謝麗娟 關(guān) 鑒 王 剛

1.武警四川省總隊(duì)醫(yī)院超聲影像科(四川 樂山 614000)

2.武警四川省總隊(duì)醫(yī)院放射科(四川 樂山 614000)

3.樂山市人民醫(yī)院耳鼻喉頜面外科(四川 樂山 614000)

肝硬化是一種肝纖維結(jié)締組織增生形成的肝臟病理改變，影響因素包括病毒、寄生蟲、酒精中毒、有機(jī)磷中毒[1]。肝硬化結(jié)節(jié)是嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損傷的修復(fù)反應(yīng)，主要有異型增生結(jié)節(jié)、多小葉性再生性結(jié)節(jié)兩大類型。并非所有的肝硬化都會(huì)形成結(jié)節(jié)，也并非所有肝硬化結(jié)節(jié)都會(huì)惡變；但肝硬化結(jié)節(jié)一旦惡變，難以控制，易進(jìn)展為肝癌，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。因此，選擇合理篩查方法對(duì)及早篩查肝硬化結(jié)節(jié)惡變過程尤為重要。超聲、CT、MRI是當(dāng)前臨床常用影像學(xué)方法，已廣泛用于診斷與鑒別各類腫瘤。本研究隨機(jī)選取我院2018年2月至2019年2月收治肝硬化結(jié)節(jié)惡變患者為研究對(duì)象，先后使用超聲、CT、MRI診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取我院2018年2月至2019年2月收治肝硬化結(jié)節(jié)惡變患者93例為研究對(duì)象，女性42例，男性51例，年齡41～75歲，平均年齡(63.59±3.25)歲，病程5～22年，平均病程(10.26±1.41)年。癥狀：腹脹65例、食欲減退31例、尿黃81例、疲乏20例。慢性肝病體征47例。反復(fù)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高63例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)中的乙肝后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝內(nèi)增生結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診；知情同意；對(duì)比劑不過敏；醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌患者；病原體未定型肝炎患者；妊娠期、哺乳期患者；精神病患者；合并惡性腫瘤患者；心臟支架患者。

1.2 方法所有患者先接受超聲檢查：使用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行全肝掃描，頻率3.5～5MHz，掃描時(shí)屏氣，觀察病灶大小、形態(tài)，統(tǒng)計(jì)病灶數(shù)量。CT 檢查：使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT診斷儀，從膈頂開始掃描至肝臟下緣，層厚5mm，層距5mm，電壓120kV。動(dòng)脈期延遲時(shí)間25s，門靜脈期延遲時(shí)間60s。MRI檢查：選擇德國(guó)西門子3.0T磁共振成像系統(tǒng)掃描，選擇T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制、冠狀位T2WI圖像及擴(kuò)散加權(quán)成像。注射對(duì)比劑(普美顯)后行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期增強(qiáng)掃描。病理檢查：術(shù)后切除組織送病理實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較三種影像學(xué)診斷準(zhǔn)確性、陽性情況，分析其影像學(xué)特征。準(zhǔn)確性：影像檢出結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴超聲陽性標(biāo)準(zhǔn)。參考美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)超聲診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變陽性標(biāo)準(zhǔn)。⑵CT陽性標(biāo)準(zhǔn)。參照歐洲肝病研究學(xué)會(huì)診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變陽性標(biāo)準(zhǔn)。⑶MRI陽性標(biāo)準(zhǔn)。參考日本肝病協(xié)會(huì)診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()形式表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種影像學(xué)肝硬化結(jié)節(jié)惡變?cè)\斷結(jié)果比較病理診斷結(jié)果：93例患者共有165枚，其中132枚惡變肝硬化結(jié)節(jié)，平均直徑(2.26±0.21)cm。超聲診斷結(jié)果：發(fā)現(xiàn)101枚肝硬化結(jié)節(jié)，惡變結(jié)節(jié)84枚，陽性率53.47%，平均直徑(1.21±0.08)cm。CT診斷結(jié)果：發(fā)現(xiàn)123枚肝硬化結(jié)節(jié)，惡變結(jié)節(jié)93枚，75.61%，平均直徑(1.52±0.07)cm。MRI診斷結(jié)果：發(fā)現(xiàn)160枚肝硬化結(jié)節(jié)，惡變結(jié)節(jié)114枚，71.25%，平均直徑(2.21±0.20)cm。三種影像學(xué)診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變陽性率差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，由高到低分別是MRI、CT、超聲，見圖1。

2.2 三種影像學(xué)診斷結(jié)果準(zhǔn)確性比較三種影像學(xué)惡變肝硬化結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，準(zhǔn)確率由高到低依次是MRI、CT、超聲。三種影像學(xué)惡變肝硬化結(jié)節(jié)漏診率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)，由高到低依次是超聲、CT、MRI。具體見表1。

2.3 三種影像學(xué)肝硬化結(jié)節(jié)惡變影像特征分析超聲結(jié)果：84枚肝硬化惡變結(jié)節(jié)中有51枚(60.71%)為低回聲，17枚(20.24%)高回聲，16枚(19.05%)等回聲。62枚(73.81%)肝硬化惡變結(jié)節(jié)圖像為圓形多邊形，邊界清晰。5枚(6.00%)惡變結(jié)節(jié)周邊伴有聲暈或側(cè)方聲影，見彩色血流，其中2枚(33.33%)惡變結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)出現(xiàn)“中心高，四周低”的回聲特征。

CT結(jié)果：93枚肝硬化惡變結(jié)節(jié)中有74枚(79.57%)占位為高密度，等密度8枚(8.60%)，周圍稍高密度9枚(9.68%)，中心低密度2枚(2.15%)。增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期肝內(nèi)結(jié)節(jié)無明顯增強(qiáng)，境界清楚。門脈期肝內(nèi)結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化，境界模糊。

MRI結(jié)果：114枚硬化惡變結(jié)節(jié)中有21枚(14.58%)T1WI高信號(hào)，等信號(hào)36枚(31.58%)，57枚(50.00%)低信號(hào)。T2WI高信號(hào)101枚(88.60%)，等信號(hào)4枚(3.51%)，低信號(hào)9枚(7.90%)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描“快進(jìn)快出”93枚(81.58%)，“快進(jìn)慢出”11枚(9.65%)，持續(xù)強(qiáng)化病灶10枚(8.78%)。

3 討 論

肝硬化容易引起食道胃底靜脈出血、肝功能失代償，最終演變成肝癌，如治療不及時(shí)易死亡[3-10]。肝硬化結(jié)節(jié)是一種肝實(shí)質(zhì)修復(fù)反應(yīng)，主要類型有再生性結(jié)節(jié)、異型或腫瘤性結(jié)節(jié)。再生性結(jié)節(jié)分為單小葉性再生性結(jié)節(jié)、多小葉性再生性結(jié)節(jié)、硬化性結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)增生[11]。異型或腫瘤性結(jié)節(jié)分為肝細(xì)胞腺瘤、異型結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌。肝硬化結(jié)節(jié)惡變是一種漸進(jìn)的演變過程，可發(fā)生在肝硬化任何一個(gè)環(huán)節(jié)，難以控制[12]。及早篩查肝硬化惡變結(jié)節(jié)、確定惡變程度，能指導(dǎo)臨床，提高預(yù)后。超聲對(duì)組織增生性結(jié)節(jié)的形狀、大小及血流情況判斷較準(zhǔn)確，對(duì)診斷有利[13]。但Renzulli等[14]研究發(fā)現(xiàn)超聲圖像容易受機(jī)體骨骼、肌肉影響，偽陰影多，同時(shí)超聲圖像不典型，不能有效鑒別病灶良惡性。CT圖像較清晰，在反映腫瘤形態(tài)、大小、占位關(guān)系、良惡性方面均優(yōu)于超聲。MRI圖像無骨性陰影能隨意切層顯示病灶大小、形狀、密度、侵襲、轉(zhuǎn)移及周圍組織血管情況，幾乎適用于全身各系統(tǒng)的不同疾病。一項(xiàng)關(guān)于肝硬化結(jié)節(jié)惡變?cè)\斷及隨訪研究結(jié)果表明[15]，MRI診斷中晚期肝硬化惡變結(jié)節(jié)價(jià)值較大、準(zhǔn)確性較高。

表1 三種影像學(xué)診斷結(jié)果及準(zhǔn)確性比較(%)

圖1 三種影像學(xué)診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變陽性情況比較

圖2 肝硬化惡變結(jié)節(jié)病理切片圖。圖3 超聲肝硬化惡變結(jié)節(jié)圖。圖4 CT肝硬化惡變結(jié)節(jié)圖。圖5 MRI肝硬化惡變結(jié)節(jié)圖。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變陽性率最高。三種影像學(xué)診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，MRI診斷準(zhǔn)確性最高，漏診少。超聲與CT診斷準(zhǔn)確性情況相似，但CT容易漏診。以上結(jié)果表明，MRI在診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變時(shí)價(jià)值優(yōu)于超聲及CT。

綜上所述，超聲、CT、MRI均能檢出肝硬化惡變結(jié)節(jié)反映肝硬化結(jié)節(jié)惡變情況，但MRI在診斷準(zhǔn)確性、漏診方面價(jià)值較超聲、CT大，建議作為診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變的常用方法。