王秀紅

德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科彩超室(山東 德州 253000)

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見疾病之一，根據(jù)腫瘤性質(zhì)可分為良性、惡性腫瘤。惡性卵巢腫瘤在女性惡性腫瘤病死率中占首位，發(fā)病率僅次于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌[1]。卵巢癌根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會(federation international of gynecology and obstetr，F(xiàn)IGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其中Ⅰ、Ⅱ期為早期卵巢癌(也稱為“上皮性卵巢癌”)，Ⅲ、Ⅳ期為晚期卵巢癌。早期上皮性卵巢癌患者臨床表現(xiàn)不顯著，當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹或月經(jīng)異常等癥狀時(shí)就診，多數(shù)患者已是晚期卵巢癌，降低患者生存率[2]。目前，臨床上對于早期上皮性卵巢癌的鑒別診斷予以重視，是預(yù)防卵巢功能異常患者惡性病變的關(guān)鍵點(diǎn)。超聲在臨床中應(yīng)用廣泛，但因卵巢位于盆腔深處，其診斷具有一定局限性。有研究指出，超聲國際卵巢腫瘤研究組(International Ovarian of Tumor Analysis，IOTA)簡單法則在卵巢囊腫定性方面存在較高價(jià)值，但部分卵巢囊腫無法鑒別[3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)在婦科疾病定性方面具有較高臨床價(jià)值。因此，本研究將超聲、IOTA簡單法則和CT分別對卵巢上皮性腫瘤患者進(jìn)行診斷，旨在提高早期鑒別卵巢上皮性腫瘤性質(zhì)的準(zhǔn)確度，為臨床治療提高有效參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2019年11月在我院收治的卵巢上皮性腫瘤患者214例(214個(gè))，年齡24～73歲，平均年齡(44.34±18.23)歲；就診原因：腹痛6例，腹脹78例，月經(jīng)異常68例，婦科檢查62例；未育20例，已育194例；未絕經(jīng)者144例，已絕經(jīng)者70例，絕經(jīng)時(shí)間1～33年。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會通過，詳細(xì)告知所有患者及家屬研究意圖與內(nèi)容，并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志(2019)》《中國卵巢上皮性癌維持治療專家共識(2019)》中相關(guān)卵巢上皮性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者術(shù)前均行超聲、CT檢查，且病理明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 普通超聲檢查 對于無性生活女性充盈膀胱后使用經(jīng)腹壁掃查，對于有性生活女性采用經(jīng)陰道、腹壁結(jié)合掃查。經(jīng)陰道掃查：囑咐患者排空膀胱后接受掃查，取截石位，采用SD型彩色多普勒超聲儀(南京世帝醫(yī)療科技股份有限公司)對患者進(jìn)行掃查首先將探頭涂抹醫(yī)用耦合劑(山東九爾實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司)，再套一次性避孕套，緩慢輕柔置入患者陰道內(nèi)進(jìn)行掃查。掃查范圍：子宮、雙側(cè)附件區(qū)，依據(jù)患者體型，調(diào)節(jié)探討頻率5～9MHz，仔細(xì)觀察患者子宮、雙側(cè)附件區(qū)結(jié)構(gòu)是否存在異常；若結(jié)構(gòu)異常，記錄其位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、血流情況等。經(jīng)腹壁掃查，取仰臥位，將探頭經(jīng)腹部恥骨上方，從縱、橫、斜向多個(gè)切面進(jìn)行掃查。依據(jù)患者體型，調(diào)節(jié)探討頻率3～5MHz，觀察內(nèi)容在陰道掃查觀察內(nèi)容上加是否存在腹水、盆腔外明顯占位等情況；并測量腫瘤血流參數(shù)[阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulse index，PI)]。以RI≤0.4、PI≤0.5為惡性指標(biāo)，RI 值＞0.4、PI值＞0.5或無法獲得 RI、PI值為良性指標(biāo)。

1.2.2 IOTA簡單法則 超聲檢查方法同普通超聲檢查法。IOTA簡單法共10個(gè)特征，其中良性(benign，B型)特征包括：B1，單純或房囊腫；B2，有實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，且結(jié)構(gòu)最大徑＜0.7cm；B3，有聲影；B4，多房光整腫瘤最大徑＜10cm；B5，無或稀有血流信號。惡性(malignant，M)型特征包括：M1，不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫瘤；M2，伴腹水；M3，乳頭狀突起結(jié)構(gòu)超過4個(gè)；M4，不規(guī)則實(shí)性或多房腫瘤，最大徑＞10cm；M5，有豐富血流信號。所有病例經(jīng)兩位超聲醫(yī)師依據(jù)IOTA簡單法則進(jìn)行診斷，若結(jié)果存在差異，需兩位醫(yī)師討論后確定。

1.2.3 CT檢查 采用64層螺旋機(jī)，告知患者膀胱保持充盈，取仰臥位，平掃范圍：恥骨聯(lián)下緣至髂脊，必要時(shí)可進(jìn)行全腹部掃描。增強(qiáng)掃描：以2.5mL/s的速率經(jīng)肘部靜脈注射100mL對比劑，70s后開始掃描。掃描參數(shù)：120kV管電壓，260～280mAs管電流，5mm層厚，1.5mm螺距，掃描時(shí)間0.5s/圈。CT由2名影像學(xué)醫(yī)師在不知病理結(jié)果情況下，共同診斷。

1.2.4 聯(lián)合檢查 同超聲、IOTA簡單法則、CT檢查方法，且其中任意二項(xiàng)鑒別方法為惡性病例，聯(lián)合診斷該病例為惡性病例。

1.3 觀察指標(biāo)以手術(shù)病理結(jié)果為鑒別卵巢上皮性囊腫“金標(biāo)準(zhǔn)”，并評價(jià)超聲、IOTA簡單法則、CT及聯(lián)合檢查診斷卵巢上皮性腫瘤準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果214例(214個(gè))卵巢上皮性囊腫中，良性155個(gè)(72.43%)，惡性59個(gè)(27.57%)。

2.2 超聲、IOTA簡單法則、CT圖像分析超聲：良性腫瘤：病灶圖像呈囊性腫物，2.5～28.9cm大小，邊界清晰，包膜完整且光滑，囊內(nèi)無回聲。粘液性者存在＜3mm的少量分隔。漿液性者內(nèi)有實(shí)質(zhì)性乳頭結(jié)構(gòu)，但數(shù)量、體積較小，表面光整，均勻回聲。囊腫后有增強(qiáng)回聲，見圖1-2。惡性腫瘤：病灶圖像呈囊實(shí)質(zhì)性腫物，多見于雙側(cè)，2.3～17cm 大小，不規(guī)則形態(tài)，不完整包膜，邊界不清晰，或紊亂分隔較多，壁、隔上實(shí)性成分呈不規(guī)則形，基底較寬大，多伴有盆腹腔積液，見圖3-4。

圖1 女，37歲，病理為漿液性囊腺瘤。超聲示卵巢囊腫無回聲，邊界清晰，呈類圓形，CDFI 稀少血流信號。圖2 女，52歲，病理為粘液性囊腺瘤。超聲示卵巢囊腫內(nèi)見密集細(xì)點(diǎn)狀回聲，壁內(nèi)見細(xì)分隔。圖3 女，47歲，病理為卵巢粘液性低分化腺癌；圖4 女，64歲，病理為卵巢惡性上皮性透明細(xì)胞癌。圖3、4超聲示卵巢囊實(shí)性腫物，CDFI血流信號豐富。

IOTA簡單法則：良性腫瘤：(圖5：B1-5) 囊腫邊緣光整、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，囊內(nèi)無回聲，囊內(nèi)光滑纖細(xì)分隔光，或囊內(nèi)小乳頭突起無明顯聲影，腫塊實(shí)性伴聲影。彩色多普勒血流顯像(CDFI) :實(shí)性部分無明顯血流信號或稀少血流信號。惡性腫瘤(圖5：M1-5) 表現(xiàn)為實(shí)性或多數(shù)實(shí)性的囊實(shí)質(zhì)性混合回聲，合并較少量腹水，囊腫內(nèi)見多實(shí)性突起呈不規(guī)則形，或較大囊性腫塊內(nèi)見不規(guī)則厚多房分隔。CDFI:實(shí)質(zhì)部有豐富血流信號。

CT：良性腫瘤：圖像為囊性腫物，2.5～28.9cm大小，邊緣清晰光滑。與周圍組織結(jié)構(gòu)邊界清晰，囊璧無增厚，包膜光滑、規(guī)則。囊性內(nèi)可見分膈，呈稀疏網(wǎng)狀分布，分膈無增厚，呈線狀(圖6)。部分病例中有囊液呈均勻密度，無見腹水。惡性腫瘤：圖像呈囊實(shí)質(zhì)性腫物，大小2.29～17.02cm，盆腔軟組織及囊性塊影，邊緣不規(guī)則、模糊。與周圍組織結(jié)構(gòu)邊界不清。囊內(nèi)可見瘤壁局部增厚(平均約1.7cm)，邊緣不規(guī)則(圖7)。囊內(nèi)見實(shí)性不規(guī)則結(jié)節(jié)，可見不規(guī)則增厚分膈(平均約1.5cm)。

圖5 符合IOTA簡單法則影像圖。B1-5、M1-5含義同1.2.2。

圖6 患者，女，35歲，病理為漿液性囊腺瘤。腫瘤璧內(nèi)見分隔，分隔無增厚，呈線狀。圖7 患者，女，41歲，病理為漿液性囊腺癌。腫瘤壁見兩處增厚，邊緣不規(guī)則，大小為2cm×2.4cm。

2.3 超聲、IOTA簡單法則、CT與病理結(jié)果比較超聲檢查中惡性結(jié)果87例(40.65%)，良性結(jié)果127例(59.35%)。與病理檢查結(jié)果比較，87例惡性中49例良性，38例惡性；127例良性結(jié)果中106例良性，21例惡性。超聲診斷敏感度為64.41%(38/59)，特異性為68.39%(106/155)，總準(zhǔn)確率為67.29%(144/214)，陽性預(yù)測值為43.68%(38/87)，陰性預(yù)測值為83.46%(106/127)；Kappa值為0.773。

超聲IOTA檢查中惡性結(jié)果62例(28.97%)，良性結(jié)果152例(71.03%)。與病理檢查結(jié)果比較，62例惡性中20例良性，42例惡性；152例良性結(jié)果中135例良性，17例惡性。診斷敏感度為71.19%(42/59)，特異性為87.10%(135/155)，總準(zhǔn)確率為82.71%(177/214)，陽性預(yù)測值為67.74%(42/62)，陰性預(yù)測值為88.82%(135/152)；Kappa值為0.774。

CT檢查中惡性結(jié)果78例(36.45%)，良性結(jié)果136例(63.55%)。與病理檢查結(jié)果比較，78例惡性中32例良性，46例惡性；36例惡性中123例良性，13例惡性。診斷敏感度為77.97%(46/59)，特異性為79.35%(123/155)，總準(zhǔn)確率為78.79%(169/214)，陽性預(yù)測值為58.97%(46/78)，陰性預(yù)測值為90.44%(123/136)；Kappa值為0.776。

聯(lián)合檢查中惡性結(jié)果58例(27.10%)，良性結(jié)果156例(72.90%)。與病理檢查結(jié)果比較，58例惡性中5例良性，53例惡性；156例良性結(jié)果中150例良性，6例惡性。診斷敏感度為89.83%(53/59)，特異性為96.77%(150/155)，總準(zhǔn)確率為94.86%(203/214)，陽性預(yù)測值為91.38%(53/58)，陰性預(yù)測值為96.15%(150/156)；Kappa值為0.778。

超聲、IOTA簡單法則聯(lián)合CT總準(zhǔn)確率高于單獨(dú)超聲、IOTA簡單法則、CT檢查(依次：χ2=19.048，P＜0.001；χ2=70.542，P≤0.001；χ2=60.616，P≤0.001)

表1 超聲、IOTA簡單法則、CT與病理結(jié)果比較

2.4 超聲IOTA簡單法則主要診斷效能比較由表2可知，在10個(gè)特征中，單個(gè)囊腫(B1)、實(shí)性成分最大徑＜0.7cm(B2)、有聲影(B3)診斷良性腫瘤效能較高(P＜0.05) ；實(shí)性腫塊呈不均勻(M1)、有腹水(M2)、乳頭狀突起結(jié)構(gòu)超過4個(gè)(M3)、實(shí)性成分含豐富血流信號(M5)診斷惡性卵巢腫瘤效能較高(P＜0.05) 。

表2 超聲IOTA簡單法則診斷效能與分布比較

3 討 論

卵巢上皮性腫瘤是卵巢腫瘤的一種，以良性腫瘤多見，但惡性腫瘤發(fā)病率較高，有較高的隱匿性，易漏檢。超聲檢查作為婦科疾病篩查首選手段，已在臨床上使用悠久，特別是經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，對盆腔臟器距離較近，可有效避免腹壁厚、腸氣、膀胱尿液不足等因素造成的影響，且分辨率較高，可清晰顯示腫瘤回聲、邊界情況與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及腫瘤血供情況，對卵巢上皮性腫瘤有一定鑒別診斷幫助[5]?？紤]到卵巢上皮性腫瘤的高發(fā)病率，研究僅選擇B型或M型特征的病例。有研究表明，采用超聲診斷卵巢囊腫有67.18%的準(zhǔn)確率，與研究結(jié)果相似[6]。IOTA簡單法則是IOTA組織由多中心研究對超聲術(shù)語進(jìn)行規(guī)范，并指出10條與臨床經(jīng)驗(yàn)相近的法則。因卵巢腫瘤分類較多，且進(jìn)展存在差異，導(dǎo)致其影像特征呈多形態(tài)[7]。有學(xué)者認(rèn)為，IOTA可用臨床上77%卵巢腫瘤患者，且準(zhǔn)確率超過80%，有可重復(fù)性、操作簡便、效率高的特點(diǎn)[8]。有研究表明，IOTA簡單法診斷卵巢上皮性腫瘤準(zhǔn)確率可達(dá)80%，與本研究結(jié)果相似[9]。在IOTA判斷腫瘤性質(zhì)時(shí)將腫瘤最大徑作重要參考因素，并認(rèn)為最大徑＞10cm的瘤體為惡性可能較大[10]，但本研究中，腫瘤＞10cm良性腫瘤占多數(shù)，也有部分不規(guī)則結(jié)構(gòu)，瘤體最大徑＜10cm者，故不以腫瘤最大徑為重要因素，本研究超聲IOTA診斷總準(zhǔn)確率可提升10%[11]。超聲操作簡單、可重復(fù)、無輻射，更易被影像醫(yī)師、患者接受，因此，采用超聲IOTA簡單法則鑒別診斷卵巢上皮性腫瘤時(shí)，應(yīng)以其他特征為主參考數(shù)據(jù)、瘤體徑作次參考數(shù)據(jù)，可提高超聲IOTA診斷準(zhǔn)確率，擴(kuò)展超聲掃查人群[12]。還發(fā)現(xiàn)IOTA簡單法則并未對腫瘤分隔的不規(guī)則性與光滑度詳細(xì)定義。研究主觀上鑒別囊腫規(guī)則性與分隔光滑度存在差異，IOTA簡單法則B4、M4診斷效能較低，影響超聲IOTA簡單法則的鑒別準(zhǔn)確率，分析其原因可能是與研究時(shí)卵巢腫瘤類型、發(fā)病率、區(qū)域等有關(guān)[13]。超聲IOTA 簡單法則診斷效能較高的特征中，且與CT特征有較高一致性，利于臨床醫(yī)師制定術(shù)前治療方案。與病理、CT敘述時(shí)比較發(fā)現(xiàn)，超聲IOTA 簡單法則對于實(shí)性乳狀突起鑒別率低，分析其原因可能是與影像醫(yī)師技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[14]。CT與超聲比較，由于CT空間分辨率高、對實(shí)性乳狀突起鑒別率較高，為此，將普通超聲與超聲IOTA 簡單法則、CT聯(lián)合鑒別診斷，其準(zhǔn)確率可達(dá)94.86%，有助于提高卵巢上皮性腫瘤的鑒別診斷。

綜上所述，超聲、IOTA簡單法則、CT聯(lián)合鑒別診斷可提高卵巢上皮性腫瘤準(zhǔn)確率。但研究為單中心研究，且病例數(shù)較少，存在一定局限性，其結(jié)論需進(jìn)一步證實(shí)。