宋園園

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450014)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是威脅老年男性健康最常見的癌癥，在我國該病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢，早期診斷是PCa治療成功的關(guān)鍵[1]。多年來，PCa的診斷主要基于血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)的檢測、直腸指檢(digital rectal examination，DRE)、經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)引導(dǎo)的活檢以及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等，但各種方法均存在一定的缺點[2]。MRI因軟組織分辨率高、無輻射以及能夠多方位成像等特點，是目前檢查前列腺病灶的最理想的方法之一，但仍然存在一部分在MRI檢查中鑒別較為困難的病灶[3]。因此，提高M(jìn)RI檢查在前列腺病灶定性診斷中靈敏度和特異度是值得學(xué)者們研究的重點問題。超聲成像是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，該技術(shù)可通過可視化徒手壓迫產(chǎn)生的組織應(yīng)變差異來測量前列腺的彈性性能，基于惡性組織與正常組織之間的組織彈性差異，通常將經(jīng)直腸實時超聲彈性成像(transrectal real-time elastography，TRTE)與傳統(tǒng)B型超聲成像相結(jié)合，從而在超聲檢查過程中可在整個前列腺中獲得實時彈性成像圖，以區(qū)分前列腺內(nèi)的硬組織和軟組織[4-5]?；诖?，本研究通過觀察TRTE聯(lián)合MRI在前列腺病灶定性診斷中的應(yīng)用價值，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年11月至2019年11月期間醫(yī)院98例PSA水平異常升高或者DRE異常的可疑PCa患者，年齡55～89歲，平均年齡(70.63±8.52)歲，血清PSA水平1.26～43.9μg/L，平均血清PSA水平(13.34±8.77)μg/L，患者均接受了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的會陰前列腺活檢。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例符合前列腺癌或者前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；全部病例存在PSA水平異常升高或者DRE異常；全部病例均可以接受且耐受TRTE聯(lián)合MRI檢查；全部病例無明顯檢查禁忌癥。

1.2 檢查方法

1.2.1 TRTE檢查 由具有5年超聲彈性成像經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行TRTE檢查，使用HI VISIONTM Preirus TM超聲系統(tǒng)(日本東京日立醫(yī)療)的RTE模式(EZU-TE3)。受檢者取側(cè)臥位，屈膝抱腿，使肛門暴露良好，使用0.25%的碘伏消毒肛門及其周圍皮膚，鋪無菌治療巾，將消毒好的無菌超聲探頭尖端涂上適量耦合劑，套上乳膠套，再涂上適量耦合劑，將探頭緩緩插入直腸5～8cm，進(jìn)入彈性成像模式用雙幅顯示界面同時觀察灰階與彈性超聲成像圖，觀察前列腺內(nèi)部結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、回聲類型及結(jié)節(jié)所在位置，得到可分析的彈性成像圖以后，仔細(xì)地觀察病灶區(qū)域彈性圖像情況，并且作出分級系統(tǒng)，所有圖像均由進(jìn)行原始檢查的醫(yī)師審閱。

1.2.2 MRI檢查 采用3.0T和西門子1.5T磁共振掃描儀，檢查前1d患者需進(jìn)食少渣食物，檢查前4～6h內(nèi)禁食，并且排空膀胱。常規(guī)掃描序列包括前列腺局部軸位以及冠狀抑脂快速自旋回波FSE T2加權(quán)成像(T2WI)，薄層T1加權(quán)成像(T1WI)掃描，自前列腺基底部到主動脈分叉水平對軸面T1WI掃描，盆腔正中矢狀面T1WI掃描。增強掃描：采用三維肝臟容積快速采集(LAVA)技術(shù)進(jìn)行動態(tài)增強掃描，使用雙筒高壓注射器以3mL/s的流率經(jīng)前臂靜脈注入15mL對比劑(Gd-DTPA)，隨后注射15mL生理鹽水，掃描范圍為髂棘平面至坐骨結(jié)節(jié)水平。檢查結(jié)果由3位副主任以上職稱醫(yī)師共同閱片，對病灶的位置、范圍、信號特點以及鄰近臟器侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評價，并且對結(jié)果進(jìn)行商議，達(dá)成一致意見。

1.2.3 TRTE聯(lián)合MRI判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)TRTE判斷標(biāo)準(zhǔn)：評分Ⅰ～Ⅱ級為良性前列腺病灶，Ⅲ～Ⅴ級為前列腺癌。(2)MRI判斷標(biāo)準(zhǔn)：T2WI前列腺周圍帶低信號病灶，伴或不伴累及前列腺中央腺體，輔助以T1WI信號特點，突破前列腺包膜、鄰近組織臟器受侵犯以及淋巴結(jié)明顯腫大、骨質(zhì)破壞判斷為PCa；伴或不伴累及前列腺中央腺體的高信號病灶，彌漫高低混雜信號病灶判斷為BPH。(3)同時符合TRTE和MRI判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)以病理結(jié)果為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察TRTE、MRI影像學(xué)表現(xiàn)，并分析TRTE、MRI檢查的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)用(%)予以描述，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果98例可疑PCa患者均經(jīng)病理診斷發(fā)現(xiàn)，48例患者為PCa，占48.98%；50例患者為良性前列腺增生，占51.02%。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)48例PCa患者TRTE病灶部位以藍(lán)色為主，或者整個病灶大部分呈現(xiàn)藍(lán)色；50例良性前列腺增生患者TRTE整個病灶呈現(xiàn)均勻的綠色，或者局部出現(xiàn)少許藍(lán)色，但病灶以綠色為主。48例PCa患者M(jìn)RI的T2WI圖像上結(jié)節(jié)狀或者片狀低信號，29例位于包膜內(nèi)，表現(xiàn)為前列腺輪廓清晰，包膜完整，19例突破包膜，表現(xiàn)為前列腺輪廓改變，T1WI圖像上周邊脂肪不對稱或者消失。50例良性前列腺增生患者中，15例T2WI圖像表現(xiàn)為彌漫性混雜信號，18例表現(xiàn)為多個大小不等的圓形或者結(jié)節(jié)狀高信號，17例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀低信號。

2.3 TRTE與MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較根據(jù)TRTE診斷標(biāo)準(zhǔn)，48例PCa和50例良性前列腺增生患者中，39例PCa和44例良性前列腺增生患者診斷準(zhǔn)確，15例診斷錯誤；根據(jù)MRI判斷標(biāo)準(zhǔn)，48例PCa和50例良性前列腺增生患者中，40例PCa和34例良性前列腺增生患者診斷準(zhǔn)確，24例診斷錯誤；根據(jù)TRTE+MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，48例PCa和50例良性前列腺增生患者中，46例PCa和45例良性前列腺增生患者診斷準(zhǔn)確，7例診斷錯誤。

表1 TRTE與MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.4 TRTE、MRI以及聯(lián)合檢查在前列腺病灶定性診斷中的價值以病理結(jié)果為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，TRTE定性診斷前列腺病灶的特異性明顯高于MRI診斷(P＜0.05)，TRTE+MRI診斷的敏感性、陰性預(yù)測值明顯高于MRI診斷(P＜0.05)，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值明顯高于MRI診斷(P＜0.05)。

表2 TRTE、MRI以及聯(lián)合檢查在前列腺病灶定性診斷中的價值分析(%)

3 討 論

PCa可對男性生存質(zhì)量以及生命安全造成嚴(yán)重影響，對前列腺病灶及時有效的定性診斷和其治療方案的選擇與患者預(yù)后密切相關(guān)[8]。目前，臨床上針對前列腺病灶的診斷方法包括直腸觸診、實驗室血清PSA檢測以及經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下的穿刺活檢、CT和MRI等影像學(xué)檢查[9]。以往多項研究證實[10-11]，其中MRI檢查對于前列腺病灶診斷具有極其重要的意義。MRI具有較高的軟組織分辨能力，功能較多，且可以多方位成像，還能夠清楚地區(qū)分前列腺的各部分區(qū)域，是診斷前列腺最有價值的非侵襲性影像學(xué)檢查方法，但常規(guī)的MRI檢查對前列腺慢性炎癥、瘢痕、鈣化等前列腺良性病變以及前列腺穿刺出血與前列腺癌難以鑒別，使得其檢查結(jié)果尚且存在一定缺陷[12]。因此，MRI對于前列腺病灶的定性診斷尚需結(jié)合其他方法進(jìn)行聯(lián)合診斷，以進(jìn)一步提高診斷價值。

TRTE是一種超聲彈性成像方法，其原理是根據(jù)組織間彈性系數(shù)差異，采用數(shù)字圖像處理技術(shù)，從而使用顏色來可視化組織彈性或剛度的變化，目前超聲彈性成像已在乳腺、甲狀腺病變等方面取得了良好的效果，近年來TRTE在前列腺方面的研究也逐步深入[13-15]。本研究結(jié)果顯示，98例可疑PCa患者均經(jīng)病理診斷發(fā)現(xiàn)，48.98%患者為PCa，51.02%患者為良性前列腺增生，另外，PCa患者TRTE病灶部位以藍(lán)色為主，良性前列腺增生患者TRTE整個病灶以綠色為主；PCa患者的T2WI圖像上結(jié)節(jié)狀或者片狀低信號，T1WI圖像上周邊脂肪不對稱或者消失，良性前列腺增生患者T2WI圖像表現(xiàn)為彌漫性混雜信號，提示TRTE能夠?qū)η傲邢俳M織的硬度信息予以分析，MRI可清晰顯示較大范圍內(nèi)的前列腺情況。TRTE不僅能夠可視化地對前列腺組織的彈性信息進(jìn)行監(jiān)測，還能夠觀察到前列腺腫瘤包膜以及周圍鄰近組織的關(guān)系，MRI則可對前列腺組織進(jìn)行多方位、多層面成像和圖像重建，可準(zhǔn)確顯示前列腺解剖結(jié)構(gòu)，軟組織分辨率高，故對前列腺病灶具有較高的診斷意義[16]。本研究結(jié)果顯示，TRTE 定性診斷前列腺病灶的特異性明顯高于MRI診斷，TRTE+MRI診斷的敏感性、陰性預(yù)測值明顯高于MRI診斷，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值明顯高于MRI診斷。分析原因，TRTE可能受前列腺惡性病灶位置以及病理成分的影響而造成假陽性，也可能由于病灶合并有液化、壞死，從而造成假陰性的結(jié)果；MRI檢查可能因為前列腺增生壓迫其周圍的組織而形成假包膜，導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性，另外可能由于病灶太小等情況出現(xiàn)假陰性[17-18]。與桂琦等[19]的報道相符。因此，TRTE聯(lián)合MRI診斷前列腺病灶具有更高的應(yīng)用價值。TRTE是一種無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟和可行的PCa診斷技術(shù)，通過TRTE檢測可疑病變，靶向前列腺活檢能夠顯著提高PCa的檢測率，TRTE引導(dǎo)的靶向活檢比常規(guī)系統(tǒng)活檢具有更高的陽性率，因此，本研究認(rèn)為TRTE引導(dǎo)的靶向活檢可以補充常規(guī)的系統(tǒng)活檢。但TRTE評分法往往受操作者主觀因素的影響，診斷率亦受一定的限制。MRI是一種很有前途的前列腺病灶定性診斷方法，但該檢測方法費用昂貴且并不是在任何情況下都有效，為了進(jìn)一步提高診斷陽性率，建議將TRTE導(dǎo)向的靶向活檢和MRI結(jié)合起來用于診斷前列腺疾病。而本研究所納入的樣本數(shù)量較少，尚需進(jìn)一步增加樣本數(shù)量，開展深層次研究。

綜上所述，TRTE聯(lián)合MRI檢查在前列腺病灶定性診斷中敏感性高，具有更好的診斷優(yōu)勢，有助于前列腺病灶定性診斷，從而為臨床治療PCa治療提供根據(jù)。