“感嘆號(hào)”樣發(fā)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②頭皮皮膚完好無(wú)創(chuàng)傷；③患者自愿參與本研究，均簽署知情同意書(shū)；④患者在入組前1個(gè)月未服用過(guò)治療脫發(fā)藥物；⑤無(wú)其他手術(shù)史[7]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有其他皮膚疾病患者；③對(duì)光敏感的患者；④過(guò)敏體質(zhì)；⑤患者同時(shí)參與其他臨床研究。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，無(wú)法堅(jiān)持治療；②治療過(guò)程中脫落和失訪；③自愿退出治療；④有嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)法堅(jiān)持治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光照射治療[8]。方法：溫水清潔頭皮，外涂利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466)表面麻醉。選用MCL30型非剝脫點(diǎn)陣鉺激光治療系統(tǒng)(德國(guó)Asclepion公司)，波長(zhǎng)2940 nm，能量密度2～160 J/cm2，頻率最大20 Hz?；颊呷「┡P位，激光治療參數(shù):能量密度35～55 J/cm2，4層打孔，治療深度160～185 μm，點(diǎn)陣密度5%～10%。治療過(guò)程中始終保持治療頭垂直于治療區(qū)皮膚，依次進(jìn)行脫發(fā)部位全面掃描。治療后即刻予復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097)冷噴。每3周治療1次，連續(xù)治療2次。照射治療后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免陽(yáng)光曝曬。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合七寶美髯湯加減治療。藥物組成：羌活15 g，當(dāng)歸15 g，側(cè)柏葉52 g，枸杞子50 g，制何首烏25 g，黑芝麻80 g，核桃仁10 g，桑椹50 g，生地黃12.5 g，川芎10 g，菊花25 g，天麻10 g，菟絲子25 g，牡丹皮5 g，甘草5 g。日1劑，采用華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包開(kāi)水沖服。共治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀評(píng)分 參照《中國(guó)人雄激素性脫發(fā)診療指南》[6]，2組治療前后采用調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)脫發(fā)、瘙癢、油膩性、脫屑臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分方法見(jiàn)表1。其中脫發(fā)評(píng)分方法：囑患者5 d不洗頭，根據(jù)拉發(fā)試驗(yàn)，用示指和中指輕力拉起50～60根頭發(fā)，記錄拔下的毛發(fā)數(shù)量。

表1 AGA癥狀評(píng)分方法

1.4.2 頭皮血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 2組治療前后使用ACUSON 128XP/10型超聲顯像儀(美國(guó)阿克松公司)，檢測(cè)患者脫發(fā)區(qū)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[脫發(fā)區(qū)動(dòng)脈內(nèi)徑、峰值流速(Vmax)、血流阻力指數(shù)(RI)和血流速度時(shí)間積分(VTI)]，探頭頻率為7.0 MHz。

1.4.3 毛囊數(shù)量及毛發(fā)生長(zhǎng)情況 2組治療前后使用JY-2240顯微醫(yī)學(xué)影像工作站(江蘇錦源醫(yī)療科技有限公司)檢測(cè)脫發(fā)區(qū)毛囊數(shù)量、毛發(fā)新生數(shù)量。利用放大鏡和鑷子選取脫發(fā)區(qū)最長(zhǎng)毛發(fā)10根,測(cè)量長(zhǎng)度，計(jì)算毛發(fā)生長(zhǎng)速度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效比率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。明顯改善：患者毛發(fā)脫落基本停止，脫發(fā)區(qū)有新的毳毛生成，新生毛發(fā)與健發(fā)區(qū)毛發(fā)基本一致，頭皮油膩性正常，療效比率≥0.9；部分改善:患者毛發(fā)新生區(qū)域占總脫發(fā)區(qū)域的60%～90%，脫發(fā)區(qū)域瘙癢、油脂分泌、脫屑情況較治療前有部分改善，療效比率≥0.6，<0.9；輕度改善：患者毛發(fā)新生區(qū)域占總脫發(fā)區(qū)域的30%～60%，脫發(fā)區(qū)域瘙癢、油脂分泌、脫屑情況較治療前有部分改善，療效比率≥0.3，<0.6；無(wú)效:患者毛發(fā)新生區(qū)域占總脫發(fā)區(qū)域面積<30%，瘙癢、油脂分泌等癥狀沒(méi)有明顯改善，療效比率<0.3。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組各癥狀評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后脫發(fā)區(qū)頭皮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后脫發(fā)區(qū)頭皮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

由表4可見(jiàn)，治療后治療組動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、VTI均較本組治療前升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，對(duì)照組動(dòng)脈內(nèi)徑、VTI均升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，且治療后治療組動(dòng)脈內(nèi)徑、VTI均高于對(duì)照組(P<0.05)，RI低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后及2組治療后Vmax比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后毛囊數(shù)量及治療后毛發(fā)生長(zhǎng)情況比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后毛囊數(shù)量及治療后毛發(fā)生長(zhǎng)情況比較

由表5可見(jiàn)，治療后2組毛囊數(shù)量均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組毛囊數(shù)量、毛發(fā)生長(zhǎng)速度、毛發(fā)新生數(shù)量均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)情況 對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，均為照光開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)的皮膚干燥、瘙癢，告知患者放松心情，為皮膚應(yīng)激反應(yīng)，中藥冷噴之后癥狀消失繼而可以繼續(xù)進(jìn)行治療。

3 討論

AGA是臨床常見(jiàn)的毛發(fā)疾病，患者就診時(shí)脫發(fā)已持續(xù)一段時(shí)間，外在形象的改變給患者的工作、生活帶來(lái)了很多困擾?，F(xiàn)有研究表明，AGA主要是與遺傳、雄激素分泌、生活壓力大、熬夜等多因素有關(guān)[9-10]。目前，AGA治療手段主要為米諾地爾外用、口服螺內(nèi)酯、短期聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、物理激光治療。對(duì)照組選用非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光是近年來(lái)激光皮膚科常用的物理治療措施，利用局灶性光熱作用原理在點(diǎn)陣式鉺激光光熱解器作用下，將一束激光分成若干規(guī)律排列的微光束，在頭皮表面穿透，打出許多特定深度的微孔，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，同時(shí)又降低了激光創(chuàng)傷面積，有利于創(chuàng)傷迅速修復(fù)；再由于其鉺激光作用波長(zhǎng)為2940 nm，與皮膚中水的最大吸收峰值一致，鉺激光作用于皮膚表面可以使組織液和細(xì)胞內(nèi)液精確汽化，使得皮膚中的水份充分吸收， 在瞬間由外而內(nèi)地將皮膚移除，同時(shí)這種損傷會(huì)啟動(dòng)皮膚的修復(fù)程序，激活頭皮毛囊單位的代謝，增強(qiáng)細(xì)胞中核糖核酸的活性，增加白細(xì)胞的吞噬能力，激發(fā)休止期毛囊的活化，最終導(dǎo)致包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建[11-12]，達(dá)到治療脫發(fā)目的。

AGA屬中醫(yī)學(xué)“油風(fēng)”“發(fā)注”等范疇，病機(jī)多與肝、脾、腎、胃及氣血有關(guān),患者飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、七情失調(diào)可致臟腑虛損,而頭發(fā)的榮衰能反映精血盈虧。脫發(fā)的形成主要與肝腎氣血虧虛有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝藏血,發(fā)為血之余”,肝腎精血充盛,為頭發(fā)生長(zhǎng)之根本;肝腎氣血虧虛,皮毛失于濡養(yǎng),則頭發(fā)脫落。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中曰：“頭發(fā)脫落,各醫(yī)書(shū)皆言傷血,不知皮里肉外血瘀,阻塞血路,新血不能養(yǎng)發(fā),故發(fā)脫落?！北砻髅摪l(fā)除了與肝腎虧虛有關(guān)外還與血瘀頭發(fā)失養(yǎng)相關(guān)，應(yīng)從血論治。又因?yàn)锳GA患者普遍有油脂分泌增多，臨床辨證多為血熱。故AGA的中醫(yī)治療以清熱補(bǔ)腎益精為主，兼活血祛瘀。

本研究方藥是在七寶美髯丹基礎(chǔ)上加減，七寶美髯丹出自明·李時(shí)珍《本草綱目》，原方有補(bǔ)腎益精、烏發(fā)壯骨功效。本研究七寶美髯湯加減方中制何首烏、黑芝麻、桑椹、核桃仁、菟絲子補(bǔ)腎益精以養(yǎng)血，為君藥；側(cè)柏葉、生地黃、牡丹皮具有涼血活血止血、生發(fā)烏發(fā)的功效，為臣藥；枸杞子、當(dāng)歸補(bǔ)血以養(yǎng)發(fā)，同時(shí)結(jié)合羌活、川芎可以引藥上行，上透毛竅，為佐藥；菊花、天麻具有熄風(fēng)、平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)生發(fā)的功效，固本以清熱養(yǎng)發(fā)，再以甘草調(diào)和諸藥藥性，共為使藥。全方以肝腎為治療的核心，兼顧氣血，共同起到補(bǔ)腎益精、引經(jīng)養(yǎng)血、清熱養(yǎng)發(fā)的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，制何首烏能降低腦內(nèi)B型單胺氧化酶活性，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，具有改善毛囊結(jié)構(gòu)老化、延緩毛囊細(xì)胞凋亡的作用[13]；桑椹水煎劑有大量毛發(fā)生長(zhǎng)必須的維生素B1、維生素B2，以及其他有益于頭發(fā)生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、磷脂等，可以促進(jìn)毛囊細(xì)胞的生長(zhǎng)[13]；側(cè)柏葉中含有的總黃酮成分能激活毛母細(xì)胞和促進(jìn)血液循環(huán)，使毛發(fā)生長(zhǎng)衰退的毛囊復(fù)活和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分而發(fā)揮養(yǎng)發(fā)生發(fā)的作用[14]。

本研究對(duì)AGA患者的主要臨床癥狀脫發(fā)、瘙癢、油膩性、脫屑進(jìn)行量化評(píng)分，結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后治療組各癥狀評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明七寶美髯湯加減聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光對(duì)于AGA患者治療是多維度的，可調(diào)理患者頭皮油脂分泌及頭皮角質(zhì)脫落等合并癥狀。

脫發(fā)區(qū)頭皮動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、RI及VTI可以反映頭皮血流動(dòng)力學(xué)情況，AGA患者脫發(fā)頭皮部位存在頭皮厚度變薄，毛細(xì)血管叢變細(xì)等血流動(dòng)力學(xué)改變[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組動(dòng)脈內(nèi)徑、RI及VTI改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明七寶美髯湯加減聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光可改善AGA患者頭皮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，這與張睿等[16]研究結(jié)果相似。此外，治療組毛囊數(shù)量及毛發(fā)生長(zhǎng)情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明通過(guò)非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光的直接作用和七寶美髯湯加減的內(nèi)在調(diào)節(jié)使得脫發(fā)的治療效果和療效穩(wěn)定性都有明顯改善。

綜上所述，七寶美髯湯加減聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光治療AGA療效顯著，能改善頭皮血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)新發(fā)生長(zhǎng)，提示了激光治療和中醫(yī)藥治療存在互補(bǔ)性，臨床值得嘗試探索。