陳 望 簡學(xué)峰 趙 珂 王曉東

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科(河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科(河南 洛陽 471003)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是受多種不明誘因所致胰腺內(nèi)胰酶異常激活、胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，20.0%～30.0%患者可演變?yōu)橹匕YAP，導(dǎo)致死亡[1-2]。因此及早評估AP患者病情程度尤為重要?？扇苄匝軆?nèi)皮細(xì)胞生長因子受體-1(sFlt-1)能有效反映急性炎癥狀態(tài)對內(nèi)皮功能的影響[3]；協(xié)同刺激分子B7家族3(B7-H3)作為重要免疫調(diào)節(jié)分子，在炎癥性疾病中扮演重要角色[4]；鳶尾素是骨骼肌分泌因子與脂肪組織分泌因子，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的調(diào)控。另外，研究發(fā)現(xiàn)，AP病理進(jìn)程中，局部組織血流灌注明顯下降，并存在微循環(huán)障礙，故通過評估胰腺炎病灶組織內(nèi)血流灌注情況，對明確AP病理機(jī)制具有一定價(jià)值[5]。螺旋CT灌注掃描通過血流量(BF)、血流容積(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)等參數(shù)，能反映組織血流灌注情況。然而關(guān)于四者聯(lián)合對AP患者病情的評估價(jià)值仍需大量數(shù)據(jù)循證支持?；诖?，本研究首次聯(lián)合采用螺旋CT灌注參數(shù)、血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素評估AP患者病情程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月我院102例AP患者作為觀察組，其中女46例，男56例，年齡22～65歲，平均年齡(48.92±6.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.5～25.8kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.39±1.51)kg/m2；病情程度：輕癥62例，重癥40例；C反應(yīng)蛋白(CRP)15～47mg/L，平均CRP(25.86±4.19)mg/L；降鈣素原(PCT)0.5～1.5ng/mL，平均PCT(0.92±0.18)ng/mL。另選取同期來我院健康體檢者102例作為對照組，其中女44例，男58例，年齡24～63歲，平均年齡(49.15±5.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.4～26.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.97±1.42)kg/m2。兩組基本資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù))均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2016急性胰腺炎管理臨床實(shí)踐指南》[6]中AP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；上腹部持續(xù)疼痛，并常向后背部放射，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀；血清脂肪酶或淀粉酶≥正常值上限的3～4倍；兩組臨床資料完整，患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性胰腺炎史者；合并肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染或其他部位感染者；凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；精神行為異常者。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT灌注方法 應(yīng)用螺旋CT診斷儀(型號：Access，購自荷蘭PHILIPS公司)行常規(guī)CT掃描及灌注掃描，行仰臥位，首先實(shí)施常規(guī)CT掃描，后進(jìn)行全腹掃描，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流160mA，層厚6～8mm，并選取胰腺組織最清晰層面作為灌注掃描層面，應(yīng)用21G套管針注射對比劑，流速5mL/s，并以同樣流速推注生理鹽水50mL，注射后6s實(shí)施CT灌注掃描：電壓120kV，電流60mA，層厚2.4mm，重建層厚2.7mm，矩陣512×512，層距0。追加75mL造影劑實(shí)施增強(qiáng)掃描，共掃描46s。篩選CT灌注圖像，選定同層最佳圖像，以腹動(dòng)脈作為參考血管，避開胰腺變化、血管、膽管等結(jié)構(gòu)，明確感興趣區(qū)(ROI)，以灌注軟件分析灌注參數(shù)，即BF、BV、MTT。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測方法 空腹取3mL靜脈血，離心12min，3000r/min，分離取血清，采用酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素水平，儀器購自北京普朗新技術(shù)有限公司，試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司，具體操作：(1)準(zhǔn)備：取出試劑盒，室溫復(fù)溫平衡30min；(2)配液：用蒸餾水將20倍濃縮洗滌液稀釋成原倍的洗滌液；(3)加樣：取足夠數(shù)量的酶標(biāo)包被板，固定于框架上，分別設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、待測樣本孔、空白對照孔，記錄各孔位置，在標(biāo)準(zhǔn)品孔中加入標(biāo)準(zhǔn)品50μL；待測樣本孔中先加入待測樣本10μL，再加樣本稀釋液40μL(即樣本稀釋5倍)；空白對照孔不加。(4)溫育：37℃水浴鍋或恒溫箱溫育30min；(5)洗板：棄去液體，吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置60s，甩去洗滌液，吸水紙上拍干，如此重復(fù)洗板4次；(6)加酶標(biāo)工作液：每孔加入酶標(biāo)工作液50μL，空白對照孔不加；(7)溫育；(8)洗板；(9)顯色：每孔先加入顯色劑A液50μL，再加入顯色劑B液50μL，37℃避光顯色15min；(10)終止：取出酶標(biāo)板，每孔加終止液50μL，終止反應(yīng)(顏色由藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)；(11)測定：以空白孔調(diào)零，在終止后15min內(nèi)，用450nm波長測量各孔吸光值(OD)；(12)計(jì)算：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度及對應(yīng)OD值，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)曲線直線回歸方程，再根據(jù)樣本OD值，在回歸方程上計(jì)算對應(yīng)樣品濃度。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組螺旋CT灌注參數(shù)(BF、BV、MTT)與血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素水平。(2)分析螺旋CT參數(shù)、血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素水平與常規(guī)診斷標(biāo)志物(CRP、PCT)相關(guān)性。(3)比較不同病情程度患者螺旋CT參數(shù)與血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素水平。(4)分析螺旋CT參數(shù)與血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素水平對AP患者病情程度的評估價(jià)值。(5)分析AP患者螺旋CT參數(shù)與血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素水平相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用()表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson進(jìn)行線性相關(guān)性分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析病情程度評估價(jià)值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組螺旋CT灌注參數(shù)與血清指標(biāo)水平對比兩組MTT相比，無明顯差異(P＞0.05)，觀察組BF、BV、鳶尾素水平低于對照組，sFlt-1、B7-H3高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組螺旋CT灌注參數(shù)與血清指標(biāo)水平對比()

表1 兩組螺旋CT灌注參數(shù)與血清指標(biāo)水平對比()

2.2 螺旋CT參數(shù)、血清指標(biāo)水平與常規(guī)診斷標(biāo)志物相關(guān)性分析Pearson線性相關(guān)性分析可知，AP患者BF、BV、鳶尾素水平與PCT、CRP水平均呈負(fù)相關(guān)性，sFlt-1、B7-H3與PCT、CRP水平均呈正相關(guān)性(P＜0.05)，見表2。

2.3 不同病情程度患者螺旋CT參數(shù)與血清指標(biāo)水平不同病情程度患者M(jìn)TT相比，無明顯差異(P＞0.05)，重癥患者BF、BV、鳶尾素水平低于輕癥患者，sFlt-1、B7-H3高于輕癥患者(P＜0.05)，見表3。

2.4 ROC曲線評估螺旋CT參數(shù)與血清指標(biāo)水平對AP患者病情程度的評估價(jià)值分別繪制各指標(biāo)單一、聯(lián)合診斷AP患者病情程度的ROC曲線，由圖1可知，顯示各指標(biāo)聯(lián)合評估AP患者病情程度的曲線下面積(AUC)為0.899(95%CI為0.839～0.942)，高于血清BF、BV、MTT、sFlt-1、B7-H3、鳶尾素單一評估的AUC為0.806(95%CI為0.715～0.877)、0.814(95%CI為0.725～0.884)、0.771(95%CI為0.678～0.849)、0.727(95%CI為0.630～0.811)、0.709(95%CI為0.611～0.795)、0.680(95%CI為0.580～0.769)，敏感度為85.00%，特異性為88.71%。

表2 螺旋CT參數(shù)、血清指標(biāo)水平與常規(guī)診斷標(biāo)志物相關(guān)性分析

表3 不同病情程度患者螺旋CT參數(shù)與血清指標(biāo)水平對比()

表3 不同病情程度患者螺旋CT參數(shù)與血清指標(biāo)水平對比()

圖1 螺旋CT灌注參數(shù)、血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素單一及聯(lián)合ROC曲線。

2.5 AP患者螺旋CT參數(shù)與血清指標(biāo)水平相關(guān)性分析AP患者螺旋CT參數(shù)BF、BV與血清B7-H3、sFlt-1水平呈負(fù)相關(guān)性，與鳶尾素呈正相關(guān)性(P＜0.05)，見表4。

表4 AP患者螺旋CT參數(shù)與血清指標(biāo)水平相關(guān)性分析

3 討 論

目前臨床尚未完全明確AP發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為，其病變過程涉及炎癥反應(yīng)、免疫失調(diào)、微循環(huán)障礙等多方面，可能引起一系列胰腺組織細(xì)胞功能及病理生理改變，嚴(yán)重危及患者生命安全[7-8]。CRP、PCT作為既往臨床評估AP病情程度常用手段，特異性、敏感度不甚理想，難以有效指導(dǎo)臨床對癥治療。因此積極探索一種新的評估手段是目前臨床研究主要方向。

研究顯示，胰腺病灶組織內(nèi)微循環(huán)障礙是AP病情持續(xù)發(fā)展的主要病理生理改變[9]。CT灌注技術(shù)融合功能影像學(xué)與形態(tài)影像學(xué)的優(yōu)勢，可反映各器官組織功能情況及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并通過測量胰腺血流灌注情況，間接反映胰腺微循環(huán)狀態(tài)[10-11]。經(jīng)螺旋CT灌注掃描顯示，BF、BV水平在AP患者中呈異常低表達(dá)水平，與Avanesov等[12]的研究結(jié)果基本一致，提示AP患者存在局部組織微循環(huán)血流灌注障礙。進(jìn)一步對比研究可知，重癥AP患者BF、BV水平明顯低于輕癥BF患者。分析機(jī)制在于AP病情發(fā)展可能對胰腺組織血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮造成一定影響，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，血管通透性隨血管內(nèi)流體靜壓力、組織膠體滲透壓上升出現(xiàn)明顯提高，從而持續(xù)加重局部組織微循環(huán)血流灌注障礙，說明螺旋CT灌注技術(shù)有望成為評估AP患者病情程度的重要影像學(xué)手段。

AP發(fā)生時(shí)，受損胰腺組織作為刺激物，可激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)大量炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)及免疫功能紊亂，導(dǎo)致AP由局部病變快速向全身炎癥綜合征轉(zhuǎn)變[13-14]。張銳等[15]報(bào)道指出，血清sFlt-1水平在AP患者中呈異常高表達(dá)，并隨病情程度加重呈上升趨勢，與本研究結(jié)果基本一致，可能與AP病情持續(xù)進(jìn)展會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，活化血小板等有關(guān)。繪制ROC曲線進(jìn)一步證實(shí)，以249.96 ng/L為臨界值，血清sFlt-1評估AP患者病情程度的特異性高達(dá)91.94%，與Dumnicka等[16]研究結(jié)果相似，具有成為評估AP患者病情程度的特異性血清標(biāo)志物，為臨床針對性治療提供新靶點(diǎn)。此外，鳶尾素對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能具有良好保護(hù)作用。本研究結(jié)果表明，AP患者血清鳶尾素水平明顯低于健康體檢者，與陳莎燕等[17]的研究結(jié)果相似，提示鳶尾素低表達(dá)可能在AP病程發(fā)展中發(fā)揮重要作用。鳶尾素可抑制核轉(zhuǎn)錄因子的激活，減少腫瘤壞死因子-α水平，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，避免血管內(nèi)皮功能受損，減輕微循環(huán)障礙，抑制病情進(jìn)展。通過ROC曲線進(jìn)一步證明，血清鳶尾素評估AP患者病情程度的敏感度高達(dá)95.00%，有力佐證了早期檢測鳶尾素濃度，可為臨床病情程度評估提供有效指導(dǎo)。

B7-H3水平上調(diào)參與炎癥的發(fā)生、發(fā)展。通過ELISA法檢測發(fā)現(xiàn)，血清B7-H3在AP患者中過度表達(dá)。AP發(fā)生會(huì)增加B7-H3含量，進(jìn)而激活核轉(zhuǎn)錄因子信號通路，刺激炎癥因子釋放，從而加重胰腺組織及肺組織損傷。潘陽等[18]通過研究90例輕癥AP患者、90例重癥AP患者，發(fā)現(xiàn)血清B7-H3水平與AP患者病情程度存在正相關(guān)關(guān)系，支持本研究觀點(diǎn)，重癥AP會(huì)導(dǎo)致炎性因子瀑布樣釋放，破壞胰腺局部血管內(nèi)皮，加重微血管痙攣，提高血管通透性，引發(fā)微循環(huán)障礙，活化血小板，繼而誘發(fā)免疫紊亂，增加B7-H3含量。通過Pearson線性相關(guān)性進(jìn)一步分析，螺旋CT參數(shù)BF、BV與血清B7-H3水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明AP組織微循環(huán)障礙與炎癥反應(yīng)激活存在一定關(guān)聯(lián)性，炎性因子水平增加會(huì)損傷內(nèi)皮功能，引發(fā)微循環(huán)血流灌注障礙，加重局部組織缺氧，而微循環(huán)血流灌注障礙可能誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[19]。然而血清B7-H3評估AP患者病情程度效果有限，特異性僅為50.00%，故本研究采用聯(lián)合模式，螺旋CT灌注參數(shù)BF、BV、MTT、血清鳶尾素、sFlt-1、B7-H3聯(lián)合評估AP患者病情程度的AUC最大，為0.899，且敏感度為85.00%，特異性為88.71%，可見螺旋CT灌注參數(shù)聯(lián)合血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素對AP患者病情程度具有一定評估價(jià)值。

綜上所述，螺旋CT灌注參數(shù)BF、BV、血清鳶尾素、sFlt-1、B7-H3在AP患者中呈異常表達(dá)，并與病情程度存在一定相關(guān)性。因此，聯(lián)合螺旋CT灌注參數(shù)、血清sFlt-1、B7-H3、鳶尾素有望成為評估AP患者病情程度的有效手段。