王曉艷，李牧玲，謝亭平，莊卓洵，何水秀，鄭曉霞，祝靜雯，陸云濤，周宏珍

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護理部，廣東 廣州510515）

腰椎穿刺術(shù)(lumbar puncture,LP) 是將針頭引導(dǎo)到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)留取腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)后進行腦部病理學(xué)診斷的技術(shù)[1]，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用中尤為廣泛。 雖然腰椎穿刺術(shù)相對安全,但會發(fā)生一些不良反應(yīng),如頭痛、出血、局部疼痛和感染。腰椎穿刺后頭痛（post-lumbar puncture headache,PLPH）是其中最常見的并發(fā)癥[2]。為了有效降低穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率， 患者常規(guī)被要求術(shù)后去枕平臥6 h[3]。 但指南[1]提出腰椎穿刺術(shù)術(shù)后臥床休息時間與腰椎穿刺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的增加沒有明顯關(guān)系，且其他證據(jù)建議[4-5]應(yīng)根據(jù)患者實際情況及醫(yī)院診療水平綜合考慮縮短臥床休息時間， 減少患者身心的不適感， 及時有效避免其他并發(fā)癥的發(fā)生以提高患者的舒適度。 既往腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時間遵循傳統(tǒng)知識的指導(dǎo)， 基于最佳證據(jù)的腰椎穿刺術(shù)后臥床休息方案鮮有報道。 本研究通過檢索證據(jù)形成縮短腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時間的循證護理方案，并運用于臨床實踐，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 2019 年6 月—2020 年5 月，選取廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科病房作為研究場所， 證據(jù)應(yīng)用前后共納入122 例住院并接受腰椎穿刺術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（2）無認(rèn)知障礙；（3）患者手術(shù)使用同一廠家同一批貨號的腰椎穿刺包；（4）對本項目知情同意，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行腰椎穿刺術(shù)的患者當(dāng)天使用過鎮(zhèn)靜劑；（2）自發(fā)性腦脊液漏的患者；（3）意識不清、近期有過癲疒間、視乳頭水腫或懷疑為腦疝的患者。

1.1.2 護士資料 責(zé)任護士48 名為審查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護士資格證；（2）神經(jīng)外科工作≥3 年。

1.2 方法 遵循JBI 的證據(jù)應(yīng)用模式，包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、 證據(jù)應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個階段。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 腰椎穿刺術(shù)后患者最佳臥床休息時間的策略是什么？ 與臨床實踐是否存在差異？

1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項目小組 證據(jù)應(yīng)用項目小組成員共9 人， 其中接受系統(tǒng)性循證實踐培訓(xùn)人員4 名，負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的設(shè)計及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；副主任醫(yī)師1 名，為神經(jīng)外科脊髓脊柱亞?？平M長，科護士長1 名，負(fù)責(zé)項目的指導(dǎo)和實踐過程中的質(zhì)量控制；責(zé)任護士3 名，負(fù)責(zé)人員溝通、數(shù)據(jù)收集整理、臨床審查及措施整改等。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 檢索Cochrane 圖書館、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、 英國衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 （National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，匯總腰椎穿刺術(shù)后患者臥床時間的最佳證據(jù)。 英文檢索策略：“Lumbar Puncture OR Spinal Puncture OR Spinal Tap*”AND “Bed Rest*”； 中文檢索策略：“腰椎穿刺/腰穿/脊柱穿刺”AND “臥床”。

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎穿刺術(shù)相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息手冊、系統(tǒng)評價及隨機對照試驗研究。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：灰色文獻、會議文獻。檢索時限為建庫至2019 年2 月3 日。 初步檢索獲得相關(guān)文獻821 篇，剔除重復(fù)文獻后剩余489 篇；通過瀏覽標(biāo)題和摘要剔除研究類型不符合的文獻176 篇、 研究內(nèi)容不相關(guān)的文獻270 篇、 無法獲取全文文獻9 篇后獲得文獻34 篇；經(jīng)全文閱讀后排隊隨機對照試驗研究過程不詳盡的文獻10 篇、其他語言5 篇及研究結(jié)論重復(fù)13 篇。最終獲得1 篇指南[1]，1 篇系統(tǒng)評價[6]，2篇證據(jù)匯總[5，7]，2 篇隨機對照試驗[8-9]，由2 名研究者獨立根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）進行證據(jù)等級及推薦級別的劃分[10]，意見不一致時， 由神經(jīng)外科臨床醫(yī)療專家及護理專家參與討論， 并最終形成一致結(jié)論。 最終選取了6 項證據(jù)，在此基礎(chǔ)上制定了6 條質(zhì)量審查指標(biāo)（見表1），并對審查指標(biāo)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4 個方面進行評價。

表1 最佳證據(jù)及臨床實踐審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.4 基線資料審查 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，于2019 年8—12 月選取62 例擬行腰椎穿刺術(shù)患者進行基線資料審查。（1）指標(biāo)1 主要由成員制作并攝制腰椎穿刺圍術(shù)期健康教育海報及小視頻， 針對腰椎穿刺患者術(shù)前進行心理疏導(dǎo)， 普及腰椎穿刺術(shù)中體位、 注意事項及術(shù)后體位管理及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)等知識講解， 緩解患者對于手術(shù)的恐懼和焦慮情緒以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）指標(biāo)2 采用現(xiàn)場觀察法： 由證據(jù)應(yīng)用小組成員現(xiàn)場查看腰椎穿刺術(shù)中操作是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)。 （3）指標(biāo)3—5 均采用護理記錄查詢法： 由證據(jù)應(yīng)用小組成員通過查看護理記錄單的方式， 查看科室有無開展針對擬行腰椎穿刺術(shù)患者圍術(shù)期的正確管理及評估； 同時證據(jù)應(yīng)用小組自行設(shè)計《腰椎穿刺術(shù)術(shù)后患者臥床休息時間情況調(diào)查表》，包括患者的疾病情況、人口學(xué)資料、頭痛史，下床活動前15 min 內(nèi)對患者進行臥床期間舒適度及壓瘡風(fēng)險評估。（4）指標(biāo)6 采用護理記錄及電話隨訪法：術(shù)后連續(xù)5 d，每24 h 評估1 次腰椎穿刺后頭痛及腰背部疼痛，若患者5 d 內(nèi)已出院，則采取電話隨訪的方式進行評估直至隨訪期結(jié)束。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用 在該階段， 本研究根據(jù)基線審查結(jié)果， 證據(jù)小組團隊共同討論分析證據(jù)實施過程中可能的障礙因素，并提出相應(yīng)的應(yīng)對策略。

障礙因素1： 腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時間依舊沿用傳統(tǒng)的臥床6 h， 并未根據(jù)患者的實際情況進行優(yōu)化調(diào)整。應(yīng)對策略：由科室住院總醫(yī)師及護理教學(xué)組長負(fù)責(zé)組織開展腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者專題證據(jù)解讀及討論，包括閱讀和分析相關(guān)指南、系統(tǒng)評價等，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念；成立以護士長為核心的質(zhì)量控制小組， 根據(jù)本科室腰椎穿刺術(shù)后患者的疾病特征， 確定出符合神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者臥床休息時間的管理方案。

障礙因素2： 護士對于腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期的證據(jù)缺乏認(rèn)知， 科室培訓(xùn)文件中相關(guān)的培訓(xùn)資料未及時更新。 應(yīng)對策略：開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，利用每周例會時間閱讀相關(guān)資料，進行提問及考核，加強對證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)； 同時將腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期相關(guān)資料整理為“專題匯編”放于科室培訓(xùn)文件中，對新入職人員進行規(guī)范化的培訓(xùn)與考核， 以確保培訓(xùn)的持續(xù)有效。

障礙因素3： 醫(yī)護之間溝通缺乏及時性及有效性。在整個循證實踐中，腰椎穿刺術(shù)后患者進行評估后， 醫(yī)生未能及時更改術(shù)后臥床休息時間的醫(yī)囑對本次實踐造成了阻礙。 應(yīng)對策略： 建立醫(yī)護合作團隊，建立微信工作群；在晨會中由循證小組成員，神經(jīng)外科脊髓脊柱亞?？平M長對此次循證項目的意義及要求進行傳達； 護士術(shù)前提醒手術(shù)醫(yī)生對患者身心情況進行評估， 術(shù)后護士及時觀察患者是否有術(shù)后并發(fā)癥，并對醫(yī)生進行及時溝通，下達臥床休息時間的醫(yī)囑。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 2020 年1—5 月，采用與基線審查一致的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取60 例擬行腰椎穿刺術(shù)患者進行證據(jù)應(yīng)用后的審查。 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者腰椎穿刺術(shù)術(shù)中體位相同，行腰椎穿刺術(shù)器材相同。證據(jù)應(yīng)用前62 例患者年齡（34.39±14.26）歲，證據(jù)應(yīng)用后60 例患者年齡（37.50±14.55）歲，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 證據(jù)應(yīng)用前男性患者34 例，女性28 例，證據(jù)應(yīng)用后男性40 例，女性20 例，2 組患者性別間前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 評價指標(biāo) （1）患者舒適度比較：舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）[11]是美國舒適護理專家Kolcaba 在舒適理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[12]，我國學(xué)者對此量表進行漢化，制定出了符合我國國情的中文版舒適狀況量表， 內(nèi)容效度為0.86，Cronbach α 為0.92，信效度良好，具有良好的內(nèi)部一致性，可以很好地反映患者的舒適度狀況。共30 個條目，4 個維度，每個條目均采用1～4 分計分方法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意，得分越高，表明舒適感越高。本次項目研究中，責(zé)任護士在患者下床活動前15 min 內(nèi)對其進行舒適度評估。 （2）患者術(shù)后頭部疼痛、腰背部疼痛評分的比較：采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評價患者術(shù)后疼痛程度，評分0～10 分，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分代表無法忍受的劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越強烈。對術(shù)后患者連續(xù)5 d，每24 h 進行疼痛評估，如已出院則采取電話隨訪的方式，并咨詢其疼痛的特征，協(xié)助醫(yī)生分析其頭痛的原因， 確定是否為腰椎穿刺術(shù)引起。（3）患者術(shù)后壓瘡風(fēng)險評估：采用Braden 壓瘡風(fēng)險評估表，從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6 個方面評估發(fā)生壓瘡的風(fēng)險, 被美國壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用, 已廣泛應(yīng)用于成年人的壓瘡風(fēng)險評估，且有較高的敏感性與特異性[13]。 摩擦力和剪切力分為3 個等級，分值1～3 分，其他4 個項目分為4 個等級，分值1～4 分，總分6～23 分，得分越低，壓瘡的風(fēng)險性越高。 循證小組討論確定，于患者下床活動前15 min 內(nèi)進行壓瘡風(fēng)險評估。 （4）護士對于基于循證的各項審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 24.0， 采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進行統(tǒng)計描述；采用兩獨立樣本t 檢驗、χ2檢驗和非參數(shù)檢驗進行比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎穿刺術(shù)后患者各項臨床指標(biāo)及護士知識考核得分的比較 證據(jù)應(yīng)用后患者腰椎穿刺術(shù)后舒適度得分高于證據(jù)應(yīng)用前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；證據(jù)應(yīng)用前后患者頭部疼痛和腰背部疼痛得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.302，P=0.933）；證據(jù)應(yīng)用后患者壓瘡風(fēng)險評分高于證據(jù)應(yīng)用前，壓瘡發(fā)生風(fēng)險顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005），見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎穿刺術(shù)后患者各項臨床指標(biāo)比較（±S，分）

項目證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后n 62 60 tP舒適度75.77±7.47 86.58±4.49 9.643＜0.001頭部疼痛1.40±1.19 1.04±0.95 2.109 0.302腰背部疼痛1.08±0.89 1.07±0.94 0.084 0.933壓瘡風(fēng)險20.26±1.02 21.27±1.36 4.657 0.005

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后基于循證的各項審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 6 項指標(biāo)中，除指標(biāo)1—2 在證據(jù)應(yīng)用前執(zhí)行率已為100%，其余指標(biāo)證據(jù)應(yīng)用后的執(zhí)行率均顯著高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.001），見表3。

3 討論

3.1 患者腰椎穿刺術(shù)后最佳臥床時間的循證實踐有助于提高患者舒適度、減少壓瘡風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后腰椎穿刺術(shù)后患者舒適度評分高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.05），說明腰椎穿刺術(shù)后患者縮短臥床休息時間至2～4 h 能夠有效改善患者住院時的舒適體驗。 究其原因可能是由于， 患者長時間臥床不起導(dǎo)致身體肌肉酸痛僵硬，對于生活中飲食及排便也會帶來不便，這些原因都可能引起患者的不適感。 相關(guān)證據(jù)也顯示[5]，腰椎穿刺術(shù)后患者縮短絕對臥床休息時間可提高患者的舒適度。 本研究結(jié)論同時指出，證據(jù)應(yīng)用后的壓瘡風(fēng)險評分高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.05），由此可見縮短患者腰椎穿刺術(shù)后臥床休息時間，可降低壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險。 推測原因可能是因為，常規(guī)腰椎穿刺術(shù)后患者絕對臥床休息6 h 始終保持去枕平臥位，對骶尾部骨隆突處的皮膚刺激較大，進而增加壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險[14]。 因此，本研究基于循證的方法， 通過最佳臥床時間的循證實踐，有助于患者獲得更佳的舒適體驗，有效降低壓瘡風(fēng)險。

3.2 縮短腰椎穿刺術(shù)后臥床休息時間的循證實踐對于患者并發(fā)癥無不良影響 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后腰椎穿刺術(shù)后患者頭痛及腰背部疼痛評分與證據(jù)應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 這與國外的相關(guān)研究結(jié)論相似， 其中提到腰椎穿刺術(shù)后臥床休息與即刻下床活動之間， 頭痛率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6，15]。 可見，長時間臥床休息并不能減少頭痛或者腰背痛的發(fā)生率， 臨床中不推薦術(shù)后患者在醫(yī)生評估生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)長時間臥床休息，可鼓勵其下床活動。

3.3 最佳證據(jù)的臨床實踐轉(zhuǎn)化項目提高了護士執(zhí)行力和管理能力 本研究發(fā)現(xiàn)， 證據(jù)應(yīng)用后護士各審查指標(biāo)執(zhí)行率得到了顯著提高， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐活動中，培養(yǎng)了護士循證護理思維方式。 通過臨床循證實踐活動， 護士對于縮短神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時間的管理能力及項目實施后的執(zhí)行率均有了大幅提高。 基于循證的臨床實踐，優(yōu)化了科室護士對于腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者的評估流程，豐富了健康教育內(nèi)容，改善了護士工作中的行為操作， 為逐漸形成系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系奠定了基礎(chǔ)。 因此，基于證據(jù)的臨床實踐轉(zhuǎn)化項目能夠有效提高護士的執(zhí)行力和管理能力[16]。