陳松婷，熊 辛，徐 聞，茆尤尤，楊秀菊，王 青，朱愛(ài)華，曾忠萍，孫玉姝，李瑞菊，高蓮英，韓廣營(yíng)

(1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650032； 2. 云南省疾病預(yù)防控制中心疫苗研究中心，云南 昆明 650011； 3. 大理學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科，云南 大理 671099； 4. 麗江市人民醫(yī)院感染管理科，云南 麗江 674199； 5. 楚雄州人民醫(yī)院感染管理科，云南 楚雄 675099； 6. 昭通市第一人民醫(yī)院感染管理科，云南 昭通 657099； 7. 保山市人民醫(yī)院感染管理科，云南 保山 678000； 8. 德宏州瑞麗市人民醫(yī)院感染管理科，云南 德宏 678699； 9. 紅河州第三人民醫(yī)院感染管理科，云南 紅河 661000)

2002年《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的頒布，快速推動(dòng)了潔凈手術(shù)室在國(guó)內(nèi)的發(fā)展，隨之而來(lái)的使用中潔凈手術(shù)室的運(yùn)行與維護(hù)問(wèn)題也日益凸顯，特別是過(guò)濾器的更換頻率和綜合性能的監(jiān)測(cè)狀況。研究[1]顯示，全國(guó)2 359所醫(yī)院中，28.18%的醫(yī)院對(duì)潔凈手術(shù)室偶爾檢測(cè)或從不檢測(cè)。由于存在進(jìn)行單一細(xì)菌檢測(cè)即可判斷潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況的誤解，以及對(duì)潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況的判斷需進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)這一情況缺乏了解，云南省34所醫(yī)院中，92.45%的醫(yī)院潔凈手術(shù)室開(kāi)展了沉降菌監(jiān)測(cè)，但僅37.96%的醫(yī)院委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展了潔凈手術(shù)室的全面綜合性監(jiān)測(cè)[2]。但是，單一的細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果并不能有效反映手術(shù)室的綜合性能及運(yùn)行狀況。為了解綜合性監(jiān)測(cè)后評(píng)估反饋能否促進(jìn)潔凈手術(shù)室運(yùn)行維護(hù)的積極性，從而進(jìn)一步提升潔凈手術(shù)室的運(yùn)行與維護(hù)管理能力，本研究對(duì)云南省醫(yī)院潔凈手術(shù)室的綜合指標(biāo)進(jìn)行了基線和評(píng)估反饋后兩次現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)及比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 選取云南省16所三級(jí)醫(yī)院和18所二級(jí)醫(yī)院，從每所醫(yī)院中隨機(jī)選取已建成投入使用的I、II、III級(jí)潔凈手術(shù)室各一間作為監(jiān)測(cè)對(duì)象(若無(wú)相應(yīng)級(jí)別手術(shù)室則不監(jiān)測(cè))，其中I級(jí)潔凈手術(shù)室30間、II級(jí)18間、III級(jí)33間，共對(duì)81間潔凈手術(shù)室進(jìn)行基線和評(píng)估反饋后監(jiān)測(cè)。

1.2 研究方法 參照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB 50333—2013[3]、《醫(yī)藥工業(yè)潔凈室(區(qū))浮游菌的測(cè)試方法》[4]及《公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)方法》[5]相關(guān)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2017年2—5月對(duì)選取的潔凈手術(shù)室進(jìn)行基線綜合性監(jiān)測(cè)。將每間潔凈手術(shù)室的監(jiān)測(cè)結(jié)果及評(píng)估后的運(yùn)行與維護(hù)改進(jìn)建議以紙質(zhì)報(bào)告的形式反饋給相應(yīng)醫(yī)院的手術(shù)室管理人員，并于2017年11月—2018年2月對(duì)潔凈手術(shù)室再次進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)，將基線與評(píng)估反饋后兩次監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.2.1 綜合性監(jiān)測(cè)指標(biāo) 綜合性監(jiān)測(cè)指標(biāo)共有八項(xiàng)，(1)潔凈度指標(biāo)：浮游菌和塵埃粒子數(shù)；(2)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)：溫度、相對(duì)濕度、截面風(fēng)速(換氣次數(shù))、靜壓差、噪聲及照度。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中的要求進(jìn)行判定。八項(xiàng)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：溫度21～25℃，濕度30%～60%，靜壓差5～20 Pa，照度≥350 Lx；I級(jí)潔凈手術(shù)室噪音≤51 dB(A)，II、III級(jí)噪音≤49 dB(A)，I級(jí)潔凈手術(shù)室截面風(fēng)速(工作區(qū)平均風(fēng)速)0.20～0.25 m/s，II級(jí)潔凈手術(shù)室最小換氣次數(shù)為24次/h，III級(jí)為18次/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)情況 基線調(diào)查共監(jiān)測(cè)81間潔凈手術(shù)室，評(píng)估反饋后共監(jiān)測(cè)65間潔凈手術(shù)室，隨訪率為80.25%。評(píng)估反饋前后不同級(jí)別潔凈手術(shù)室監(jiān)測(cè)間數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 基線與評(píng)估反饋后不同級(jí)別潔凈手術(shù)間監(jiān)測(cè)數(shù)量[n(%)]

2.2 潔凈手術(shù)室潔凈度合格情況比較 評(píng)估反饋后潔凈手術(shù)室內(nèi)微粒直徑≥0.5 μm和≥5.0 μm兩類塵埃粒子合格率、浮游菌合格率與基線監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)估反饋后微粒直徑≥0.5 μm塵埃粒子合格率高于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)；微粒直徑≥5.0 μm塵埃粒子合格率、浮游菌合格率評(píng)估反饋前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)估反饋后微粒直徑≥0.5 μm和≥5.0 μm兩類塵埃粒子合格率、浮游菌合格率與基線監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 評(píng)估反饋前后不同等級(jí)醫(yī)院潔凈手術(shù)室潔凈度監(jiān)測(cè)合格情況[n(%)]

2.3 潔凈手術(shù)室相關(guān)技術(shù)指標(biāo)合格情況 評(píng)估反饋后潔凈手術(shù)室截面風(fēng)速、風(fēng)速不均勻度β和風(fēng)速盲區(qū)的監(jiān)測(cè)合格率均高于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；評(píng)估反饋前后潔凈手術(shù)室的溫度、相對(duì)濕度、換氣次數(shù)、靜壓差、噪聲和照度合格率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)估反饋后的風(fēng)速盲區(qū)合格率高于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，相對(duì)濕度低于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)估反饋后風(fēng)速盲區(qū)合格率高于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.61，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 評(píng)估反饋前后不同等級(jí)醫(yī)院潔凈手術(shù)室相關(guān)技術(shù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)合格情況[n(%)]

2.4 潔凈手術(shù)室八項(xiàng)綜合指標(biāo)合格手術(shù)間數(shù)比較 監(jiān)測(cè)評(píng)估反饋前后，均無(wú)一間潔凈手術(shù)室八項(xiàng)指標(biāo)完全合格。監(jiān)測(cè)評(píng)估反饋后潔凈手術(shù)室八項(xiàng)指標(biāo)中合格指標(biāo)占比高于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.33，P=0.037)。見(jiàn)表4。

表4 評(píng)估反饋前后潔凈手術(shù)室八項(xiàng)綜合指標(biāo)中合格指標(biāo)占比情況[n(%)]

2.5 醫(yī)院潔凈手術(shù)室評(píng)估反饋后實(shí)行整改中存在的問(wèn)題 三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院潔凈手術(shù)室評(píng)估反饋后施行整改中存在整改困難的醫(yī)院所占比率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二級(jí)醫(yī)院存在潔凈手術(shù)室“維護(hù)人員不專業(yè)”整改阻礙因素的比率高于三級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)；其余存在的整改阻礙因素在兩級(jí)醫(yī)院之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同等級(jí)醫(yī)院潔凈手術(shù)室評(píng)估反饋后施行整改中存在的困難分布情況[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院在不斷擴(kuò)建、改建潔凈手術(shù)室，但這些潔凈手術(shù)室在建成啟用后，由于存在經(jīng)費(fèi)不足、維護(hù)人員不專業(yè)、維護(hù)管理不規(guī)范等因素，出現(xiàn)諸如各級(jí)空氣過(guò)濾器更換不及時(shí)、過(guò)濾器堵塞或破損、過(guò)濾網(wǎng)清潔消毒不到位、風(fēng)速不均勻或出現(xiàn)風(fēng)速盲區(qū)、溫濕度調(diào)控不當(dāng)?shù)冗\(yùn)行問(wèn)題[6-8]。此外，由于絕大多數(shù)醫(yī)院僅對(duì)潔凈手術(shù)室的微生物指標(biāo)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，而對(duì)空氣潔凈度、風(fēng)速、靜壓差等關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)并未進(jìn)行監(jiān)測(cè)或僅偶爾進(jìn)行監(jiān)測(cè)[1]，使得手術(shù)室管理人員對(duì)潔凈手術(shù)室的整體運(yùn)行狀況不清楚，因此也未能及時(shí)采取相應(yīng)的整改措施來(lái)保證潔凈手術(shù)室的正常運(yùn)行。

本研究中，潔凈手術(shù)室各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：二三級(jí)醫(yī)院潔凈手術(shù)室內(nèi)截面風(fēng)速、風(fēng)速不均勻度β和風(fēng)速盲區(qū)評(píng)估反饋后的監(jiān)測(cè)合格率均高于基線監(jiān)測(cè)結(jié)果，但塵埃粒子合格率、浮游菌合格率及其余技術(shù)指標(biāo)合格率無(wú)明顯改善；評(píng)估反饋后，八項(xiàng)綜合指標(biāo)中合格數(shù)較多的潔凈手術(shù)室比例高于基線。說(shuō)明在執(zhí)行基線潔凈手術(shù)室監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋后，手術(shù)室管理人員意識(shí)到手術(shù)室運(yùn)行狀況存在問(wèn)題，并對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題有了較為全面的了解，給予重視并采取較為積極的整改措施來(lái)改善潔凈手術(shù)室運(yùn)行中存在的各類問(wèn)題。但由于在整改過(guò)程中存在如高/亞高效過(guò)濾器更換等困難，醫(yī)院無(wú)經(jīng)費(fèi)支持等阻礙因素，致使?jié)崈羰中g(shù)室某些現(xiàn)存問(wèn)題未能得到及時(shí)整改，延長(zhǎng)了手術(shù)室恢復(fù)正常運(yùn)行狀態(tài)所需時(shí)間；且由于兩次監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔較短，且手術(shù)室技術(shù)指標(biāo)之間相互聯(lián)系，如靜壓差與風(fēng)速等，使得在監(jiān)測(cè)評(píng)估反饋后，仍無(wú)一間潔凈手術(shù)室八項(xiàng)綜合指標(biāo)均合格。

在對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行整改的過(guò)程中，存在某些困難和阻礙因素。其中，存在高/亞高效過(guò)濾器更換困難的比例最高，與高效過(guò)濾器的更換需多部門協(xié)調(diào)、多工種作業(yè)[9]，高/亞高效過(guò)濾器價(jià)格昂貴等因素有關(guān)，與陳晨等[10]的研究結(jié)果一致。此外，靜壓差、溫濕度、噪音及照度的矯正存在整改困難的比例也較高。監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室控制面板中顯示的溫濕度與儀器監(jiān)測(cè)數(shù)值有一定的誤差，與包衛(wèi)華等[11]的研究結(jié)果一致。這也從側(cè)面說(shuō)明潔凈手術(shù)室的運(yùn)行管理缺乏專業(yè)的維護(hù)人員。本研究中，維護(hù)人員不專業(yè)這項(xiàng)阻礙因素存在比例較高，且二級(jí)醫(yī)院中存在的比例高于三級(jí)醫(yī)院，說(shuō)明各級(jí)醫(yī)院(特別是二級(jí)醫(yī)院)需要重視潔凈手術(shù)室專業(yè)維護(hù)人員的配備問(wèn)題。

潔凈手術(shù)室是一系列由不同級(jí)別的空氣過(guò)濾器、空氣通風(fēng)系統(tǒng)和新風(fēng)系統(tǒng)等組合的整體。潔凈手術(shù)室建成后，在其使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)過(guò)濾器堵塞、溫濕度調(diào)節(jié)失靈、照明燈管老化變暗等問(wèn)題。因此，潔凈手術(shù)室日常的規(guī)范維護(hù)和監(jiān)測(cè)十分重要[12]。綜合性監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)潔凈手術(shù)室運(yùn)行中存在的各類問(wèn)題，應(yīng)提高手術(shù)室管理人員對(duì)潔凈手術(shù)室綜合性能監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)，定期對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)[13-14]。同時(shí)，配備專業(yè)的維護(hù)人員負(fù)責(zé)潔凈手術(shù)室的正常運(yùn)行與維護(hù)也非常重要[6-7]。本研究對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)后評(píng)估反饋，能使手術(shù)室管理人員對(duì)潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況得到更全面的了解，從而進(jìn)一步提升潔凈手術(shù)室的運(yùn)行與維護(hù)管理能力。但由于兩次監(jiān)測(cè)時(shí)間較短，綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)于提升潔凈手術(shù)室的運(yùn)行維護(hù)管理能力的長(zhǎng)期作用未能體現(xiàn)。

雖然研究[15-16]表明，與常規(guī)通風(fēng)相比，手術(shù)室層流通風(fēng)對(duì)降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)后感染并無(wú)益處，但對(duì)于已建成并投入使用的潔凈手術(shù)室，為確保經(jīng)濟(jì)效益最大化，應(yīng)不斷的對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行性能監(jiān)測(cè)和系統(tǒng)維護(hù)，才能保證其維持良好的運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)揮應(yīng)有的潔凈功能[17]。