陳曉蘇，駱 驊，劉春影，肖 純

目前急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響病人日常工作及生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療ACS有效手段之一[2]。病人發(fā)病早期行PCI治療可有效改善冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，但病人術(shù)后康復(fù)效果不理想，部分病人術(shù)后難以恢復(fù)正常體力活動(dòng)[3]。因此，尋找一種積極有效的心臟康復(fù)干預(yù)方式顯得尤為重要，亦是臨床醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的問題。自助式心臟康復(fù)屬院外心臟康復(fù)形式之一，目前已在英國(guó)開展并應(yīng)用于心臟病病人的康復(fù)治療，具有費(fèi)用低及簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)[4]。本研究觀察居家自助式心臟康復(fù)方案對(duì)PCI術(shù)后ACS病人預(yù)的影響，旨在分析其干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月—2018年12月行PCI的ACS病人82例，根據(jù)信封法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組41例，男25例，女16例；年齡20～68(50.32±6.29)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.01±2.24)kg/m2；受教育程度：初中及初中以下18例，高中及高中以上23例；有吸煙史16例，有飲酒史11例。對(duì)照組41例，男26例，女15例；年齡20～69(50.37±6.31)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.02±2.25)kg/m2；受教育程度：初中及初中以下19例，高中及高中以上22例；有吸煙史15例，有飲酒史10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病人均行冠狀動(dòng)脈造影確診為ACS，并接受PCI治療；均符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；年齡18～70歲；病人理解及溝通能力良好；病人前期已進(jìn)行規(guī)范性藥物治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肺、腎、肝等臟器功能障礙；伴有運(yùn)動(dòng)禁忌證；意識(shí)障礙或伴有精神疾??；正參與其他研究。

1.3 研究方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)院外指導(dǎo)，以電話及上門方式進(jìn)行為期1年的隨訪指導(dǎo)。研究組在常規(guī)院外指導(dǎo)基礎(chǔ)上實(shí)施居家自助式心臟康復(fù)方案干預(yù)，具體內(nèi)容：①出院前與病人溝通，掌握病人及家屬的真實(shí)想法及對(duì)疾病知識(shí)的了解程度。評(píng)估病人存在的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，幫助了解亟待解決的康復(fù)問題，并以此為依據(jù)完成心臟康復(fù)計(jì)劃的制定。②加強(qiáng)針對(duì)病人家屬的宣教，幫助其明確家庭支持可促進(jìn)病人心臟康復(fù)，并鼓勵(lì)家屬盡量參與整個(gè)康復(fù)過程，對(duì)病人進(jìn)行有效督促和陪伴。③通過微信平臺(tái)等方式創(chuàng)建病友群，定期推送疾病相關(guān)知識(shí)，開展知識(shí)講座，促進(jìn)病友交流，幫助病人建立康復(fù)理念和自信心。④聯(lián)合各學(xué)科醫(yī)生對(duì)病人及家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，明確病人及家屬的需求和建議，綜合文獻(xiàn)編寫病人版心臟康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)。⑤以隨訪手冊(cè)為指導(dǎo)，記錄病人運(yùn)動(dòng)日志、睡眠質(zhì)量、心理變化及不良行為等。由醫(yī)護(hù)人員每個(gè)月定期隨訪1次，明確病人康復(fù)進(jìn)程，對(duì)康復(fù)過程中存在的問題予以正確指導(dǎo)和建議，并對(duì)病人生活習(xí)慣給予督促和指導(dǎo)。⑥按照個(gè)人的喜好及病情特點(diǎn)制定個(gè)性化飲食方案，告知病人盡量攝入谷類、蔬菜及菌藻類食物，其中谷類食物主要包括豆類制品及粗糧等，蔬菜以扁豆芽、扁豆及金花菜為主，菌藻類主要以紫菜、木耳及海帶等為主。盡量避免攝入奶類、植物油及魚肉等食物。⑦根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定運(yùn)動(dòng)處方，設(shè)定目標(biāo)心率=靜息心率+(60%～70%)×(最大心率-靜息心率)；若心率>無氧閾心率，則以無氧閾心率作為目標(biāo)心率。運(yùn)動(dòng)方案包括快步走或踏車、伸展運(yùn)動(dòng)、平衡及阻抗訓(xùn)練；快步走或踏車及伸展運(yùn)動(dòng)頻率每周5次或6次，阻抗及平衡訓(xùn)練每日2次或3次。運(yùn)動(dòng)過程中要求病人及家屬盡量陪伴，一旦發(fā)生不適及時(shí)反饋給醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后空腹血糖、收縮壓、舒張壓、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、出院后再入院情況及干預(yù)前后自我效能感及生活質(zhì)量。自我效能感采用中文版自我效能量表進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括10個(gè)條目，每個(gè)條目均按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：1分為完全不正確，2分為部分正確，3分為基本正確，4分為完全正確，總分10～40分，得分越高提示自我效能感越高[5]。生活質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-Bref)進(jìn)行評(píng)估，主要包括心理、生理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，包括24個(gè)條目，各領(lǐng)域均轉(zhuǎn)化為百分制，評(píng)分越高提示病人生活質(zhì)量越好[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 出院1年后，研究組空腹血糖、收縮壓、TG、TC水平均低于對(duì)照組，而HDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組再入院情況比較 研究組再入院發(fā)生率為4.88%(2/41)，低于對(duì)照組的19.51%(8/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較 出院1年后，研究組自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-Bref評(píng)分比較 出院1年后，研究組各項(xiàng)WHOQOL-Bref評(píng)分較對(duì)照組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-Bref評(píng)分比較 單位：分

3 討 論

居家自助式心臟康復(fù)屬院外自助式心臟康復(fù)模式，主要包括疾病知識(shí)普及、相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理指導(dǎo)及長(zhǎng)期隨訪等[7-8]。我國(guó)心臟康復(fù)開展較晚，病人對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)較匱乏，對(duì)院外延續(xù)心臟康復(fù)的掌握程度不高[9-10]。相關(guān)研究報(bào)道，居家心臟康復(fù)方案能有效滿足病人延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求，具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)展為主要院外康復(fù)模式[11-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院1年后，研究組空腹血糖、收縮壓、TG、TC水平均低于對(duì)照組，而HDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究報(bào)道指出，出院1年后研究組除舒張壓、TG、低密度脂蛋白外，其他相關(guān)危險(xiǎn)因素水平均優(yōu)于對(duì)照組，說明居家自助式心臟康復(fù)方案可改善行PCI治療的ACS病人心血管危險(xiǎn)因素[13]。主要原因可能在于研究組干預(yù)方式促進(jìn)病人堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，并糾正吸煙及酗酒等不良行為，可以為病人提供家屬的支持，保證了康復(fù)鍛煉的效果。研究組再入院發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的19.51%(P<0.05)。說明居家自助式心臟康復(fù)方案可有效降低病人再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因借助微信軟件可為病人提供學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)的方法，打破了空間及時(shí)間限制，有利于及時(shí)糾正病人的不良行為，對(duì)病人遵醫(yī)囑行康復(fù)鍛煉具有正性作用，可降低心血管不良事件發(fā)生率，進(jìn)一步降低出院后再入院率。出院1年后，研究組自我效能感評(píng)分較對(duì)照組升高(P<0.01)，提示研究組干預(yù)方式在改善病人自我效能感方面效果較佳。分析原因研究組干預(yù)方案通過設(shè)計(jì)并發(fā)放病人版心臟康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，有利于提高病人掌握相關(guān)疾病的知識(shí)，并促進(jìn)病人家屬參與康復(fù)過程，督促病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。通過記錄病情變化，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握病人康復(fù)情況，從而指導(dǎo)康復(fù)方案的合理調(diào)整，對(duì)自我管控能力的改善具有積極促進(jìn)作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，出院1年后研究組各項(xiàng)WHOQOL-Bref評(píng)分相較于對(duì)照組均升高(P<0.05或P<0.01)。說明居家自助式心臟康復(fù)方案可顯著提高行PCI治療ACS病人的生活質(zhì)量。分析原因可能是在病人出院前干預(yù)方案可有效評(píng)估自理能力，并在出院后進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，協(xié)助病人完善居家自我管理，可一定程度提高治療依從性，養(yǎng)成良好的生活方式，繼而為病人身心康復(fù)及生活質(zhì)量的提高提供有利條件。

綜上所述，居家自助式心臟康復(fù)方案在行PCI治療的ACS病人中應(yīng)用效果顯著，有利于降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，提高自我效能感與生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。