田成斌 史曉光 曹 輝 石 翔

1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科(河南 平頂山 467000)

2.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(河南 平頂山 467000)

宮頸癌是全世界婦女最常見(jiàn)的癌癥之一，在女性癌癥中仍排在第五位[1]。近年來(lái)接受宮頸癌放射治療的人數(shù)正在增加，盆腔淋巴結(jié)受累是影響整體生存的重要預(yù)后因素，是宮頸癌輔助化療(CCRT)或明確CCRT最重要的適應(yīng)證之一，因此，對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的治療前評(píng)估是改善宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[2-3]。對(duì)臨床陽(yáng)性的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的增強(qiáng)外束放射治療(EBRT)可在宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)控制方面取得良好的療效[4]。雖然Boost EBRT改善了盆腔淋巴結(jié)的控制，但對(duì)周圍盆腔淋巴結(jié)的正常組織同時(shí)受到照射[5]。因此，在臨床陽(yáng)性盆腔淋巴結(jié)準(zhǔn)確評(píng)估的情況下，應(yīng)用Boost EBRT對(duì)選擇的患者進(jìn)行EBRT治療，減少照射正常組織的體積，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是非常重要的。成像方式在RT計(jì)劃中的應(yīng)用將改善接受Boost EBRT的患者的選擇[6]。盆腔淋巴結(jié)的評(píng)估是診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，盆腔淋巴結(jié)清掃增加了急性和晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如淋巴水腫、感染、血管損傷和輸尿管損傷。因此，準(zhǔn)確識(shí)別淋巴結(jié)狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)技術(shù)是必要的，不僅可以避免不必要的手術(shù)操作，而且可以作為最佳放射治療范圍和劑量的基礎(chǔ)，而無(wú)需手術(shù)治療[7]。本研究的目的是探討宮頸癌切除術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年1月至2019年1月在本院接受治療的74例宮頸癌患者，年齡在24～76歲之間，平均(44.98±5.67)歲；根據(jù)1988年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)[8]分期，其中IIa2期3例(4.05%)，IIa1期4例(5.41%)，IIa期5例(6.76%)，IIb期7例(9.46%)，Ia2期4例(5.41%)，Ib2期28例(37.84%)，Ib1期23例(31.08%)；疾病類型：鱗癌例，腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌例；腫瘤長(zhǎng)徑D≥4.0cm39例(52.70%)，腫瘤長(zhǎng)徑D＜4.0cm35例(47.30%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理、組織學(xué)檢查確診為宮頸癌患者，所有病例的病理、臨床、隨訪資料均完整；所有患者均接受子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；所有患者術(shù)前均接受CT、MRI和PET/CT檢查，檢查時(shí)間距離手術(shù)日≤10d；本研究方案得到本醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情同意參與本研究；由同一名放射科醫(yī)生讀取CT、MRI和PET/CT圖像。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌癥者；存在資料缺失者；躁動(dòng)不安不能配合檢查者；術(shù)后淋巴結(jié)數(shù)量＜20；存在意識(shí)、精神障礙，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通者。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 CT CT檢查采用CT掃描(GE公司 LightSpeed VCT)，參數(shù)如下：光束準(zhǔn)直(0.625mm×64mm)；螺距0.987：1；龍門旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6s；切片厚度5.0mm；間隔5.0mm。對(duì)比增強(qiáng)研究采用90mL非離子型造影劑[優(yōu)維顯 300mg(I)/mL；德國(guó)拜耳]，以3.5mL/s的速率靜脈給藥。注射造影劑后65s行CT掃描，獲得靜脈期圖像。所有圖像從腹部到骨盆。CT圖像由婦科腫瘤學(xué)的一位放射科醫(yī)生解釋，但不知道其它檢查的結(jié)果。短軸直徑≥1.0cm及/或中央壞死表現(xiàn)的盆腔淋巴結(jié)在CT上被認(rèn)為是惡性腫瘤的陽(yáng)性者(圖1)。

圖1 盆腔淋巴結(jié)真正陽(yáng)性患者的相應(yīng)CT圖像，增強(qiáng)CT圖像顯示左側(cè)髂外區(qū)盆腔淋巴結(jié)(箭頭)增大。

1.2.2 MRI 腹部和骨盆的MRI使用美國(guó)GE公司 Singa Excite 3.0T掃描儀，使用盆腔陣列線圈進(jìn)行盆腔掃描。掃描參數(shù)如下：軸向T1加權(quán)快速自旋回波序列(重復(fù)時(shí)間TR/回聲時(shí)間TE 500ms/10ms；回波序列長(zhǎng)度4；視野FOV24cm×24 cm；矩陣512×248；截面厚度4.0mm；無(wú)交叉間隙；采集三個(gè)信號(hào)；無(wú)脂肪飽和；帶寬0.291kHz)；軸向T2加權(quán)FSE序列(TR/TE為3105ms/90ms；回波序列長(zhǎng)度為19；FOV為24cm×24cm；矩陣為552×239；截面厚度4.0mm；無(wú)交叉口間隙；4個(gè)信號(hào)采集；無(wú)脂肪飽和，帶寬為0.190kHz)；矢狀位T2加權(quán)FSE序列(TR/TE為3000ms/90ms；回聲序列長(zhǎng)度19；視野為24cm×24cm；矩陣為520×247；截面厚度為3.0mm；交叉口間隙為0.3mm；4個(gè)信號(hào)采集；無(wú)脂肪飽和，帶寬為0.179kHz)；冠狀T2加權(quán)FSE序列(TR/TE為2150 ms/70ms；回聲序列長(zhǎng)度12；視野為24cm×24cm；矩陣為520×240；截面厚度為3.0mm；無(wú)交叉口間隙；獲得四個(gè)信號(hào)；無(wú)脂肪飽和，帶寬0.138kHz)。獲得這些圖像后，采用單次回波平面成像序列TR/TE(5000ms/60ms)在矢狀面獲得彌散加權(quán)MRI(DW-MRI)。擴(kuò)散敏化梯度的b值分別為0和1000s/mm2。表觀擴(kuò)散系數(shù)(Adc)圖是根據(jù)以下公式從DW-MRI中逐像素自動(dòng)計(jì)算的：模數(shù)轉(zhuǎn)化器=林(s1)-林(s0)b0-b1。其中b0和b1分別代表較低和較高的b值，而s0和s1是這些b值中DW-MRI的信號(hào)強(qiáng)度。短軸直徑≥1.0cm的盆腔淋巴結(jié)在MRI圖像上被認(rèn)為是惡性腫瘤的陽(yáng)性者(圖2)。

圖2 盆腔淋巴結(jié)真正陽(yáng)性患者的相應(yīng)MRI圖像，T2加權(quán)MR圖像顯示左側(cè)髂外區(qū)盆腔淋巴結(jié)(箭頭)增大。

1.2.3 PET/CT PET/CT掃描是使用一個(gè)完整的PET系統(tǒng)(GE公司 DISCOVERY PET/CT 710)進(jìn)行的。顯像劑為18F-脫氧葡萄糖(FDG)。在非經(jīng)期與排卵期進(jìn)行檢查，檢查前患者需禁食4～6h，排空膀胱，在靜脈注射3.0～5.0MBq/kg。

F-FDG后40～60min，對(duì)全身進(jìn)行PET/CT掃描。非增強(qiáng)CT掃描最初采用以下參數(shù)：FOV顱底至大腿；管電壓120kV；自動(dòng)mA/s調(diào)整；截面厚度2.5mm；螺距1.375。CT后即刻行PET掃描。PET的空間分辨率在橫軸方向半高寬2.0mm，中心軸向2.0mm半高寬。全身PET圖像采用三維發(fā)射掃描，每次床位7分鐘獲取。利用Truex算法(3次迭代，21次子集)，將PET圖像重建為192×192矩陣，3.4mm×3.4mm像素，2.5mm截面厚，具有點(diǎn)擴(kuò)展函數(shù)和飛行時(shí)間。對(duì)每例患者，正常組織和腫瘤攝取FDG作為攝取計(jì)數(shù)的值。在PET/CT圖像上，惡性盆腔淋巴結(jié)被定義為灶性增加的FDG攝取大于最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)2.5或中度至顯著增加FDG攝取相對(duì)于周圍組織，排除尿活動(dòng)、血管和生理腸。模棱兩可或不明確的接受被解釋為消極的發(fā)現(xiàn)(圖3)。

圖3 盆腔淋巴結(jié)真正陽(yáng)性患者的相應(yīng)PET/CT圖像，PET/CT掃描顯示FDG攝取增加與CT和MRI所見(jiàn)左側(cè)髂外淋巴結(jié)增大相對(duì)應(yīng)，提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 骨盆淋巴結(jié)分類盆腔淋巴結(jié)分為右半骨盆和左半骨盆兩組。將半骨盆分類應(yīng)用于目前的子宮腫瘤研究和其他幾項(xiàng)子宮腫瘤的研究。右半盆腔淋巴結(jié)包括右髂總區(qū)、右髂內(nèi)區(qū)、右髂外區(qū)和右閉孔區(qū)。左側(cè)半盆腔淋巴結(jié)包括左側(cè)髂總區(qū)、左側(cè)髂內(nèi)區(qū)、左側(cè)髂外區(qū)和左側(cè)閉孔區(qū)。

1.4 病理診斷病理結(jié)果診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。所有盆腔淋巴結(jié)切取厚度為2.0mm，用蘇木精和伊紅染色。對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理標(biāo)本，由1位病理醫(yī)師測(cè)量受累淋巴結(jié)的最大徑線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)公式評(píng)價(jià)CT、MRI、PET/CT對(duì)盆腔淋巴結(jié)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)及準(zhǔn)確性。采用SPSS 20.0軟件包統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較CT、MRI和PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相對(duì)敏感性和特異性，P＜0.05表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學(xué)組織特征148個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位中，25個(gè)部位有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占16.90%，右半骨盆17例(68.00%)，左半骨盆8例(32.00%)，見(jiàn)表1。

表1 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學(xué)組織特征

2.2 基于半骨盆的淋巴結(jié)的CT、MRI和PET/CT檢測(cè)灌注CT、MRI和PET/CT對(duì)淋巴結(jié)部位的檢測(cè)如表2所示。骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶CT、MRI、PET/CT陽(yáng)性率分別為30例(20.27%)、10例(6.76%)和26例(17.57%)，見(jiàn)表2。

表2 基于半骨盆的淋巴結(jié)的CT、MRI和PET/CT檢測(cè)

2.3 骨盆淋巴結(jié)部位CT、MRI、PET/CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究在診斷轉(zhuǎn)移性骨盆淋巴結(jié)的三種影像學(xué)方法中，PET/CT的PPV和準(zhǔn)確性價(jià)值最高(P＜0.001)。在敏感性和NPV方面，CT值最高。CT的敏感性高于MRI或PET/CT。CT與MRI、PET/CT、MRI的敏感性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)，與MRI比較差異有顯著性(P=0.003)。CT與PET/CT的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.924)。MRI的特異性高于CT或PET/CT。CT與MRI的特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，PET/CT與MRI的特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。PET/CT與CT的特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146)。詳情見(jiàn)表3。

3 討 論

盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的受累預(yù)示著較差的預(yù)后[9]。因此，目前需要對(duì)骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，包括定位[10]。張航[11]報(bào)道，CT和MR對(duì)子宮癌和其他盆腔惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有不同的診斷準(zhǔn)確率，但是Ia～I(xiàn)Ia期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只能在顯微鏡下才能顯示，CT和MRI等解剖學(xué)圖像診斷受到限制。Reuzé[10]研究提到2008年美國(guó)進(jìn)行了81951項(xiàng)PET研究，其中8362項(xiàng)(10.2%)是針對(duì)婦科腫瘤進(jìn)行的，有3177項(xiàng)研究根據(jù)PET結(jié)果改變臨床治療方略，PET在婦科腫瘤診治過(guò)程中占重要地位。據(jù)悉，目前鮮有關(guān)于PET/CT檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性的多中心研究，也鮮有關(guān)于PET/CT與CT、MRI的對(duì)比研究。

本研究目的是評(píng)價(jià)目前常用的CT、MRI和PET/CT在評(píng)價(jià)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測(cè)價(jià)值。彭小星等[12]研究報(bào)道CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性在43.0%～65.1%之間，特異性在81.0%～95.6%之間。在我們的研究中，CT對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性51.2%，特異性為86.9%，與彭小星等[12]報(bào)道相似。楊蕾等[13]研究提出MRI診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性在29.3%～71.7%之間，特異性在73.0%～93.1%之間。本研究結(jié)果顯示MRI對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的敏感性為31.6%，特異性為92.3%，說(shuō)明MRI對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷敏感性相對(duì)較低。李可心等[14]研究結(jié)果指出PET/CT檢測(cè)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性在44.1%～74.5%之間，特異性在90.6%～98.6%之間。在本研究中，對(duì)盆腔淋巴結(jié)位點(diǎn)的敏感性和特異性分別為41.6%和95.3%，資料顯示PET/CT檢測(cè)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性處于較低水平。

表3 骨盆淋巴結(jié)部位CT、MRI、PET/CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究(%)

在本研究中，CT、MRI和PET/CT的低到中度敏感性的第一個(gè)可能原因是本研究中74例宮頸癌患者55例(74.32)患者屬于FIGO分期Ia1至Ib1。尚靳等[15]對(duì)70例Ia1至Ib1期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行了研究，報(bào)告了CT、MRI對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性分別為64.7%、為70.6%。盡管在半骨盆基礎(chǔ)上進(jìn)行了類似的研究設(shè)計(jì)，但與本研究結(jié)果相比，更高的敏感性可能與FIGO分期的不同分布有關(guān)。本研究中有19例(25.68%)患者屬于FIGO分期IIa和IIb，患者在FIGO分期的不同分布導(dǎo)致宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)的差異，本研究結(jié)果顯示，與FIGO IIa-IIb患者相比，CT、MRI和PET/CT對(duì)FIGOIAIB患者的敏感性相對(duì)較低，提示影像學(xué)檢查對(duì)早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值不大。至于MRI，僅使用淋巴結(jié)大小標(biāo)準(zhǔn)可能是相對(duì)低敏感性的額外原因。

許多因素可以解釋本研究與以往的PET/CT的差異，如下所示[16-17]：首先，氟脫氧葡萄糖(FDG)不是一種腫瘤特異性藥物，感染或發(fā)炎地區(qū)的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞也會(huì)累積FDG。導(dǎo)致PET/CT在鑒別炎性和轉(zhuǎn)移性盆腔淋巴結(jié)時(shí)難度增加。其次，有功能性囊腫的卵巢可導(dǎo)致FDG活性增加，模仿盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，正常的卵巢攝取可能被PET/CT誤診為移性盆腔淋巴結(jié)。最后，當(dāng)轉(zhuǎn)移性盆腔淋巴結(jié)體積較小時(shí)，PET/CT的攝取值不理想。

綜上所述，CT、MRI和PET/CT在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)中各有優(yōu)缺點(diǎn)，CT和PET/CT對(duì)盆腔LN轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值高于MRI，但CT和PET/CT的敏感性低于MRI，需要做出更多的努力來(lái)提高成像方式的敏感性，以預(yù)測(cè)那些不需要手術(shù)就能接受明確的化學(xué)或放射治療的宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但本研究存在一定的局限性，首先，本研究是一個(gè)樣本量較小的回顧性研究；其次，只有一位放射科醫(yī)生從CT、MRI和PET/CT中讀取每幅圖像。應(yīng)該加大樣本量，圖像應(yīng)由至少兩名研究人員獨(dú)立解釋，以確?？陀^性和減少人與人之間的差異。