陳 杰 劉 巍 王 艷,* 劉 爍 洪 悅

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心(新疆 烏魯木齊 830001)

2.武警新疆總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(新疆 烏魯木齊 830001)

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是腎臟第二位常見腫瘤，近年來報道逐漸增多。RO的臨床表現(xiàn)無特異性，影像鑒別較為困難。本研究回顧性分析29例經(jīng)手術(shù)病理證實的RO患者的影像學(xué)資料及病理學(xué)資料，以提高對RO術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院自2010年4月至2019年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的RO患者29例，共31個病灶，其中1例患者共3個病灶，右腎2處病灶，左腎1處病灶。29例患者中，男性13例，女性16例；年齡27～77歲，平均年齡(55.25±13.31)歲；病灶位于左腎19個，右腎12個。其中術(shù)前行CT檢查者24例，MRI檢查者2例，CT+MRI檢查者3例。

1.2 檢查方法CT檢查采用GE Light Speed 64層螺旋 VCT或Siemens Somatom FLASH雙源CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流500mA，球管旋轉(zhuǎn)速度為0.5s/r，螺距1.375：1，準(zhǔn)直64×0.6mm，探測器寬度40mm，顯示野(FOV)36cm，矩陣512×512，層厚/層距5mm。增強(qiáng)方法：高壓注射器經(jīng)頭靜脈注射，使用非離子對比劑碘海醇100mL，濃度300mg/mL，速率3mL/s，皮質(zhì)期及實質(zhì)期分別為注射造影劑后30～35、100～120s。掃描范圍腹部(包括雙腎)。

MRI檢查應(yīng)用美國GE 1.5T HDXT MR成像儀，8通道腹部相陣控線圈。檢查前對受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以減少呼吸運(yùn)動偽影，取仰臥位。常規(guī)軸位掃描T1WI及T2WI序列后行DCE-MRI。DCE-MRI：運(yùn)用3D-LAVA技術(shù)，TR/TE 3.05ms/1.37ms，層厚/層間距4mm/0mm，F(xiàn)OV 320×320mm，矩陣320×256，經(jīng)左肘前靜脈快速注入(約2mL/s)釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.2mL/kg體重。從注射造影劑起10s后開始掃描，掃描范圍腹部(包括雙腎)。

1.3 影像學(xué)記錄內(nèi)容及判斷標(biāo)準(zhǔn)由2名主治醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師分析及記錄病例的影像數(shù)據(jù)。記錄內(nèi)容包括：(1)腫瘤的一般情況；(2)腫瘤的平掃、皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期CT值。

計算瘤灶的強(qiáng)化CT值，包括各期的絕對強(qiáng)化CT值和相對強(qiáng)化CT值。

絕對強(qiáng)化CT值=各期增強(qiáng)CT值－平掃CT值。

相對強(qiáng)化CT值=絕對強(qiáng)化CT值/同側(cè)腎皮質(zhì)或者是腹主動脈絕對強(qiáng)化CT值。

為便于區(qū)分，定義A1、A2、A3分別為病灶增強(qiáng)三期(皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期)絕對強(qiáng)化CT值；定義B1、B2、B3分別為病灶相對于主動脈增強(qiáng)三期相對強(qiáng)化CT值；定義C1、C2、C3 分別為病灶相對于同側(cè)腎皮質(zhì)增強(qiáng)三期相對強(qiáng)化CT值。

1.4 病理檢查對切除的腫瘤組織進(jìn)行免疫組化檢查并記錄表達(dá)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件，增強(qiáng)CT參數(shù)(A1～3、B1～3、C1～3)與免疫組化各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Spearman分析，得出相關(guān)系數(shù)r值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤一般情況31個腫瘤最大直徑約0.7～9.9cm。其中26個為類圓形，5個呈分葉狀。28個腫瘤均突出腎輪廓外。囊變15個。假包膜11個，點狀鈣化3個，簇狀鈣化1個。典型病例影像圖見圖1-3。

圖1 患者，女，54歲。1A：平掃顯示右腎上極兩處類圓形結(jié)節(jié)影呈稍高密度；1B：皮質(zhì)期顯示病變呈中度不均勻強(qiáng)化。圖2 患者，男，56歲。2A：平掃顯示右腎巨大分葉狀腫塊影，見星狀瘢痕及斑點狀鈣化灶；2B：皮質(zhì)期顯示病變實質(zhì)呈明顯強(qiáng)化。

2.2 CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)CT平掃呈等、稍低、稍高密度。皮質(zhì)期腫瘤呈明顯均勻/不均勻強(qiáng)化，實質(zhì)期17個持續(xù)強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化程度下降。皮質(zhì)期5個呈均勻強(qiáng)化，其余病灶內(nèi)均見低密度區(qū)，其中9個呈星狀瘢痕，2個完全填充呈等密度，3個出現(xiàn)節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)。8個強(qiáng)化方式符合“快進(jìn)快出”。9個增強(qiáng)后可見假包膜。(圖3A、圖1B～3B)

圖3 患者，男，72歲。3A：皮質(zhì)期示病變左份強(qiáng)化顯著；邊緣可見假包膜；3B：排泄期示病變左份強(qiáng)化明顯減低，呈節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)。

2.3 MR影像表現(xiàn)腫瘤邊界清或不清，病灶信號不均勻。T1WI以低信號為主，T2WI-FS呈高低混雜信號、等低信號，2個可見低信號假包膜，DWI呈等、稍高信號，增強(qiáng)掃描動脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，延遲掃描后均有廓清。

2.4 病理結(jié)果31個瘤體病理均證實為RO。免疫組化染色結(jié)果為：CD10，13/31(41.9%)；CD117，22/30(91.7%)；CK20，7/17(42.1%)；CK7，14/30(45.2%)；EMA，19/20(95.0%)；Ki-67，31/31(100%)；Vimentin，6/27(22.2%)；E-cadherin，2/2(100%)；P53，3/11(27.3%)；TFE3，2/7(28.6%)；P504s，2/10(20%)；CAIX，5/8(71.4%)；AE1/AE3，11/12(91.7)；PAX-8，3/6(50%)；PAX-2，4/4(100%)。其中CD117、EMA、Ki-67陽性率較高，Ki-67均小于5%。

2.5 增強(qiáng)CT值與免疫組化指標(biāo)表達(dá)的相關(guān)性A2、C2與CD117呈正性相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)；A3、B3、C3與CD10呈正性相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，相關(guān)系數(shù)相對較高的為A3(r=0.578，P=0.001)；C2與CK7呈正性相關(guān)關(guān)系(P=0.009)。A1、B1、B2、C1與免疫組化指標(biāo)表達(dá)基本不相關(guān)，沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 三期絕對強(qiáng)化及相對強(qiáng)化CT值與免疫組化指標(biāo)表達(dá)的相關(guān)性

3 討 論

3.1 RO的影像學(xué)特征RO起源于腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞[1]，因此RO主要發(fā)生在腎皮質(zhì)區(qū)。腫瘤平掃信號及密度多變，但＜3.0cm者一般密度、信號較均勻，較大者常出現(xiàn)囊變、壞死。RO鈣化相對少見，本研究中，鈣化出現(xiàn)率為13.3%(4/30)，低于文獻(xiàn)報道[2]的31%～44%，對于腫瘤實質(zhì)及中央瘢痕出現(xiàn)鈣化的不同是否能很好地鑒別RO及腎癌說法不一[3]，但均認(rèn)為鈣化可提示腫瘤低度惡性或者良性。

增強(qiáng)掃描，早期腫瘤多明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值多位于皮質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)期[3]，排泄期強(qiáng)化程度減低。本研究中10個強(qiáng)化峰值位于皮質(zhì)期，實質(zhì)期呈“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”?？梢詫⒋伺c典型腎癌強(qiáng)化方式相鑒別。但當(dāng)腎癌強(qiáng)化方式不典型時，鑒別起來較為困難。

RO可見假包膜，較CT檢查，MRI可以較好地顯示低信號包膜。本研究中有11個病灶可見包膜，多見于相對較大的腫瘤。但部分腎癌亦可見假包膜，此征象鑒別價值有限。

中央瘢痕是RO較為特征性的表現(xiàn)之一。Eiss等[4]認(rèn)為瘢痕形成是由于腫瘤生長慢且長期缺血所致。在T2WI-FS序列中央疤痕顯示較為清晰，中央疤痕信號表現(xiàn)與其成分密切相關(guān)，如果疤痕組織以纖維化、硬化或鈣化為主時呈低信號；如果疤痕組織含水分較多或發(fā)生粘液樣變時呈高信號[5-6]。部分嫌色細(xì)胞癌也可以出現(xiàn)此征象，故僅通過中央瘢痕不能很好地提示RO，還要結(jié)合其他征象。

節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)是RO較為特征性的另一個表現(xiàn)。Kim等[7]報道98例腎腫瘤(直徑＜4cm)中，出現(xiàn)該征象的患者中RO為80%、腎癌為1%，故認(rèn)為此征象可以用于鑒別較小的RO與腎癌。本研究中5個瘤體出現(xiàn)此征象，僅占RO(直徑＜4cm)的26%(5/19)，明顯低于報道。

3.2 RO影像學(xué)表現(xiàn)與免疫組化指標(biāo)表達(dá)相關(guān)性本研究免疫組化指標(biāo)中，CD117、EMA、Ki-67陽性率較高，Ki-67均＜5%。通過相關(guān)性分析可知，A2、C2與CD117呈正性相關(guān)關(guān)系(P均＜0.05)；CD10與A3、B3、C3呈正性相關(guān)關(guān)系(P均＜0.05)，相關(guān)系數(shù)相對較高的為A3(r=0.578，P=0.001)；C2與CK7呈正性相關(guān)關(guān)系(P=0.009)。

陳以明等[8]研究表明，CD117在嫌色細(xì)胞腎癌和RO均高表達(dá)，而透明細(xì)胞腎癌、乳頭狀腎癌均為陰性。在透明細(xì)胞腎癌和乳頭狀腎癌中CD10多高表達(dá)，嫌色細(xì)胞腎癌僅少數(shù)病例為弱表達(dá)[9]。CK7在嫌色細(xì)胞腎癌的陽性率明顯高于RO，透明細(xì)胞腎癌中的表達(dá)基本為陰性[10]。因此，CD117、CD10、CK7在腎腫瘤的鑒別診斷中意義重大。本研究中部分增強(qiáng)CT值與RO中免疫組化指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，但還需進(jìn)一步大樣本及多病種對照研究。

綜上所述，CT增強(qiáng)參數(shù)可能在一定程度上反映腫瘤免疫組化指標(biāo)的表達(dá)情況。RO僅通過影像學(xué)定性診斷比較困難，但一些特征性的影像表現(xiàn)出現(xiàn)時應(yīng)當(dāng)高度懷疑RO，如腫瘤位于腎皮質(zhì)，強(qiáng)化峰值多位于皮質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)期并呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式，出現(xiàn)“星芒狀”中央瘢痕及節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)。