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        常規(guī)保守治療與外科治療重型腦干出血療效的Meta分析

        2021-03-24 08:00:52鄧煜二薛道金譚齊家謝才軍甘燕玲張志強
        關(guān)鍵詞:腦干異質(zhì)性血腫

        鄧煜二,薛道金,譚齊家,謝才軍,李 聰,甘燕玲,張志強

        腦干出血是神經(jīng)科常見的危急重癥,具有起病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多等特點,是神經(jīng)科危重、死亡率較高且預后極差的疾病,占腦出血的5.0%~13.4%,病死率為70%~80%[1],出血量>5 mL的重型腦干出血病人病死率達90%,多數(shù)最終存活的病人仍遺留嚴重后遺癥。腦干是調(diào)節(jié)心率、血壓、呼吸、體溫等基礎(chǔ)生命體征的中樞,解剖結(jié)構(gòu)復雜,既往認為,腦干出血是神經(jīng)外科手術(shù)治療的禁區(qū),多采取保守治療。隨著醫(yī)學的發(fā)展、臨床研究的深入及顯微手術(shù)理念的更新,外科治療腦干出血方式越來越豐富,腦干出血療效得到提高,同時病人預后得到改善。本研究采用Meta分析方法評價手術(shù)和保守兩種方法治療重型腦干出血的療效,為臨床決策提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 文獻檢索 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫,檢索時間從建庫至2019年9月,獲得關(guān)于手術(shù)治療和保守治療腦干出血療效的隨機對照試驗或病例對照研究。中文檢索詞包括“重型腦干出血”“外科”“手術(shù)”,英文檢索詞包括“brain stem hemorrhage”“brainstem hemorrhage”“brain stem hematoma”“brainstem hematoma”“surgery”“surgical procedure”“operative”“conservative treatment”“drug therapy”。

        1.2 文獻納入與排除標準

        1.2.1 納入標準 ①研究內(nèi)容是手術(shù)治療和保守治療重型腦干出血的療效;②研究疾病為重型腦干出血,并經(jīng)CT或MR檢查明確診斷;③出血量根據(jù)多田氏公式計算,手術(shù)治療組和保守治療組平均出血量>5 mL;④包含明確的病例數(shù)量、病例基本信息及治療前后相關(guān)療效數(shù)據(jù);⑤語種限定為中文和英文。

        1.2.2 排除標準 ①療效評價指標不明確或療效數(shù)據(jù)不全;②僅描述一種手術(shù)方式而無手術(shù)治療與保守治療的對比,兩組均為手術(shù)治療;③同一單位或個人發(fā)表的文獻內(nèi)容或數(shù)據(jù)重復;④病例報道、綜述或基礎(chǔ)實驗研究等。

        1.3 治療措施 手術(shù)治療組在保守治療基礎(chǔ)上行外科手術(shù)治療(包括開顱減壓、穿刺引流等)。保守治療組包括降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等對癥支持治療。

        1.4 評價指標 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分或1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中病人神經(jīng)功能缺損程度評分標準[2]:總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%,痊愈:病人病殘嚴重程度分級為0級,NIHSS評分減少>90%;顯效:病人病殘嚴重程度分級為1~3級,NIHSS評分減少46%~90%;好轉(zhuǎn):NIHSS評分減少18%~45%;無效:NIHSS評分減少<18%或增加,或病人臨床癥狀及體征較治療前明顯加重,或最終死亡。格拉斯哥預后量表(GOS)評分:總有效率=(恢復良好例數(shù)+輕中度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。日常生活活動能力(ADL)分級:總有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%,顯效:ADL為Ⅱ~Ⅳ級;好轉(zhuǎn):ADL為Ⅴ級或Ⅵ級;植物生存:持續(xù)昏迷>1個月;未愈:治療前后神經(jīng)功能無變化或自動出院,死亡。病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%?;謴土己寐?恢復良好或痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        1.5 文獻質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者閱讀全文后,基于納入、排除標準,根據(jù)Jadad量表和紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)分別獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價,出現(xiàn)分歧時由第三方核定。最后由兩名研究者提取相關(guān)信息、結(jié)局指標等資料。

        1.6 統(tǒng)計學處理 采用Review Manager 5.3對符合納入標準的文獻進行Meta分析。計量資料采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD),以95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)對數(shù)據(jù)進行描述;計數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI描述。異質(zhì)性檢驗P≥0.1、I2<50%時,認為各項研究異質(zhì)性較小,進行數(shù)據(jù)合并,并采用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.1、I2≥50%,認為各項研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應模型進行Meta分析,最后計算合并結(jié)果,但異質(zhì)性過大時,先進行敏感性分析,找出其中存在明顯異質(zhì)性的文獻,僅對其進行定性描述或剔除。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)關(guān)鍵詞等初步檢索到相關(guān)文獻2 077篇及手動檢索中英文文獻3篇,根據(jù)納入與排除標準最終納入13篇[3-15],其中4篇[5-6,9,13]為隨機對照研究,9篇[3-4,7-8,10-12,14-15]為病例對照研究;共1 148例病人,其中外科治療組468例,保守治療組680例。文獻篩選流程圖見圖1。

        圖1 文獻檢索流程圖

        2.2 納入研究基本特征及方法學質(zhì)量評價(見表1)

        表1 納入研究基本特征

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 總有效率 13篇[3-15]文獻中5篇[3-4,6,12-13]根據(jù)ADL分級評價有效率,5篇[7-10,15]根據(jù)GOS評分評價有效率,3篇[5,11,14]根據(jù)NIHSS評分評價有效率,異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間異質(zhì)性較小(P=0.91,I2=0),因此采用固定效應模型進行分析。依照不同的評價方法,進行亞組分析,Meta分析結(jié)果顯示:外科治療腦干出血總有效率均優(yōu)于保守治療,差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.87,95%CI(2.84,5.28),P<0.000 01]。詳見圖2。說明外科治療腦干出血總有效率高于保守治療。

        圖2 外科治療組與保守治療組治療腦干出血總有效率比較的Meta分析森林圖

        2.3.2 病死率 13篇[3-15]文獻中12篇[3-10,12-15]報道病死率,異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間異質(zhì)性較小(P=0.26,I2=18%),進行敏感性分析,李卓先等[7]研究納入的病例入院時腦干出血量明顯大于其他研究,病情較其他文獻報道危重,存在顯著臨床異質(zhì)性,因此,采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:手術(shù)治療腦干出血病死率低于保守治療,差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.26,95%CI(0.18,0.38),P<0.000 01]。詳見圖3。說明外科治療能明顯降低腦干出血病人病死率。

        圖3 外科治療組與保守治療組治療腦干出血病死率比較的Meta分析森林圖

        2.3.3 恢復良好率 13篇文獻[3-15]中6篇文獻[5,8-9,11,14-15]報道恢復良好率,異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間異質(zhì)性較小(P=0.92,I2=0),因此,采用固定效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果表明:手術(shù)治療組恢復良好率高于保守治療組,差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.17,95%CI(1.90,5.30),P<0.000 1]。詳見圖4。

        圖4 外科治療組與保守治療組治療腦干出血恢復良好率比較的Meta分析森林圖

        2.4 發(fā)表偏倚分析 對腦干出血外科治療與保守治療的總有效率對比研究進行發(fā)表偏倚分析,可見漏斗圖上方散點基本對稱,下方主要分布于無效線右側(cè),考慮存在一定的發(fā)表偏倚,可能與部分總有效率較低的研究未發(fā)表有關(guān)。詳見圖5。

        圖5 總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖

        3 討 論

        腦干出血是神經(jīng)科的急危重癥,有研究表明,腦干出血量>3.5 mL時,即使經(jīng)過4周治療,復查CT顯示血腫仍無法完全吸收,這是由于腦干缺少吸收血腫的膠質(zhì)細胞[16]。出血量>5 mL的腦干出血病人死亡率急劇上升,達90%左右,且預后極差;出血量>10 mL的腦干出血病人死亡率接近100%[17-19]。腦干的主要血供來源于椎基底動脈系統(tǒng),其中腦橋是腦干出血的常見部位,這是由于供應腦橋的基底動脈分支垂直發(fā)出且較纖細,血流對血管本身具有較大的沖擊力,病人合并高血壓易破裂出血[19]。有研究表明,誘發(fā)腦干出血的主要因素是高血壓,且腦干出血發(fā)病率和病死率與血壓呈正相關(guān),因此,嚴格控制血壓是預防腦干出血的關(guān)鍵[20]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),低鈣水平與腦出血病人出血程度相關(guān),這是由于鈣是凝血級聯(lián)反應的關(guān)鍵輔助因子,低鈣可能與輕微的凝血病有關(guān),易導致出血的增加[21]。有研究表明,雙側(cè)血腫擴大、格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分、腦積水、男性及大量血腫存在與腦干出血病人3個月死亡率相關(guān),且GCS評分≤8分、瞳孔異常及血腫量大提示預后不良[22]。腦干出血的病理損傷主要是由于血腫引起腦實質(zhì)撕裂,或血腫周圍水腫帶來急性膨脹增大擠壓腦干,導致腦干軸向扭曲和縱向移位等原發(fā)性損傷,而血腫可能壓迫阻塞腦脊液循環(huán)通路,導致梗阻性腦積水,同時局部腦血流降低,產(chǎn)生大量氧自由基,導致蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸過氧化及細胞膜受損,最終引起腦干水腫和壞死等繼發(fā)性損傷,導致顱內(nèi)壓升高,甚至腦疝形成[23-24]。因此,早期行外科治療清除血腫、解除壓迫對腦干出血病人具有重要的臨床意義。多項研究表明,腦干出血后6 h內(nèi)無牢固化的破裂血管閉合程度,早期實行外科治療造成血管破裂再出血,過遲則因血腫造成周圍腦組織腫脹和液化壞死等病理改變,手術(shù)療效欠佳,因此,出血后6~24 h為適宜的手術(shù)時機[1,25-28]。目前,尚無統(tǒng)一的標準判斷腦干出血是否具備手術(shù)指證,普遍認為出現(xiàn)以下幾種情況考慮手術(shù)治療:生命體征不穩(wěn)定病人,尤其是出現(xiàn)呼吸衰竭和中樞性高熱;血腫導致明顯的占位效應,如血腫最大層面直徑>2 cm,或血腫體積>5 mL,或血腫覆蓋超過腦干層面直徑的一半;GCS≤8分,病人已出現(xiàn)嚴重的意識障礙,或采取保守治療病人癥狀不能改善,或臨床提示神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙進行性加重;腦干表面到血腫距離<1 cm,血腫對腦干造成影響;腦干血腫壓迫第四腦室,導致其變形移位,堵塞腦脊液循環(huán),出現(xiàn)梗阻性腦積水等[15,29]。陳立華等[30]認為,若腦干出血量≤3 mL,且無明顯意識障礙和腦室擴張,應在保守治療同時需密切觀察病人臨床癥狀體征;病人病情危重,腦干血腫已對生命中樞造成不可逆損害,基礎(chǔ)生命體征不穩(wěn)定時,不主張手術(shù)治療。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和顯微外科的發(fā)展,腦干出血的外科治療從以往單純大骨瓣開顱手術(shù),逐漸發(fā)展到目前的微創(chuàng)血腫清除術(shù)、神經(jīng)導航或立體定向穿刺血腫引流術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)等多種方式,相關(guān)研究嘗試ROSA機器人、3D打印技術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡及輔助下的神經(jīng)外科手術(shù)[31-35],實現(xiàn)精準醫(yī)療和個性化治療。

        本次Meta分析結(jié)果顯示,外科治療腦干出血量>5 mL較保守治療有效率平均提高3.87倍(2.84,5.28),其中恢復優(yōu)良率提高3.17倍(1.90,5.30),而外科治療病死率僅為保守治療的0.26(0.18,0.38),提示外科治療極大降低了重型腦干出血病人病死率?,F(xiàn)有證據(jù)表明:外科治療出血量>5 mL的重型腦干出血較保守治療更有效,病人可能有較大的獲益。

        本次Meta分析最終納入的13篇文獻包括4篇質(zhì)量較低的隨機對照試驗和9篇病例對照試驗,存在的主要問題:由于外科手術(shù)治療的特殊性,較難實施隨機和盲法,4篇隨機對照試驗僅提及隨機分組,未進一步描述隨機化方法、分配隱藏及盲法等;其余9篇為病例對照試驗,可能在選擇、實施及測量等過程存在偏倚,且漏斗圖提示存在一定的發(fā)表偏倚,所有文獻均未提及脫落及失訪情況;且納入的文獻多為中文文獻或國內(nèi)發(fā)表的外文文獻,這些可一定程度影響研究結(jié)果的真實性和可靠性。因此,為進一步論證外科治療腦干出血的臨床療效及安全性,后期應開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照研究為循證醫(yī)學提供證據(jù)。

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