樓 屹 馮楊榮 朱之青 吳 力

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持理念已得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可，對(duì)重癥患者進(jìn)行EN 支持可減少住院時(shí)間、降低相關(guān)感染率及病死率[1]。腹瀉是重癥患者EN 支持過程中最常見并發(fā)癥，研究顯示其發(fā)生率高達(dá)50%以上，嚴(yán)重干擾EN 有效實(shí)施[2]。EN 相關(guān)性腹瀉病因尚不明確，可能與重癥患者急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評(píng)分增加、血清白蛋白水平降低、腸道菌群失調(diào)、EN 制劑用量過大等有關(guān)。針對(duì)性的治療主要包括糾正低蛋白血癥、添加腸道益生菌、減少EN 用量及使用蒙脫石散等藥物，但起效慢，療效欠佳，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。腹瀉中醫(yī)辨證分型復(fù)雜，但以“急則治其標(biāo)”治則施治，當(dāng)以澀腸止瀉方藥治之。本研究采用收斂固澀中藥五倍子粉敷臍治療重癥患者EN 相關(guān)性腹瀉，觀察其療效及對(duì)預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年6 月—2020 年8 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的EN 過程中出現(xiàn)腹瀉患者84 例，其中男51 例，女33例，年齡41～89 歲，所有患者均接受機(jī)械通氣及抗生素治療，根據(jù)腹瀉治療方式不同分為對(duì)照組40 例，觀察組44 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并取得患者家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18 歲；（2）符合EN 相關(guān)性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)，EN 相關(guān)性腹瀉定義為EN 過程中出現(xiàn)排便次數(shù)≥3 次/天，大便量≥200g/天，大便性狀呈糊狀或水狀，同時(shí)滿足以上3 個(gè)條件[3]；（3）病歷資料完善、既往無重大疾病史，腹瀉后使用蒙脫石散、腸道益生菌等對(duì)癥治療或聯(lián)合五倍子粉敷臍治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往存在腹瀉相關(guān)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；（2）細(xì)菌性腸道感染者；（3）未予EN 支持治療及出現(xiàn)腹瀉后由于病情較重未到觀察終點(diǎn)自動(dòng)放棄治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均積極治療原發(fā)病，排除EN 禁忌后經(jīng)鼻飼管行早期EN 支持，選用EN 乳劑瑞代（TPF-D，華瑞制藥有限公司）以低劑量起始喂養(yǎng)（20kcal/h，500kcal/天），EN 過程采用恒溫加熱器控制EN 液溫度38～40℃，根據(jù)EN 耐受性上調(diào)喂養(yǎng)速度，以盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（30kcal·kg-1·d-1）。對(duì)照組一旦出現(xiàn)腹瀉癥狀，則繼續(xù)喂養(yǎng)，并及時(shí)糾正腹瀉可能病因，包括維持血清白蛋白≥30g/L，停用促胃腸動(dòng)力藥，添加腸道益生菌及蒙脫石散止瀉。上述措施無效者，EN 下調(diào)至低劑量起始喂養(yǎng)，根據(jù)腹瀉控制情況繼續(xù)上調(diào)喂養(yǎng)速度至合理量，EN 支持10 天仍未達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量，加用腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。觀察組在出現(xiàn)腹瀉癥狀后在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予五倍子粉敷臍治療。方法：五倍子粉20g（本院中藥制劑室提供），加少量食醋調(diào)成糊狀，外敷神闕穴（臍部），敷貼固定，留藥24h，每天1 次，連續(xù)7 次。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腹瀉改善率、腹瀉控制時(shí)間及腹瀉治療后第5 天、第7 天EN 喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)比例及加用PN 比例。并對(duì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及住院病死率等預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。不良反應(yīng)評(píng)估：五倍子粉敷臍最常見不良反應(yīng)為局部過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)癢、發(fā)紅、甚至破潰，給予去除敷臍，局部清潔消毒癥狀即可消失。

表1 兩組EN 相關(guān)性腹瀉患者一般資料比較

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，腹瀉改善定義為未下調(diào)EN 治療后大便成形，大便次數(shù)＜3 次/天；腹瀉無改善定義為治療后大便次數(shù)仍≥3 次/天，大便量≥200g/天，大便性狀呈糊狀或水狀。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組EN 相關(guān)性腹瀉患者一般資料比較 兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、入院APACHEⅡ評(píng)分、血清白蛋白水平、昏迷、血管活性藥物應(yīng)用比例及基礎(chǔ)疾病等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組EN 相關(guān)性腹瀉患者EN 喂養(yǎng)情況比較觀察組治療第5 天、第7 天EN 喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)比例較對(duì)照組明顯升高，加用PN 比例明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組EN 相關(guān)性腹瀉患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)及加用PN 情況比較[例（%）]

3.3 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3.4 兩組患者腹瀉療效比較 觀察組腹瀉改善率54.55%（24/44），高于對(duì)照組的32.50%（13/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腹瀉控制時(shí)間（3.12±0.95）天，低于對(duì)照組（4.82±1.13）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組EN 相關(guān)性腹瀉患者預(yù)后情況比較

3.5 不良反應(yīng) 經(jīng)治療觀察組患者局部皮膚和臍部皮膚均未出現(xiàn)破損、皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。

4 討論

營養(yǎng)支持特別是EN 支持是重癥患者綜合治療的重要組成部分，EN 不僅為患者提供機(jī)體代謝所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，更有利于維持腸黏膜屏障功能完整性，減少腸道細(xì)菌移位。但重癥患者多存在胃腸道功能障礙，EN 支持易發(fā)生各種喂養(yǎng)不耐受情況，特別是EN 相關(guān)性腹瀉，導(dǎo)致EN 喂養(yǎng)量減少、能量和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、皮膚黏膜損傷，嚴(yán)重者可因水、電解質(zhì)紊亂引起多臟器功能障礙。因此，如何在短時(shí)間內(nèi)解決患者EN 相關(guān)性腹瀉至關(guān)重要。

五倍子作為傳統(tǒng)中藥具有斂肺降火、澀腸固精、斂汗止血之效。明·龔?fù)①t《萬病回春》記載“治小兒水瀉不止，五倍子為細(xì)末，陳醋調(diào)稀，熬成膏，貼臍上即止”。本研究中，通過五倍子粉敷臍治療，觀察組EN 相關(guān)性腹瀉改善率較對(duì)照組明顯提高，腹瀉控制時(shí)間明顯縮短，表明五倍子粉敷臍有助于重癥患者胃腸道功能恢復(fù)。重癥患者EN 相關(guān)性腹瀉病因復(fù)雜，疾病應(yīng)激反應(yīng)引起胃腸道缺血缺氧、運(yùn)動(dòng)和黏膜屏障功能受損、腸道菌群失調(diào)等，容易發(fā)生腹瀉[5]。藥理研究表明，五倍子具有收斂、抗菌、抗炎、抗氧化等作用，五倍子所含有效成分鞣酸可與腸道內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，形成膜狀覆蓋于腸黏膜，以減輕炎癥因子對(duì)腸黏膜的刺激，降低炎性滲出，并保護(hù)腸道內(nèi)正常菌群，以利于腸道炎癥的恢復(fù)和維持腸道內(nèi)正常微生態(tài)平衡[6-7]。細(xì)胞學(xué)研究中，五倍子提取液中戊聚糖-D-異丙氧基葡萄糖可有效阻斷腸上皮細(xì)胞膜上氯離子通道，維持腸液分泌穩(wěn)態(tài)水平，抑制病理狀態(tài)下腸道分泌性腹瀉[8]。胡旭光等[9]通過番瀉葉誘導(dǎo)小鼠腹瀉模型實(shí)驗(yàn)表明，五倍子能明顯抑制腸蠕動(dòng)，減少腹瀉頻次，且療效呈劑量相關(guān)性[10]。隨著患者腹瀉控制，胃腸道功能恢復(fù)，更利于EN 有效實(shí)施，以盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，觀察組治療第5 天、第7 天EN 喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)比例較對(duì)照組明顯升高，加用PN 比例明顯降低。

腹瀉可導(dǎo)致患者EN 喂養(yǎng)量減少，對(duì)于重癥患者本身基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況差，腹瀉引起的營養(yǎng)物質(zhì)丟失及EN 喂養(yǎng)量長期不達(dá)標(biāo)可能造成嚴(yán)重的低蛋白血癥和感染。研究表明，早期EN 喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)與重癥患者預(yù)后密切相關(guān)[10]。國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究也證實(shí)，EN治療期間的腹瀉與不良預(yù)后，特別是患者住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間延長相關(guān)[11]。病死率方面兩組并無顯著差異，這可能與重癥患者原發(fā)疾病較重，且合并基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)。另外可能也與本研究樣本量較小有關(guān)，還需進(jìn)一步大樣本和多中心研究。

綜上，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予五倍子粉敷臍治療重癥患者EN 相關(guān)性腹瀉能有效改善腹瀉癥狀，縮短腹瀉時(shí)間，促進(jìn)早期EN 喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)，進(jìn)而改善預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，且操作簡便、安全、無明顯不良反應(yīng)。