羅特丹 周沖沖 蔣科威 黃鶴鳴 董亦師

【摘要】 目的：探討老年2型糖尿病患者睡眠質量對其空腹血糖、空腹胰島素、HbA1c、ApoA-1、ApoB及Hcy的影響。方法：回顧性分析217例使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）測評的睡眠時間為0分的老年2型糖尿病患者的臨床資料，根據(jù)患者的入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙三者相加的總得分不同分為三組，A組0～3分，B組4～6分，C組7～9分。收集患者HbA1c、Hcy、空腹血糖、ApoA-1、ApoB及空腹血胰島素水平，并計算HOMA-IR、HOMA-β及ApoA-1/ApoB。比較不同睡眠質量對上述指標的影響，并分析睡眠質量與上述指標的相關性。結果：三組HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰島素水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A、B組，空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A組，空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。睡眠質量得分與空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均呈正相關（P<0.05），與空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均呈負相關（P<0.05）。結論：入睡困難、睡眠效率低及睡眠障礙影響老年2型糖尿病患者胰島分泌功能，增加胰島素抵抗，可導致其血糖、Hcy及ApoB升高，ApoA-1下降。

【關鍵詞】 2型糖尿病 睡眠質量 同型半胱氨酸 載脂蛋白A-1 載脂蛋白B

[Abstract] Objective： To investigate the influence of sleep quality on fasting blood glucose， fasting blood insulin， HbA1c， ApoA-1， ApoB and Hcy in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Method： The clinical data of 217 elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） whose sleep time was 0 point according to the pittsburgh sleep quality index （PSQI） were retrospectively analyzed. According to the total scores of sleep time， sleep efficiency and sleep disorder， the patients were divided into three groups： group A 0-3 points， group B 4-6 points， and group C 7-9 points. The levels of HbA1c， Hcy， fasting blood glucose， ApoA-1， ApoB and fasting blood insulin in patients were collected， and HOMA-IR， HOMA-β and ApoA-1/ApoB were calculated. The effects of different sleep quality on the above indexes were compared， and the correlation between sleep quality and the above indexes were analyzed. Result： There were significant differences in the levels of HbA1c， Hcy， ApoB， HOMA-IR， ApoA-1， ApoA-1/ApoB， HOMA-β， fasting blood glucose and fasting insulin among the three groups （P<0.05）. The fasting blood glucose， HbA1c， Hcy， ApoB and HOMA-IR of group C were higher than those of group A and B， and the fasting insulin， ApoA-1， ApoA-1/ ApoB-and HOMA-β were lower than those of group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fasting blood glucose， HbA1c， Hcy， ApoB and HOMA-IR of group B were higher than those of group A， and the fasting insulin， ApoA-1， ApoA-1/ ApoB-1 and HOMA-β were lower than those of group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Sleep quality scores were positively correlated with fasting blood glucose， HbA1c， Hcy， ApoB and HOMA-IR （P<0.05）， and negatively correlated with fasting insulin level， ApoA-1， ApoA-1/ ApoB-1 and HOMA-β （P<0.05）. Conclusion： Difficulty falling asleep， low sleep efficiency and sleep disorders affect the islet secretion function and increase insulin resistance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus， which can lead to the increase of blood glucose， Hcy and ApoB， and the decrease of ApoA-1.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus Sleep quality Homocysteine Apolipoprotein A-1 Apolipoprotein B

First-author’s address： Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.003

糖尿病是一種代謝性疾病，隨著我國人口老齡化及生活方式的改變，其發(fā)病率也逐年攀升，2型糖尿病所致血糖升高原因為胰島素抵抗使得胰島素分泌相對減少以及胰島β細胞功能缺陷引起胰島素分泌減少。臨床中常用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）來反映患者體內的胰島素抵抗水平，HOMA-β常用作評判患者胰島β的分泌功能，糖化血紅蛋白（HbA1c）能反映患者最近3個月的血糖情況，由于其不受血糖暫時的波動影響，常常用于評估2型糖尿病患者血糖的長期控制情況。2型糖尿病不但影響全身的糖代謝，對血脂的代謝亦有影響[1]。睡眠障礙是指睡眠量不正?；蛩咧邪l(fā)作的異常行為所致日常生活活動或生活質量的下降，包括睡眠時間減少、入睡困難、睡眠效率低及睡眠紊亂所致睡眠過程中的各種不適。而2型糖尿病合并睡眠障礙患者在臨床中愈發(fā)多見[2]。目前國內外研究集中在睡眠時間對2型糖尿病患者血糖的影響上，尚未報道影響睡眠質量的因素對2型糖尿病血糖及血脂代謝的影響。本研究選取匹茲堡睡眠質量指標量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分中睡眠時間為0分的老年2型糖尿病患者，旨在分析睡眠質量對2型糖尿病血糖代謝及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、載脂蛋白A-1（Apolipoprotein A-1，ApoA-1）、載脂蛋白B（Apolipoprotein B，ApoB）的影響及其相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年1月于深圳市人民醫(yī)院收治的2型糖尿病患者。納入標準：參考中華醫(yī)學會糖尿病分會制定《中國2型糖尿病防治指南（2017）》[3]。排除標準：（1）合并嚴重感染或存在意識障礙、精神性疾病。（2）入組前1個月內使用具有導眠或其他影響睡眠質量的藥物。（3）入組前2周內使用VitB6、VitB12、葉酸、他汀類及二甲雙胍等影響Hcy代謝的藥物。（4）入組前2周內使用胰島素及胰島素促泌劑的藥物。（5）合并有動脈粥樣硬化性心血管疾?。òㄈ毖阅X卒中、冠心病、外周動脈硬化性血管病）。對上述患者使用PSQI進行睡眠評估，選取睡眠時間為0分的217例患者。男108例，女109例;平均年齡（65.42±8.35）歲;平均病程（9.27±4.15）年;平均BMI（26.53±3.62）kg/m2。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均進行充分知情告知并同意參與。

1.2 方法 應用PSQI對所有患者進行睡眠質量評估，根據(jù)入睡時間計分（問題2+問題5a）、睡眠效率計分（問題1、3、4）及睡眠障礙計分（問題5b～5j）三者相加總和將患者分為三組[4]，A組（0～3分，n=56）、B組（4～6分，n=92）及C組（7～9分，n=69）。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）所有患者入院第2天抽取空腹靜脈血檢測空腹血糖、Hcy、ApoA-1、ApoB、HbA1c及空腹胰島素水平。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Hcy、ApoA-1、ApoB，使用高效液相色譜法檢測HbA1c，使用葡萄糖氧化酶發(fā)檢測空腹血糖，使用放射免疫法檢測空腹胰島素水平。（2）根據(jù)公式HOMA-IR=空腹胰島素（mU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5計算出HOMA-IR。根據(jù)公式HOMA-β=空腹胰島素（mU/L）×20/[空腹血糖（mmol/L）-3.5]計算出HOMA-β。（3）并分析睡眠質量與上述指標的相關性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，三組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;相關分析采用Spearman方法。為了確定所用樣本量得出結論的可靠性，使用G*Power軟件做事后分析，以現(xiàn)有的樣本量計算三組PSQI量表，總分差異統(tǒng)計檢驗效能是0.97，提示樣本量符合試驗設計要求。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰島素水平的比較 三組HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰島素水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A、B組，空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A組，空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 睡眠質量得分與各指標相關性分析 睡眠質量得分與空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均呈正相關（P<0.05），與空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均呈負相關（P<0.05），見表3。

3 討論

人的血糖穩(wěn)態(tài)的維持是通過胰島β細胞分泌胰島素及胰島素充分發(fā)揮作用而實現(xiàn)的，因此不管是胰島素分泌減少還是胰島素的敏感性下降都會導致血糖的升高。睡眠障礙在2型糖尿病患者中非常常見。國內外研究均發(fā)現(xiàn)，減少睡眠時間會導致糖耐量的降低，且比較HOMA-IR、HOMA-β發(fā)現(xiàn)，減少睡眠時間胰島素分泌量并沒有減少，但HOMA-IR水平升高[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，在相同睡眠時間下，通過影響患者入睡時間、睡眠效率，或因為各種原因使得患者睡眠障礙，亦會引起2型糖尿病的糖代謝異常導致糖化血紅蛋白的升高，睡眠質量得分與HbA1c呈正相關（P<0.05）。本研究中由于采用糖化血紅蛋白來評估患者的血糖情況，說明上述因素不僅影響血糖的單次波動，而且影響患者的血糖長期控制狀況。

2型糖尿病作為一種機體代謝性疾病不僅影響全身的糖代謝，而且會影響脂質代謝，包括對Hcy、ApoA-1、ApoB的影響。Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，在機體中發(fā)揮著重要的作用。Hcy升高容易引起全身血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化，進而導致心腦血管疾病的發(fā)生[7-8]。載脂蛋白主要作用是運載血漿中的脂類，其中ApoA-1是高密度脂蛋白的主要結構蛋白，可反映高密度脂蛋白水平，其在體內可通過抗炎等作用抑制動脈粥樣硬化斑塊形成[9-10]。Romano等[11]發(fā)現(xiàn)小鼠體內ApoA-1抗體的增加會觸發(fā)TLR2及TLR4信號轉導途徑，引起動脈粥樣硬化斑塊的易損性。而ApoB作為低密度脂蛋白的主要結構蛋白，能促進動脈粥樣硬化斑塊形成，導致動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生[12-13]。多項研究報道，低ApoA-1/ApoB的患者更易發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病，因此，ApoA-1/ApoB比值可作為預測動脈粥樣硬化性疾病斑塊的脆弱性[14-15]。通過對無睡眠障礙的2型糖尿病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，因為2型糖尿病患者體內出現(xiàn)胰島素分泌不足或相對不足，引起Hcy被催化生成半胱氨酸減少[16]。由于2型糖尿病造成腎臟微血管的損害導致腎小球濾過率降低，血液中Hcy不能更好地通過腎臟清除，使得血液中Hcy水平高于正常人，并且隨著糖尿病的進展，Hcy的水平隨著血糖的升高而升高[17]。呂劍等[18]對2型糖尿病的研究報道顯示，2型糖尿病患者容易合并血清ApoA-1、ApoB的變化，2型糖尿病患者ApoA-1明顯低于非糖尿病患者，而血清ApoB則與患者的空腹血糖呈正相關。在一項基于存在睡眠障礙的非糖尿病患者的研究中證實，Hcy在睡眠障礙的患者中均高于非睡眠障礙患者，ApoB/ApoA-1亦明顯升高[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰島素水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A、B組，空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A組，空腹胰島素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于本研究中的入組對象均為PSQI評分中睡眠時間為0分患者，表明在睡眠障礙的2型糖尿病患者中，以Hcy、ApoA-1、ApoB變化為代表的脂代謝紊亂并不依賴于睡眠時間的長短，引起睡眠質量下降的各因素可獨立與睡眠時長而引起上述指標的變化，并且隨著入睡時間延長、睡眠效率下降及睡眠障礙等因素的加重，Hcy及ApoB的水平亦對應性升高，而ApoA-1的水平則出現(xiàn)相應地降低。結合HOMA-IR及HOMA-β數(shù)據(jù)，分析其原因，以上影響睡眠的因素一方面本身可以使胰島β分泌胰島素功能下降及全身胰島素抵抗加重引起的Hcy、ApoB升高及ApoA-1下降，另一方面所致血糖上升進一步加劇了胰島素的分泌減少及機體胰島素敏感性下降引起上述指標的變化，以上兩方面原因共同促進了本研究中各項指標的變化，并且該變化與2型糖尿病患者睡眠時間長短無關。

本研究顯示，2型糖尿病患者合并入睡時間延長、睡眠效率低下及睡眠紊亂，會引起胰島β細胞分泌胰島素能力下降及胰島素抵抗加重，導致血糖控制的升高及Hcy、ApoA-1、ApoB的代謝紊亂，并且睡眠質量越差，糖脂代謝紊亂越嚴重。提示對于合并睡眠障礙的2型糖尿病患者改善患者，除延長睡眠時間外，改善睡眠質量對于患者改善其糖脂代謝而減少動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生有同樣重要的意義。但由于本研究收集樣本數(shù)量較少，還需擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，入睡困難、睡眠效率低及睡眠障礙影響老年2型糖尿病患者胰島分泌功能，增加胰島素抵抗，可導致其血糖、Hcy及ApoB升高，ApoA-1下降。

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（收稿日期：2021-04-30） （本文編輯：張明瀾）