張 楠 王 偉 牛倩倩 楊聃琳 李 帆 戴險(xiǎn)峰 劉 哲 王麗鳳 趙 海,*

1.大慶油田總醫(yī)院磁共振科(黑龍江 大慶 163000)

2.大慶市中醫(yī)醫(yī)院磁共振科(黑龍江 大慶 163000)

子宮肌瘤主要是平滑肌和結(jié)締組織所組成的良性腫瘤[1]，多發(fā)生在30～50歲之間的婦女，傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，射頻、高聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)等治療是一種非侵入的治療手段，具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]。定量動(dòng)態(tài)磁共振屬于一類功能性成像技術(shù)，其對(duì)組織與病變微循環(huán)特性具評(píng)價(jià)作用，且具備無(wú)創(chuàng)性，能夠定性、定量與半定量分析組織的血流灌注與微血管滲透性的血流動(dòng)力學(xué)水平。定量DCE-MRI由于計(jì)算時(shí)組織所含對(duì)比劑量與動(dòng)脈輸入函數(shù)兩者的納入，就反映血流灌注和微血管滲透性而言，相比半定量與定性指標(biāo)更具準(zhǔn)確性，評(píng)估腫瘤血供狀況，用于腫瘤壞死狀況的評(píng)估[3]，本研究借助定量動(dòng)態(tài)磁共振技術(shù)對(duì)血流灌注狀況展開(kāi)預(yù)測(cè)，并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2015年1月至2020年4月期間本院由B超輔助采取子宮肌瘤射頻療法的52名病人的資料展開(kāi)回顧性分析，年齡在31～55歲，平均年齡41.9歲。多發(fā)子宮肌瘤者，統(tǒng)計(jì)直徑最大者，共52個(gè)肌瘤納入統(tǒng)計(jì)范圍。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查資料，確診為子宮肌瘤者；具備射頻消融的手術(shù)指征且沒(méi)有禁忌癥者；腎功能正常，定義為GFR/eGFR≥60mL/min，能承受磁共振增強(qiáng)檢查者；完整的術(shù)區(qū)磁共振定量參數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；符合影像學(xué)檢查的其他必要條件等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：釓造影劑過(guò)敏或不接受使用者；病史及影像學(xué)資料不全者；近期有生育計(jì)劃者。

1.2 設(shè)備與檢查方法應(yīng)用Philips Achieva 3.0T TX型磁共振，16通道體部相控陣線圈。常規(guī)掃描序列包括：T2W-SPAIR-ax、T1W-TSE-ax，DFOV 39.0cm×39.0cm；T2W-SPIR-sag、T2W-SPIR-sag，DFOV 30.0cm×30.0cm；T2W-SPAIR-cor，DFOV：37.2cm×37.2cm。DCE-MRI檢查：橫斷位、矢狀位、冠狀位e-THRIVE+C(T1高分辨各項(xiàng)同向性容積激發(fā))序列、5.0thk/2.5sp，DFOV 37.5cm×37.5cm。32期無(wú)間隔掃描，先進(jìn)行2期掃描，借助自第3期起注入對(duì)比劑，各用時(shí)均為7.5s，總掃描用時(shí)為8min，各期掃描層數(shù)均為60層，共得到1920幅圖像。通過(guò)高壓注射器，以經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注途徑，注入歐乃影(Gd-DTPABMA)，劑量、流速分別是0.1mmoL/kg、3mL/s，接著由靜脈向體內(nèi)注入20mL生理鹽水，完成沖刷操作，掃描過(guò)程中對(duì)屏氣無(wú)要求。以上相關(guān)處理中用到的高壓注射器皆屬于雙筒專用型，型號(hào)為MR INJECTION SYSTEM。

1.3 圖像、數(shù)據(jù)及其后處理方式將磁共振檢查原始數(shù)據(jù)(DICOM格式)導(dǎo)入GE公司Omni-Kinetics軟件進(jìn)行分析，以腹主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)擬合，最后借助最具經(jīng)典性與廣泛性的雙室Tofts線性血流動(dòng)力學(xué)(PUMCH)模型，完成體現(xiàn)組織灌注與微血管通透性指標(biāo)的絕對(duì)值的求解[4-5]：容積轉(zhuǎn)移常數(shù)Ktrans(單位：mL-1)、血漿容積分?jǐn)?shù)Vp(單位：mL/100mL)、細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)Ve(單位：mL/100mL)、組織間隙-血漿速率常數(shù)Kep(單位：mL-1)。每個(gè)病例勾畫(huà)肌瘤最大層面，在偽彩圖進(jìn)行多次測(cè)量定量參數(shù)，取平均值。

1.4 病例分組基于手術(shù)情況劃分出術(shù)前組、術(shù)后組；基于術(shù)后消融狀況劃分出完全消融組、不完全消融組。對(duì)入組52個(gè)術(shù)后病例，挑選最大病灶，直徑均在1cm以上，分析磁共振圖像，依據(jù)病灶的術(shù)后血供情況，分組工作由2位磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)超過(guò)10年的醫(yī)生負(fù)責(zé)，將治療后分為完全消融組、不完全消融組，如分組不一致情況下進(jìn)行第三方討論或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，再綜合意見(jiàn)進(jìn)行分組。分組以盧瑞沾[6]等的研究為借鑒：徹底消融的肌瘤MRI呈現(xiàn)為T1WI增強(qiáng)后核心為未增強(qiáng)低信號(hào)區(qū)，周圍會(huì)同時(shí)見(jiàn)規(guī)則性窄邊環(huán)形強(qiáng)化現(xiàn)象；不完全消融的MRI顯示病灶中心為低信號(hào)同時(shí)見(jiàn)周圍結(jié)節(jié)樣(或厚邊樣)強(qiáng)化灶。35例歸入完全消融組，17例歸入不完全消融組。

1.5 射頻治療局麻下子宮肌瘤射頻消融術(shù)，在超聲引導(dǎo)下將射頻針刺入子宮肌瘤進(jìn)行治療，根據(jù)腫瘤具體大小及類型多次治療，啟動(dòng)射頻治療儀開(kāi)始消融治療射頻輸出功率為200W，全程超聲監(jiān)視，超聲造影顯示消融區(qū)造影劑充盈缺損范圍完全覆蓋消融前腫物造影劑增強(qiáng)范圍，退出消融針結(jié)束手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析部分所借助的工具為SPSS 21.0。同正態(tài)分布不符的連續(xù)型變量的描述形式為“中位數(shù)”(“25四分位數(shù)”“75四分位數(shù)”)，通過(guò)配對(duì)Wilcoxon檢驗(yàn)開(kāi)展各參數(shù)術(shù)前、后對(duì)比；通過(guò)Mann-Whitney檢驗(yàn)所示2組組間對(duì)比。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.001具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

由表1可知，對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的52病例進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后圖像分析，應(yīng)用定量磁共振參數(shù)分別為Ktrans、Ve、Vp、Kep，對(duì)術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行采用配對(duì)Wilcoxon檢驗(yàn)，Ktrans、Ve、Kep在術(shù)前、術(shù)后對(duì)比中P＜0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Vp統(tǒng)計(jì)中P=0.181，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

子宮肌瘤治療前后對(duì)比見(jiàn)圖1。子宮肌瘤術(shù)前與術(shù)后T1、Ktrans、Ve、Vp、Kep偽彩對(duì)比組見(jiàn)圖2-3。

完全消融組35例與不完全消融組17例，兩組組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前組間Ktrans、Ve、Vp、Kep這4項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無(wú)明顯區(qū)別；術(shù)后在Ktrans、Ve、Vp這3項(xiàng)指標(biāo)上，組間對(duì)比結(jié)果為P＜0.001，即存在顯著不同表現(xiàn)；Kep此項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P=0.246，即無(wú)明顯區(qū)別。見(jiàn)表2。

圖1 典型病例影像圖。1A-1B：子宮肌瘤不完全消融術(shù)前與術(shù)后對(duì)比；1C-1D：完全消融術(shù)前與術(shù)后對(duì)比圖。

表1 52例子宮肌瘤射頻消融術(shù)前、術(shù)后對(duì)比表

3 討 論

子宮肌瘤是平滑肌和結(jié)締組織所組成，是以平滑肌細(xì)胞增生為主的良性腫瘤，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，傳統(tǒng)治療方法是肌瘤摘除術(shù)，多適合較大肌瘤及有壓迫癥狀者，甚至部分患者選擇子宮摘除術(shù)。超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)療法范疇，更容易被廣泛接受，不但可充分釋放自身治療效果，同時(shí)能夠削弱腫瘤對(duì)附近健康組織的傷害。超聲引導(dǎo)下的射頻治療是外科治療實(shí)體瘤常用熱療法，對(duì)子宮肌瘤靶點(diǎn)處聚焦而形成局部高溫，促使組織蛋白發(fā)生變性、壞死，達(dá)到治療腫瘤的目的[7]。

圖2 子宮肌瘤術(shù)前T1、Ktrans、Ve、Vp、Kep偽彩圖。圖3 子宮肌瘤術(shù)后T1、Ktrans、Ve、Vp、Kep偽彩圖。

表2 完全消融組與不完全消融組術(shù)前、術(shù)后各指標(biāo)比較結(jié)果

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)是在靜脈注射釓類對(duì)比劑觀察腫瘤性質(zhì)及手術(shù)效果。本研究注射GE公司歐乃影為順磁性對(duì)比劑，除常規(guī)檢查序列，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)應(yīng)用飛利浦3.0T e-THRIVE+C(T1高分辨各項(xiàng)同向性容積激發(fā))序列，快速T1加權(quán)成像序列，可得到病變組織(或感興趣區(qū)組織)微循環(huán)滲透性或灌注的PUMCH參數(shù)。作為一種能夠無(wú)創(chuàng)性評(píng)估組織和病變微循環(huán)特性的功能性成像方法，DCE-MRI獲得臨床廣泛的重視與肯定[8]，用于腫瘤血管生成或放療后血管反應(yīng)的評(píng)價(jià)以及腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后評(píng)估的鑒別診斷[9-11]。先前常規(guī)MRI檢查只可呈現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)信息，此項(xiàng)研究采用的DCE-MRI能夠定性、定量與半定量分析組織的微血管滲透性的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與血流灌注。由于腫瘤性質(zhì)、腫瘤活動(dòng)性，其微血管在形態(tài)、分布及血供等方面上存在較大差異，因此經(jīng)由DCE-MRI獲取的PUMCH信息能夠直接反映血管生成中病變組織的表現(xiàn)，進(jìn)而在組織學(xué)層面上對(duì)病變屬性和活動(dòng)狀況的評(píng)估中起到積極作用。DCE-MRI定性分析，即對(duì)比劑流入感興趣速度與廓清時(shí)間，可對(duì)病變性質(zhì)起到間接評(píng)估作用。半定量分析，則基于時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)感興趣組織(或病變)的半定量指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，包括動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線的上升斜率、達(dá)峰時(shí)間、最大強(qiáng)化率等。定量分析，即由所得動(dòng)脈輸入函數(shù)(AIF)，基于血流動(dòng)力學(xué)模型方面的區(qū)別，求解出組織灌注和微血管通透性指標(biāo)的絕對(duì)值，諸如Ktrans(單位：mL-1、Vp(單位：mL/100mL)、Ve(單位：mL/100mL)、Kep(單位：mL-1)。定量指標(biāo)Ktrans、Ve、Vp、Kep由于計(jì)算時(shí)涉及到AIF與組織內(nèi)對(duì)比劑含量因素，在體現(xiàn)血流灌注與微血管滲透性方面相比半定量與定性更具準(zhǔn)確性，同時(shí)能夠防止因掃描技術(shù)導(dǎo)致后2項(xiàng)分析結(jié)果出現(xiàn)人為誤差。定量DCE-MRI除了有助于腫瘤的診斷與鑒別診斷，對(duì)術(shù)后的療效分析同樣具有一定作用。DCE-MRI數(shù)據(jù)分析方面，基于腫瘤細(xì)胞的結(jié)合特征，對(duì)PUMCH模型做出合理選擇。尤其是數(shù)學(xué)模型的選擇和計(jì)算前的運(yùn)動(dòng)矯正非常關(guān)鍵。由于DCE-MRI數(shù)據(jù)計(jì)算量大，要借助諸多不同軟件開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)今通常采用MRI儀器自帶軟件，在此類軟件應(yīng)用下，一般只能夠做到半定量與定性分析DCE-MRI，在定量分析方面難度極高。本研究是Philips Achieva 3.0 T TX磁共振DICOM原始圖像，導(dǎo)入GE公司的用于定量DCE-MRI的專用軟件Omni-Kinetics (OK)。該軟件目前是本領(lǐng)域科學(xué)家們廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，解決了定量DCE-MRI的工程技術(shù)難題。此軟件兼具運(yùn)動(dòng)矯正作用，同時(shí)對(duì)若干類計(jì)算模型進(jìn)行了預(yù)置，極大便于DCE-MRI的數(shù)據(jù)分析，同時(shí)能夠?qū)嵤﹩沃行摹⒍嘀行姆治鯷12]，本研究應(yīng)用同一臺(tái)超高場(chǎng)磁共振，可以獲得優(yōu)質(zhì)的診斷圖像，原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入專業(yè)的分析軟件，得到更準(zhǔn)確的定量參數(shù)，盡量避免了影響結(jié)果的人為因素。

本研究在子宮肌瘤射頻消融術(shù)前、術(shù)后對(duì)比中血漿容積分?jǐn)?shù)VpP=0.181，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在完全消融組與不完全消融組的術(shù)后比較中，組織間隙-血漿速率常數(shù)KepP=0.246，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，病例均采用Tofts雙室模型，本模型可測(cè)量Kep等參數(shù)，這些參數(shù)可反映腫瘤血管的成熟狀況與滲透性，經(jīng)過(guò)射頻消融術(shù)干預(yù)，子宮肌瘤出現(xiàn)凝固性壞死，并傷及腫瘤血管，導(dǎo)致血管滲透性下降，從而限制對(duì)比劑自血管外細(xì)胞外間隙流回至血管[13]。同時(shí)對(duì)掃描時(shí)間要求嚴(yán)格，其必須進(jìn)行至對(duì)比劑于腫瘤中血管內(nèi)外流動(dòng)平衡時(shí)[12-13]。本研究中病例在行DCE-MRI時(shí)均行快速掃描序列，延遲期可能存在延時(shí)不足等因素，可能對(duì)Kep評(píng)估結(jié)果造成一定影響，以后大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。Ktrans、Ve兩組參數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在子宮肌瘤術(shù)后評(píng)估及療效評(píng)估均具有一定指導(dǎo)意義。完全消融組35例與不完全消融組17例，兩組組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，在組間分析術(shù)前Ktrans、Ve、Vp、Kep各參數(shù)均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管子宮肌瘤病理分型為退變型、多細(xì)胞型、普通型，理論上存在肌瘤供血存在差異，但是統(tǒng)計(jì)術(shù)前各子宮肌瘤的組織灌注及微血管通透性參數(shù)的絕對(duì)值不具有差異性。Ktrans反映的為低分子對(duì)比劑由血管內(nèi)經(jīng)過(guò)內(nèi)皮向血管外轉(zhuǎn)移[14]，相關(guān)因子有血流、內(nèi)皮細(xì)胞(EC)通透性、EC表面積，Ve反映的為血管外細(xì)胞外對(duì)比劑的空間容量。Vp體現(xiàn)的為腫瘤中血管的富集狀況。本研究組子宮肌瘤行射頻治療后發(fā)生凝固壞死，靶區(qū)微血管也遭到破壞，微小血管通透性明顯減低，Ktrans轉(zhuǎn)運(yùn)降低、血管細(xì)胞外容積發(fā)生變化及血漿內(nèi)對(duì)比劑容積分?jǐn)?shù)也相應(yīng)變化。

綜上所述，Ktrans、Ve在子宮肌瘤術(shù)前與術(shù)后、腫瘤完全消融與不完全消融的評(píng)估中具有一定臨床指導(dǎo)意義，與本研究前期高聚焦超聲治療子宮肌瘤研究結(jié)果相似[13]。Kep、Vp在本研究部分分組中未能起到指導(dǎo)性作用，可能與檢查方式、動(dòng)態(tài)掃描延遲時(shí)間有關(guān)，在以后工作中進(jìn)一步總結(jié)。