謝 蕓，周 萍，何巧芳

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，廣東 廣州 510280)

2019年12月29日我國(guó)湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)若干例聚集性不明原因肺炎病例。2020年1月8日確定該病毒為新型冠狀病毒，2月11日世界衛(wèi)生組織(WHO)將此冠狀病毒命名為COVID-19[1]。新型冠狀病毒基因表征和流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示可以人畜共患[2]。1月20日官方報(bào)道有醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中確診感染新型冠狀病毒，李群等[3]研究也證實(shí)此次新型冠狀病毒具有“人傳人”的流行病學(xué)特征[4]，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心認(rèn)為該病毒具有較強(qiáng)的傳染性。而截至2月11日24時(shí)，全國(guó)共報(bào)告醫(yī)務(wù)人員確診感染新型冠狀病毒病例1 716例，占全國(guó)確診病例的3.8%[5]。醫(yī)務(wù)人員是治療患者的主力，在診療活動(dòng)中只有確保醫(yī)務(wù)工作者的人身安全才能確保診療工作的順利進(jìn)行。2月13日新聞報(bào)道廣東省第二人民醫(yī)院為避免醫(yī)院感染設(shè)立感染控制系統(tǒng)，稱為觀察系統(tǒng)[6]。通過(guò)建立觀察系統(tǒng)以提供實(shí)時(shí)監(jiān)控和即時(shí)糾正，并設(shè)立感控觀察員一職，幫助一線醫(yī)務(wù)人員最大程度減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，即感控觀察員制度。

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的高感染風(fēng)險(xiǎn)，某院將感控觀察員制度引入本科的診療工作中，制定符合疫情的手術(shù)室相關(guān)崗位職責(zé)及流程指引，探討疫情期間感控觀察員制度在手術(shù)室的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取疫情期本科上班1周后的第1天(2月17日)和感控觀察員管理制度實(shí)施1周后的第1天(2月24日)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)室在編人員；(2)有執(zhí)業(yè)資格的人員；(3)疫情期間在崗人員。

1.2 研究方法 分別于2月17日和2月24日調(diào)查手術(shù)室在崗的醫(yī)務(wù)人員。比較實(shí)施感控觀察員制度實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員的焦慮程度。

1.2.1 焦慮情況調(diào)查 采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)，SAS由Zung 1971年編制，SAS量表經(jīng)研究證實(shí)在國(guó)內(nèi)各種人群中具有良好的信效度[7-8]。焦慮總分<50分為正常；50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮[9-10]。

1.2.2 穿脫防護(hù)用品合格情況調(diào)查 自制穿脫防護(hù)用品評(píng)分表，選取在崗的手術(shù)室護(hù)士50名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組(A組為對(duì)照組，B組為加入感控觀察員的試驗(yàn)組)，分批次由同一名觀察員進(jìn)行考核評(píng)分。通過(guò)A、B兩組人員穿脫防護(hù)用品得分高低的情況評(píng)價(jià)實(shí)施感控觀察員制度的意義。穿脫防護(hù)用品評(píng)分≥85分為合格。

1.3 感控觀察員制度

1.3.1 感控觀察員選取標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)菌技術(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理經(jīng)驗(yàn)較豐富；(2)工作仔細(xì)、善于觀察；(3)中級(jí)及以上職稱；(4)年齡為30～45歲，精力充沛，身體素質(zhì)好；(5)臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)。

1.3.2 感控觀察員的培訓(xùn) 參照國(guó)家及省衛(wèi)生健康委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染防控指引等相關(guān)文件[11-13]，制定符合疫情期手術(shù)室的?？浦敢安僮髁鞒?。運(yùn)用PPT等多元化形式對(duì)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)及基本防護(hù)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，將標(biāo)準(zhǔn)化流程拍攝成視頻短片通過(guò)多媒體形式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.3 感控觀察員的考核 本科科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)量控制委員會(huì)小組成員共同制定穿脫防護(hù)用品的評(píng)分表，對(duì)觀察員進(jìn)行穿脫防護(hù)用品操作考核，合格后予以上崗。

1.3.4 感控觀察員的工作時(shí)間 符合標(biāo)準(zhǔn)且考核通過(guò)的觀察員共6名。實(shí)行APN值班制度，即在崗時(shí)參與疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的手術(shù)，其余時(shí)間可休息待命，不參與科室正常手術(shù)診療活動(dòng)。

1.3.5 感控觀察員職責(zé) (1)正確引導(dǎo)所有進(jìn)入手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員行走專設(shè)路線；(2)確保負(fù)壓手術(shù)間負(fù)壓功能使用正常，儀器設(shè)備完好，物品供應(yīng)充足；(3)移除不必要的物品，確保負(fù)壓手術(shù)間及緩沖間空間足夠，確保防護(hù)用品充足；(4)限制負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量；(5)協(xié)助所有手術(shù)人員進(jìn)入負(fù)壓手術(shù)間前正確穿戴防護(hù)用品；(6)一對(duì)一觀察手術(shù)人員正確穿脫防護(hù)用品，并實(shí)時(shí)糾正錯(cuò)誤行為；(7)確保手術(shù)標(biāo)本及時(shí)、專人送檢；(8)登記手術(shù)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露情況，并及時(shí)上報(bào)；(9)指導(dǎo)保潔人員進(jìn)行術(shù)后手術(shù)間終末消毒及醫(yī)療廢物的處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。前后兩組計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不同職稱三組計(jì)量資料采用方差分析，方差齊采用LSD方法進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員60名，兩次發(fā)放問(wèn)卷共120份，問(wèn)卷回收有效率100%。其中高級(jí)職稱8名，中級(jí)職稱22名，初級(jí)職稱30名。

2.2 醫(yī)務(wù)人員焦慮情況 實(shí)施前(2月17日)醫(yī)務(wù)人員焦慮評(píng)分為(56.96±9.45)分，實(shí)施后(2月24日)醫(yī)務(wù)人員焦慮評(píng)分為(35.02±6.21)分；實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.878，P<0.001)。感控觀察員制度實(shí)施前，不同職稱醫(yī)務(wù)人員焦慮評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.980，P=0.024)。采用LSD組間比較：制度實(shí)施前，初級(jí)醫(yī)務(wù)人員焦慮評(píng)分低于中級(jí)與高級(jí)醫(yī)務(wù)人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；中級(jí)與高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。感控觀察員制度實(shí)施后，不同職稱醫(yī)務(wù)人員焦慮評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.550，P=0.006)。不同職稱醫(yī)務(wù)人員感控觀察員制度實(shí)施前后的焦慮評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 感控觀察員制度實(shí)施前后不同職稱醫(yī)務(wù)人員的焦慮情況

2.3 護(hù)理人員防護(hù)用品穿脫合格情況 通過(guò)對(duì)全科在崗的50名護(hù)理人員分組進(jìn)行穿脫防護(hù)用品操作考核評(píng)分，無(wú)感控觀察員的A組防護(hù)用品穿脫合格率為40.00%(10/25)，而有感控觀察員監(jiān)督指導(dǎo)的B組合格率達(dá)100.00%(25/25)，B組合格率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.429，P<0.001)。

3 討論

國(guó)內(nèi)COVID-19疫情暴發(fā)恰逢春運(yùn)，人員流動(dòng)性大，感染風(fēng)險(xiǎn)高，且感染此病毒的患者可無(wú)癥狀但具有高傳染性而造成普通大眾的恐慌與焦慮。普通人尚且如此，在臨床一線工作的醫(yī)護(hù)人員尤甚，其最擔(dān)心的就是在診療活動(dòng)中被感染。因此，該院通過(guò)建立感控觀察員制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿脫提供實(shí)時(shí)監(jiān)控和即時(shí)糾正，達(dá)到幫助一線醫(yī)務(wù)人員最大程度減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

感控觀察員制度實(shí)質(zhì)上為第三方監(jiān)督制度，是管理者和被管理者之外的一種管理制度。第三方不參與制度、規(guī)定的制定，也不是制度、規(guī)定的執(zhí)行者，其不受任何一方的約束，第三方保持公正公平的立場(chǎng)，更客觀的對(duì)社會(huì)行為進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)[14-15]。在新冠疫情期科室感控觀察員行使監(jiān)管職責(zé)，引導(dǎo)與監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的行為。穿脫防護(hù)用品步驟繁多，任何一步都有可能發(fā)生職業(yè)暴露。一對(duì)一的感控觀察員監(jiān)督制度可保證穿脫防護(hù)用品的每一個(gè)動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)化。部分麻醉醫(yī)生在給患者進(jìn)行氣管插管前麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可能會(huì)因?yàn)檎T導(dǎo)藥物的作用導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳，進(jìn)而可能造成患者痰液噴濺，觀察員可適時(shí)提醒麻醉醫(yī)生使用濕紗布覆蓋患者口鼻處。器械護(hù)士配合手術(shù)時(shí)因防護(hù)用品破損未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，觀察員的及時(shí)監(jiān)督可減少職業(yè)暴露時(shí)間。此外，觀察員的存在也可減輕醫(yī)務(wù)人員在診療患者時(shí)的心理負(fù)擔(dān)，增加安全感。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施感控觀察員制度后醫(yī)務(wù)人員的焦慮值低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穿脫防護(hù)用品操作考核評(píng)分結(jié)果表明，無(wú)感控觀察員的A組防護(hù)用品穿脫合格率低于有觀察員監(jiān)督指導(dǎo)的B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感控觀察員確保了診療活動(dòng)的規(guī)范性，從而可降低醫(yī)務(wù)人員的心理焦慮；又因?yàn)樾睦斫箲]程度下降，醫(yī)務(wù)人員在穿脫防護(hù)用品時(shí)能更加從容，不易出錯(cuò)。媒體報(bào)道稱廣東省第二人民醫(yī)院的感控觀察員制度的管理方法應(yīng)用于武漢方艙醫(yī)院后，降低了醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。而梁婧[16]的研究中也肯定了第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。賈琴等[17]研究表明，第三方監(jiān)督模式在PICC置管護(hù)理及預(yù)防感染方面起到重要作用，還增加了PICC管的使用壽命。因此，無(wú)論是在醫(yī)療、教育還是管理方面，第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)都起到了客觀評(píng)價(jià)、快速改進(jìn)、顯著提高的效果[14-17]。

本研究表明，感控觀察員制度實(shí)施前，初級(jí)醫(yī)務(wù)人員焦慮得分低于中級(jí)與高級(jí)醫(yī)務(wù)人員，分析原因可能為本次調(diào)查對(duì)象大部分為年輕醫(yī)務(wù)人員，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，相應(yīng)高年資醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)更多的醫(yī)療責(zé)任，不僅要保證自己不被感染，還要關(guān)注年輕醫(yī)務(wù)人員的行為，以防止年輕醫(yī)務(wù)人員被感染；因此，調(diào)查中高年資的醫(yī)務(wù)人員焦慮程度普遍高于初級(jí)醫(yī)務(wù)人員。而感控觀察員的設(shè)立，加入第三方監(jiān)督制度，保證安全的同時(shí)也正好能緩解醫(yī)務(wù)人員的焦慮，結(jié)果顯示，不同職稱醫(yī)務(wù)人員在感控觀察員制度實(shí)施前后焦慮評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

綜上所述，此次疫情期設(shè)立感控觀察員制度降低了診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員心理焦慮程度，提高了穿脫防護(hù)用品合格率。感控觀察員制度即第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)模式對(duì)手術(shù)室日常護(hù)理工作起到了重要作用，如在新入職護(hù)士無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)人員手衛(wèi)生、手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)等手術(shù)室相關(guān)臨床實(shí)踐的工作中加入第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)制度，能夠更加客觀反映臨床工作中的問(wèn)題，并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)問(wèn)題。從而提高醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。