陳曉杰，于 潔，謝宇端，楊大為，梁春玲，劉 杰，張 然，李曉濤

左主干病變(left main coronary artery disease，LMCAD)是冠心病的高危人群，發(fā)生率為5%～8%，80%的病變累及左主干分叉，因血管支配左心室大片心肌，一旦缺血易出現(xiàn)大面積心肌梗死，相較于非左主干病變病人臨床預后較差[1]。LMCAD首選血運重建策略，冠狀動脈旁路移植治療LMCAD具有肯定的療效，既往認為經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)僅可作為急診救治和冠狀動脈旁路移植不能實施的備選策略，近年來隨著藥物涂層支架的問世和PCI技術(shù)的不斷改進，指南推薦LMCAD病人選擇PCI治療，尤其是SYNTAX≤22分的低危病人，獲得與冠狀動脈旁路移植同等推薦級別。LMCAD支架置入技術(shù)復雜，需嚴格篩選適應(yīng)證病人、制定詳細的手術(shù)計劃和應(yīng)用最新最優(yōu)的支架及成像技術(shù)，確保獲得與冠狀動脈旁路移植一致的療效[2-3]。冠狀動脈造影(CAG)是評估LMCAD的常用方法，但由于二維特征不能準確評估疾病嚴重程度，特別是動脈粥樣硬化斑塊分布偏心或冠狀動脈結(jié)構(gòu)復雜、重疊段迂曲情況下，CAG僅能提供造影劑填充血管管腔信息，不能了解血管壁特征[4]。與CAG比較，血管內(nèi)超聲顯像(IVUS)組織穿透能力強，可準確獲得血管橫截面積、管腔橫截面積、斑塊負荷等指標，使術(shù)者把握PCI時機方面有據(jù)可循[5]。本研究旨在探討IVUS在LMCAD病人PCI中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年12月在我院就診的LMCAD病人，納入標準：首次行CAG檢查，確診為LMCAD；SYNTAX評分<33分；無介入治療禁忌證；心功能正常，左室射血分數(shù)>50%；病人簽署手術(shù)知情同意書，在我院完成PCI治療；隨訪資料完整可供分析。排除標準：主要臨床表現(xiàn)為心源性休克或急性心肌梗死的LMCAD；對造影劑、溶栓藥物過敏；重要臟器嚴重病變；合并多支血管病變；嚴重心臟瓣膜疾??；既往曾行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)；合并惡性腫瘤；精神疾病或認知功能障礙；隨訪資料不全。本研究共納入病人241例，根據(jù)病人PCI引導方式分為CAG組(132例)與IVUS組(109例)。

1.2 治療方法 CAG組經(jīng)橈動脈路徑行CAG，造影前注入5 000 U普通肝素，以管徑狹窄≥50%為有臨床意義的病變，測量靶血管病變程度、病變血管最小管腔直徑等指標，根據(jù)相關(guān)指南推薦方法置入藥物洗脫支架，CAG置入標準定義為術(shù)后殘余狹窄<20%，目測支架完全覆蓋病變。IVUS組在CAG和IVUS聯(lián)合指導下完成，造影前注入5 000 U普通肝素，介入醫(yī)師評估左主干病變程度，目測直徑表示狹窄程度，經(jīng)左主干將導管放至回旋支、前降支、遠端病變部位，連接主機獲得高分辨率圖形，系統(tǒng)自動回撤后將超聲導管撤出，根據(jù)CAG和IVUS顯示管腔直徑和病變程度選擇合適支架，并置入支架，之后復查IVUS支架貼壁良好、擴張充分、展開均勻和完全覆蓋病變定義為理想支架置入。

1.3 研究方法 查閱病人病歷，記錄病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、個人史、伴隨疾病、LMCAD病變情況、支架參數(shù)等，比較CAG組和IVUS組臨床資料。對所有病人進行至少12個月隨訪，觀察病人12個月內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率，MACE包括全因死亡、Q波心肌梗死、再次血運重建等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CAG組和IVUS組臨床資料比較(見表1)

表1 CAG組和IVUS組臨床資料比較

2.2 CAG組和IVUS組PCI指標比較 IVUS組支架直徑、支架長度均高于CAG組，后擴張次數(shù)、后擴張球囊直徑、后擴張球囊壓力均低于CAG組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 CAG組和IVUS組PCI指標比較

2.3 CAG組和IVUS組MACE發(fā)生率比較 IVUS組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 CAG組和IVUS組MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

LMCAD指CAG顯示左主干狹窄程度超過50%的病變，易導致心肌梗死、猝死等嚴重心血管事件，由于解剖難度高、手術(shù)難度高等特點，病人預后欠佳，是血管重建策略的難點[6]。既往研究顯示，冠狀動脈旁路移植較單純藥物治療可顯著提高生存率，但冠狀動脈旁路移植創(chuàng)傷大、風險高，對病人要求較高，相關(guān)研究顯示，PCI治療LMCAD與冠狀動脈旁路移植5年生存率類似，是病人可接受的血運重建方式[7-8]。CAG可顯示血管管腔長軸二維圖像，估算管腔狹窄程度，判斷LMCAD嚴重程度并指導PCI治療。長軸二維圖像僅能顯示血管管腔圖像，受到參照血管及投照體位的影響，其檢查結(jié)果受術(shù)者主觀影響較大，左主干扭曲成角、缺少參考血管、解剖變異、分叉解剖、投影重疊縮短等均影響CAG評估LMCAD的可靠性[9]。IVUS可準確獲得血管橫截面積、管腔橫截面積，計算斑塊橫截面積和斑塊負荷，準確顯示左主干解剖、血管直徑、斑塊位置、分叉處解剖、狹窄程度及不穩(wěn)定斑塊等信息[10]。

雖然IVUS對LMCAD病人PCI的指導意義已得到臨床證實，但IVUS對PCI病人預后的影響仍存在爭議。Park等[11]研究顯示，對左室功能正常的無保護LMCAD病人，IVUS引導可優(yōu)化即刻結(jié)果，但未降低病人長期支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。Zhang等[12]研究顯示，IVUS引導的冠狀動脈藥物洗脫支架置入與死亡率[HR=0.59，95%CI(0.48，0.73)，P<0.001]、MACE[HR=0.87，95%CI(0.78，0.96)，P<0.001]和支架內(nèi)血栓[HR=0.58，95%CI(0.44，0.77)，P<0.001]降低相關(guān)，該研究認為IVUS引導下行冠狀動脈藥物洗脫支架置入，可減少死亡、MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生。Park等[13]一項納入619例IVUS引導和802例非IVUS引導的PCI病人結(jié)果顯示，IVUS引導下PCI與支架長度、支架直徑等增加相關(guān)，而IVUS組和非IVUS引導組病人1年內(nèi)心源性死亡率、自發(fā)性心肌梗死率和靶病變血運重建率等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，該研究認為IVUS引導PCI未顯示出明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，IVUS組支架長度和支架直徑均高于CAG組，與Park等[13]研究結(jié)果一致，結(jié)果提示IVUS通過觀察血管橫截面明確斑塊成分，計算易損斑塊，掌握易損斑塊核心分布，不遺漏臨近部位的壞死病變。有研究顯示，CAG檢查正?；蛐再|(zhì)不確定的左主干病變粥樣硬化斑塊，IVUS檢出率為34%～76%[14]。本研究結(jié)果提示，IVUS介入使得PCI術(shù)者對LMCAD病變部位、范圍及嚴重程度有準確把握，為PCI順利實施提供支持。本研究結(jié)果顯示，IVUS組12個月內(nèi)MACE發(fā)生率低于CAG組，結(jié)果提示，IVUS引導PCI下可改善LMCAD病人12個月內(nèi)的預后。Gao等[15]對IVUS和CAG引導下無保護LMCAD行PCI病人匹配后顯示，IVUS引導組1年MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，主要表現(xiàn)為IVUS引導組心源性死亡率和靶血管再血管化率顯著降低。本研究與上述研究結(jié)果類似，IVUS引導優(yōu)化預后原因可能與更大的支架直徑和更少的晚期管腔丟失有關(guān)。

綜上所述，與CAG比較，在IVUS引導下PCI置入藥物洗脫支架治療LMCAD可降低病人12個月內(nèi)MACE發(fā)生率。