秦麗莉 呂婷婷 劉廣遠 那 民 孫宇冰

1.大連市第六人民醫(yī)院放射科(遼寧 大連 116001)

2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院介入科(遼寧 大連 116001)

肝細胞癌發(fā)病率逐年增加，其病死率威脅患者生存質(zhì)量，因此早期診斷肝細胞癌是目前臨床關(guān)注焦點，其中影像學(xué)的無創(chuàng)、直觀等優(yōu)勢在診斷治療過程中具有重要意義[1-2]。近年來，隨著CT、MRI性能、技術(shù)等不斷更新，提高了更多細微肝癌病灶的檢出率，同時準確性也隨之升高，主要體現(xiàn)在超過2cm的肝癌[3-4]。肝硬化結(jié)節(jié)和肝細胞癌的病理學(xué)的優(yōu)化，對影像學(xué)檢查要求更高，CT、MRI若能在肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展成肝細胞癌前檢出，或識別癌前病變，會極大程度上提高患者生存率[5-6]?；诖?，本研究就我院收治的120例肝硬化出現(xiàn)肝癌患者臨床資料進行研究，旨在探討動態(tài)MR和螺旋CT多期增強掃描對肝硬化患者出現(xiàn)肝癌的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年1月我院收治的120例肝硬化出現(xiàn)肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準：患者符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中乙肝病毒感染合并不同程度肝硬化診斷標(biāo)準；患者無血液系統(tǒng)疾??；患者無抗腫瘤治療史、放化療史；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：患者有腹部手術(shù)史；患者患有自身免疫性肝病、隱源性肝病、藥物性肝病等疾??；患者患有生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌；患者依從性較差。120例肝硬化出現(xiàn)肝癌患者，其中男性87例，女性33例，年26～84歲，平均年齡(50.23±4.63)歲；甲胎蛋白114例，其中20例甲胎蛋白＞1000μg/L，51例甲胎蛋白400～1000μg/L；83例患者96個病灶經(jīng)手術(shù)病理證實，37例患者61個經(jīng)病灶經(jīng)介入手術(shù)證實，本研究提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 方法與指標(biāo)

1.2.1 MRI檢查 采用1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀(美國GE公司)，患者掌握屏氣呼吸，在吸氣完畢開始掃描，患者取臥位，劍突下緣確定中心線，首先行常規(guī)平掃。多期動態(tài)掃描采用LAVA技術(shù)，參數(shù)：軸位掃描，重復(fù)時間2.6ms，回波時間1.2ms，反轉(zhuǎn)時間5ms，反轉(zhuǎn)角15°，接受寬帶125KHZ，矩陣272×160，激勵次數(shù)0.73，視野36cm×40cm，層厚4.4mm，屏氣21s，完成一次全肝容積掃描。常規(guī)平掃結(jié)束后，利用核磁共振雙管(A、B管)高壓注射器，通過肘靜脈注射釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)，A管2mL/s，流速0.1mmoL/kg劑量注射，B管注射20mL生理鹽水確保注射釓噴酸葡胺完全進入體內(nèi)。注射對比劑后開始動脈期(17s～20s)、門脈期(60～63s)和延時期(180s)行全肝掃描。并在GE公司 ADW 4.6圖像工作站進行圖像后處理重建，包括多層面重組和最大強度投影重建。

1.2.2 CT檢查 采用64排螺旋CT(美國GE公司)進行掃描，參數(shù)：管電壓120kV，管電流270～300ms，層厚7mm，螺距3；患者于掃描前20min口服600mL溫水，患者掌握屏氣呼吸，在吸氣完畢開始掃描；患者取臥位，掃描范圍：起膈頂，止肝下緣，調(diào)節(jié)窗寬及窗位。平掃結(jié)束后，肘靜脈高壓注射100mL非離子型含碘對比劑碘海醇(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)，速率3mL/s，行動態(tài)增強掃描，注射對比劑后對動脈期(25～30s)、門脈期(50～60s)、延時期(120～180s)行全肝掃描，按照要求重建多層面重組，重建厚度1.25mm。

1.2.3 MRI與CT圖像評價 標(biāo)準圖像參照雙盲法，由2名影像學(xué)專家(副主任醫(yī)師及以上水平)在了解病理檢查結(jié)果下進行評估，獨立分析肝細胞癌各時相表現(xiàn)，確定腫瘤數(shù)目、大小、腫瘤病灶在MRI與CT檢查下強化特征，并結(jié)合實驗室及臨床證實診斷為肝細胞癌，在意見不統(tǒng)一情況下商量確立最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，記P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 120例肝硬化出現(xiàn)肝癌患者病灶大小及分布情況分析120例患者，共檢出157個病灶，其中病灶＜1cm5個，1～3cm49個，4～5cm65個，＞5cm38個。小肝癌檢出49例，病灶55個；巨塊型肝癌檢出30例，病灶34個。肝硬化出現(xiàn)肝癌病灶分布及數(shù)目情況詳見表1、表2。

表1 120例肝硬化出現(xiàn)肝癌患者病灶大小及分布情況分析

表2 120例肝硬化出現(xiàn)肝癌病灶數(shù)目

2.2 肝癌在動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描影像學(xué)表現(xiàn)動態(tài)MR多期增強掃描肝動脈期檢出率94.3%(148/157)；螺旋CT多期增強掃描肝動脈期檢出率87.9%(138/157)，門靜脈檢出率82.2%(129/157)；延時期檢出率80.9%(127/157)，均為低密度。動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描在動脈期、門脈期、延時期檢出率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 肝癌在動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描影像學(xué)表現(xiàn)

動態(tài)MR掃描：肝硬化出現(xiàn)肝癌病灶均在LAVA序列中顯示，該病灶在動態(tài)MR多期掃描中表現(xiàn)為兩種，首先均勻強化(小肝癌病灶明顯或輕度均勻強化，n=69)，輕度均勻強化病灶25個，均勻強化病灶39個；其次不均勻強化(腫瘤邊緣斑片狀強化或中心點狀強化，n=48)。上述病灶均在門靜脈期及延遲期強化減弱，模式呈“快進快出”型；32個病灶動脈期及門靜脈期強化，模式呈“快進慢出”型；7個病灶動脈期無強化，門靜脈期與延時期強化，模式呈“慢進慢出”型。螺旋CT掃描：肝動脈期檢出率87.9%(138/157)，其中明顯均勻強化(整個病灶均勻一致性高密度病灶，n=83)，不均勻強化(腫瘤邊緣強化或中心點狀強化，n=35)，20個病灶無明顯強化。影像圖見圖1。

2.3 肝癌病灶在動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描中各期強化方式特征表現(xiàn)動態(tài)MR與螺旋CT掃描，動脈期多為高密度，門脈期和延時期多為等密度或低密度，體現(xiàn)了肝硬化出現(xiàn)肝癌的“快進快出”型。動態(tài)MR多期動態(tài)掃描中典型病灶數(shù)129個，9個病灶動脈期未檢出，門脈期病灶信號較周圍肝組織低，延時后病灶無顯示；12個病灶動脈期呈高信號，呈現(xiàn)“快進慢出”型，剩余7個病灶在多期表現(xiàn)均低于周圍正常組數(shù)信號。螺旋CT多期動態(tài)掃描中典型病灶數(shù)134個，12個病灶動脈期未檢出，門脈期病灶密度較周圍肝組織低，延時后病灶無顯示；4個病灶動脈期呈高密度，呈現(xiàn)“快進慢出”型，剩余7個病灶在多期表現(xiàn)均低于周圍正常組數(shù)信號，見表4。

圖1-2 動態(tài)MR與螺旋CT影像學(xué)比較。1A-1D為同一病例。1A：平掃顯示肝臟右后葉直徑2.3cm低密度小肝癌表現(xiàn)；1B：動脈期，腫瘤強化較弱，可見點狀稍高密度；1C：門靜脈期，腫瘤表現(xiàn)低密度灶，周圍肝實質(zhì)密度增高，病灶密度散亂；1D：延遲期，腫瘤表現(xiàn)低密度。圖2A-2D為同一病例，2A：LAVA序列平掃肝右后葉直徑3.0cm低信號小肝癌表現(xiàn)；2B：LAVA序列動脈期，腫瘤強化較弱，可見邊緣、內(nèi)部散亂高信號；2C：LAVA序列門靜脈期，腫瘤邊緣、內(nèi)部進一步強化，信號增強，周圍正常肝實質(zhì)信號低于其病灶信號；2D：LAVA序列延遲期，腫瘤表現(xiàn)低信號。

表4 肝癌病灶在動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描中各期強化方式特征表現(xiàn)(個)

2.4 動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描對腫瘤包膜邊緣強化表現(xiàn)157個病灶在動態(tài)MR可見包膜病灶95個，其中完整環(huán)狀強化65個，不完整環(huán)狀強化30個，無明顯強化62個；在螺旋CT可見包膜病灶87個，其中完整環(huán)狀強化62個，不完整環(huán)狀強化25個，無明顯強化70個，見表5。

表5 動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描對腫瘤包膜邊緣強化表現(xiàn)(個)

2.5 動態(tài)MR與螺旋CT對肝硬化出現(xiàn)肝癌診斷敏感性比較動態(tài)MR診斷肝硬化出現(xiàn)肝癌陽性準確率89.8%(141/157)，螺旋CT診斷肝硬化出現(xiàn)肝癌陽性準確率87.9%(138/157)，2種檢查方式準確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 動態(tài)MR與螺旋CT對肝硬化出現(xiàn)肝癌診斷敏感性比較

3 討 論

肝硬化出現(xiàn)肝癌的過程屬于多階段動態(tài)過程，肝癌的發(fā)生發(fā)展與肝硬化有關(guān)，且肝硬化伴隨肝癌非手術(shù)治療預(yù)后不良，既往研究報道，早期手術(shù)治療及肝移植可提高患者生存率，尤其肝硬化合并單個癌結(jié)節(jié)＜5cm、＜3個癌結(jié)節(jié)同時＜3cm肝移植患者4年生存率高達85.0%[8-10]。因此，早期檢查采用直觀、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方式，對肝移植期觀察及評估預(yù)后具有重要作用。近年來，隨著CT與MRI多期增強掃描的推廣，提高了肝癌特別是小肝癌檢出率及診斷準確率[11]。

動態(tài)MR與螺旋CT多期增強掃描均能顯示肝癌強化特征，肝癌典型增強掃描表現(xiàn)為動脈期明顯強化，多為高密度、高信號，周圍正常肝實質(zhì)均出現(xiàn)輕度強化或未強化；門脈期病灶信號較周圍肝組織低，延時后病灶無顯示，肝實質(zhì)強化為高峰，肝癌強化特征呈現(xiàn)“快進快出”型[12-14]。本研究結(jié)果顯示，動態(tài)MR與螺旋CT掃描，動脈期多為高密度，門脈期和延時期多為等密度或低密度。動態(tài)MR多期動態(tài)掃描中典型病灶數(shù)129個，9個病灶動脈期未檢出，門脈期病灶信號較周圍肝組織低，延時后病灶無顯示；12個病灶動脈期呈高信號，呈現(xiàn)“快進慢出”型，剩余7個病灶在多期表現(xiàn)均低于周圍正常組數(shù)信號。螺旋CT多期動態(tài)掃描中典型病灶數(shù)134個，12個病灶動脈期未檢出，門脈期病灶密度較周圍肝組織低，延時后病灶無顯示；4個病灶動脈期呈高密度，呈現(xiàn)“快進慢出”型，剩余7個病灶在多期表現(xiàn)均低于周圍正常組數(shù)信號，提示與血供、門靜脈參與供血相關(guān)。肝癌根據(jù)病灶大小分為小肝細胞癌(≤3cm)與肝細胞癌(＞3cm)，其中小肝細胞癌血供較豐富，動脈期病灶中高達80%明顯強化，門脈期及延時期呈低密度或低信號，體現(xiàn)造影劑“快進快出”型。因此可以說明小肝癌病灶在動脈期掃描檢出具有重要意義，但仍有少數(shù)肝癌動脈期無增強表象，表示少數(shù)肝癌血供較少或門靜脈參與了供血，所以在動脈期呈等密度或低密度及等信號或低信號，出現(xiàn)病灶漏檢[15-16]。本研究對病灶＜3cm (小肝癌)54個，動態(tài)MR檢出率90.7%，螺旋CT檢出率70.4%。動態(tài)MR多期增強掃描肝動脈期檢出率94.3%；螺旋CT多期增強掃描肝動脈期檢出率87.9%，門靜脈檢出率82.2%；延時期檢出率80.9%，均為低密度，提示動態(tài)MRLAVA序列對肝癌檢出率高于螺旋CT，同時具有較高敏感性。

有研究表明，原發(fā)性肝癌具有不同程度假包膜，具有雙層結(jié)構(gòu)，外層有豐富受壓小血管或新生膽管，內(nèi)層為纖維組織[17-18]。動態(tài)增強早期，包膜強化不明顯，而增強晚期及延遲期由于包膜微血管密度大、細胞間隙大，肝實質(zhì)受到擠壓，造成對比劑擴散、停滯時間較長，故呈現(xiàn)不均勻環(huán)形高密帶[19-20]。據(jù)此說明在不典型強化病例中發(fā)現(xiàn)包膜有利于肝癌診斷。本研究中發(fā)現(xiàn)157個病灶在動態(tài)MR可見包膜病灶95個，其中完整環(huán)狀強化65個，不完整環(huán)狀強化30個，無明顯強化62個；在螺旋CT可見包膜病灶87個，其中完整環(huán)狀強化62個，不完整環(huán)狀強化25個，無明顯強化70個，提示動態(tài)MR包膜顯示優(yōu)于螺旋CT。同時動態(tài)MR診斷肝硬化出現(xiàn)肝癌陽性準確率89.8%，螺旋CT診斷肝硬化出現(xiàn)肝癌陽性準確率87.9%，說明動態(tài)MR的高軟組織分辨率及確定組織學(xué)特性，加上多期增強掃描可有效顯示病變血供特征，容易鑒別不典型小囊腫、局灶性結(jié)節(jié)增生等。

綜上所述，動態(tài)MR和螺旋CT多期增強掃描能夠顯示肝硬化出現(xiàn)肝癌強化特征，通過LAVA序列上相關(guān)信號特征，動態(tài)MR的肝癌檢出率、準確度及顯示肝癌包膜和血管均優(yōu)于螺旋CT，同時對肝癌血供特點及包膜顯示效果較好。